李條珍,李進進

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電針在剖宮產手術后鎮(zhèn)痛的臨床研究

李條珍,李進進

(南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院,南陽 473000)

目的 觀察電針足三里和地機在剖宮產手術后鎮(zhèn)痛的臨床效果以及臨床治療的安全性。方法 選取擇期行子宮下段剖宮產術病人60例。隨機均分為兩組,對照組術后給予舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛(PCIA),治療組術后給予電針刺激30 min。檢測針刺前(T1)、手術后2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)血液標本中b-內啡肽(b-EP)、5-羥色胺(5-HT)和前列腺素E2(PGE2)的含量。采用視覺模擬評分法(VAS)評估T2、T3、T4和T5時間點患者的疼痛程度,并記錄各時間點療效等級評定、安全等級評定和不良反應。結果 治療組患者在T2、T3、T4時間點VAS評分低于對照組(＜0.05)。治療組患者血漿中b-EP在T3、T4、T5時間點含量相對于對照組顯著升高(＜0.05)。治療組患者血漿5-HT和PGE2水平在T2、T3和T4時間點含量與對照組相比顯著降低(＜0.05)。組內比較,血漿中5-HT和PGE2在對照組T2、T3和T4與T1相比含量顯著升高(＜0.05),b-EP在治療組T3、T4和T5比T1時間點含量升高(＜0.05);PGE2和5-HT在治療組各時間點之間差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。兩組療效等級評定,治療組術后2 h優(yōu)良率為86.7%,優(yōu)于對照組的60.0%(＜0.05)。治療組安全性等級高于對照組(＜0.05)。結論 電針能為剖宮產手術提供安全有效的術后鎮(zhèn)痛,其機制可能是電針刺激足三里和地機能增加內源性b-EP產生和抑制炎癥性介質5-HT和PGE2的釋放。

電針;穴,足三里;穴,地機;針刺鎮(zhèn)痛;疼痛,手術后

子宮下段剖宮產術后痛不僅有刀口痛還有子宮收縮痛,再加上術后按壓,因此術后疼痛劇烈。針刺治療疼痛是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要特色之一,針刺鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢在于價格低廉并且起效迅速、持續(xù)時間長、無藥物不良反應等。針刺鎮(zhèn)痛在手術疼痛治療中日益受到重視,但針刺在剖宮產手術后鎮(zhèn)痛的研究鮮有報道,其效果怎樣有待觀察。本課題擬通過電針刺激足三里和地機來觀察電針在剖宮產手術后鎮(zhèn)痛的臨床效果以及臨床治療的安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院2015年10月至2016年6月?lián)衿谧訉m下段剖宮術60例。本方案通過院倫理委員會批準,并與患者或委托人簽署知情同意書。隨機均分為治療組和對照組,每組30例。兩組產婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別例數年齡(歲)體重(kg)手術時間(min) 治療組3030±572±747±14 對照組3032±468±854±12

1.2 排除標準

①術后視覺模擬評分法(VAS)大于5分;②有精神疾病,妊娠合并內科疾病,妊高癥患者,妊娠期糖尿病患者,椎管內禁忌證患者;③凝血功能障礙者;④有慢性疼痛、吸毒史者;⑤經絡部位皮膚感染。

2 治療方法

患者入手術室后行常規(guī)監(jiān)測脈搏、氧飽和度、血壓、心電圖,行右側頸內中心靜脈穿刺置管行中心靜脈壓監(jiān)測。兩組產婦都使用腰硬聯(lián)合(CSEA)麻醉,術前常規(guī)擴容。

2.1 對照組

舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,規(guī)格為1 mL, 50mg,國藥準字H20054171)2mg/kg加生理鹽水稀釋為100 mL注入鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司生產)。鎮(zhèn)痛泵參數設置為負荷劑量0.1 mL/kg,持續(xù)維持量2 mL/h,自控劑量0.5 mL,鎖定時間15 min。于手術結束前30 min靜注負荷劑量0.1 mL/kg后接鎮(zhèn)痛泵,治療2 d。惡心嘔吐者靜脈注射昂丹司瓊6 mg。若出現嚴重不良反應、呼吸頻率＜10次/min、不能喚醒者停用PCIA,必要時給予納洛酮,并將該病例排除。

2.2 治療組

于術后30 min進行電針。取雙側足三里和地機穴。術者站針刺側,右手持0.40 mm×50 mm一次性針灸針,與皮膚垂直進針約37 mm,得氣后固定毫針,然后接G6805-2型治療儀(上海華誼醫(yī)用儀器有限公司生產),采用連續(xù)波,每3 min頻率由低到高緩慢調整(100～l000 Hz),強度以患者能耐受為宜(輸出電壓正脈沖＞12.5 V,負脈沖＞20 V, 250W負載),刺激30 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 檢測b-EP、PGE2和5-HT含量

針刺前(T1)及手術后2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)各時間點從中心靜脈管抽取靜脈血4 mL平均分裝在兩個預冷離心試管中,同時在兩個管子中注入含10%乙二胺四乙酸二鈉40mL﹑抑肽酶40mL,低溫離心(3000 rpm,10 min),分離血漿,置﹣20℃的冰箱中保存待測,采用放射免疫法進行測定。

3.1.2 術后疼痛評估

采用視覺模擬評分法(VAS)評估T2、T3、T4、T5時間點患者疼痛程度,并記錄各時間點療效等級評定、安全等級評定、不良反應。

安全等級標準,1級為安全有效,未增加任何痛苦;2級為比較安全,操作實施過程中雖有不適,但生命體征平穩(wěn),無需做任何處理可繼續(xù)治療;3級為存在安全性問題,操作實施過程中出現全身不適,生命體征基本平穩(wěn),做處理后可繼續(xù)接受治療;4級為因意外及嚴重不良反應中止試驗。

療效評定標準參照術后鎮(zhèn)痛效果判定標準,分為優(yōu)、良、差。

優(yōu):完全緩解,患者無痛,治療后VAS評分為0分者。

良:中度緩解,疼痛較前減輕,不必用鎮(zhèn)痛藥,治療后VAS評分在0～4分者。

差:無效,與治療前相比較,疼痛沒有變化或VAS評分在4分以上者。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件包對數據進行統(tǒng)計處理,計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用檢驗,組間比較采用多樣本重復測量方差分析;計數資料采用卡方檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組患者VAS評分比較

治療組患者在T2、T3、T4時間點VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表2。

3.3.2 兩組療效等級比較

治療組術后2 h優(yōu)良率為86.7%,優(yōu)于對照組的60.0%,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組患者VAS評分比較 (±s,分)

組別例數T2T3T4T5 治療組303.41±1.052.69±0.872.33±0.942.18±0.74 對照組304.57±1.243.84±0.983.32±0.812.59±0.82 t值-2.7524.7422.4990.848 P值-0.0100.0000.0190.404

表3 兩組兩組療效等級比較 (例)

3.3.3 兩組安全性等級比較

治療組安全性等級高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組安全性等級比較 (例)

3.3.4 兩組血漿b-EP、5-HT和PGE2含量比較

治療組患者血漿中b-EP在T3、T4、T5時間點含量相對于對照組顯著升高(＜0.05)。治療組患者血漿中5-HT和PGE2含量在T2、T3和T4時間點含量與對照組比顯著降低(＜0.05)。組內比較,血漿中5-HT和PGE2在對照組T2、T3和T4與T1相比含量顯著升高(＜0.05),b-EP在治療組T3、T4和T5比T1時間點含量升高(＜0.05);PGE2和5-HT在治療組之間差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。詳見表5～7。

表5 兩組各時間點血清b-EP含量比較 (±s,pg/mL)

表5 兩組各時間點血清b-EP含量比較 (±s,pg/mL)

組別例數T1T2T3T4T5 治療組30144.9±20.2182.8±21.7200.7±23.61)181.6±21.21)176.6±20.61) 對照組30150.6±18.8170.2±19.0157.9±20.6146.1±17.2140.9±16.8 t值-0.8301.0114.7892.4462.197 P值-0.4140.3310.0000.0210.039

注:與同組T1比較1)＜0.05

表6 兩組各時間點血清5-HT含量比較 (±s,ng/mL)

表6 兩組各時間點血清5-HT含量比較 (±s,ng/mL)

組別例數T1T2T3T4T5 治療組30126.6±20.0150.2±19.01)151.6±18.61)157.0±17.11)133.7±16.9 對照組30129.6±18.5178.5±20.31)193.6±20.31)181.2±21.21)143.2±18.1 t值-0.7132.2083.5882.6030.933 P值-0.4820.0380.0010.0150.366

注:與同組T1比較1)＜0.05

表7 兩組各時間點血清PGE2含量比較 (±s,pg/mL)

表7 兩組各時間點血清PGE2含量比較 (±s,pg/mL)

組別例數T1T2T3T4T5 治療組3032.1±5.643.0±6.140.6±5.837.9±7.130.6±4.7 對照組3031.4±5.567.4±6.51)54.9±7.01)53.3±7.91)32.0±5.1 t值-0.7043.0172.7732.6700.766 P值-0.4150.0050.0100.0130.452

注:與同組T1比較1)＜0.05

4 討論

剖宮產手術后不僅有刀口痛還有子宮收縮痛,術后疼痛會引起患者焦慮、失眠甚至抑郁等問題,并造成機體一系列的病理生理改變;同時容易引起手術后肺炎等并發(fā)癥,嚴重影響患者遠期預后。

有效的鎮(zhèn)痛不僅能使患者盡早下床活動,降低術后并發(fā)癥,還能加速患者術后早期康復,降低患者的住院時間及花費。大量研究證實了硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)是一種很有效的鎮(zhèn)痛方法,但由于并發(fā)癥多限制了它的廣泛應用。目前臨床上應用最廣泛的是舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛[1],它起效快,鎮(zhèn)痛作用強大,作用時間長,而且對循環(huán)影響小,無組胺釋放;技術要求簡單;患者根據需要可自己控制。雖存在頭暈、惡心、肌肉僵直等不良反應,但可應用納洛酮拮抗[2]。

中醫(yī)學認為,針灸可以通過調和氣血、疏通經絡、調整陰陽來達到治療疾病和解除疼痛的作用[3-4]。借助于對疼痛神經生物學機制的認識,我國韓濟生院士把針灸鎮(zhèn)痛與體內神經生物學改變聯(lián)系起來,說明了針刺鎮(zhèn)痛是通過引起體內神經肽的改變來發(fā)揮作用的[5-6],從而把針灸鎮(zhèn)痛與手術創(chuàng)傷后疼痛的治療聯(lián)系起來,他在該領域做出了卓越的貢獻。

有研究提示針灸鎮(zhèn)痛的機制是一個復雜的多環(huán)節(jié)參與的激動和抑制相互作用的結果[7]。經絡的感受器以及神經末梢受電針刺激,把興奮傳入中樞,大腦中樞痛負反饋調節(jié)被激活,從而發(fā)揮較長的抑制疼痛作用。實驗證實電針鎮(zhèn)痛在人類和動物上都有效[8-9]。電針刺激人體能減少損傷性刺激傳導至中樞神經系統(tǒng),干擾中樞敏感化[10]。此外,電針刺激穴位能使內源性阿片類物質(b-EP)釋放增加的同時還能抑制致痛性物質(5-HT和PGE2)的生成,干擾外周敏感化,產生鎮(zhèn)痛效果[10]。張俊海等[11]研究發(fā)現電針刺激能使大腦扣帶回前部發(fā)生變化,而這個區(qū)域不僅參與了疼痛的主觀感受,還參與了對疼痛的認知反應等。

b-EP是神經肽類物質,參與疼痛的管理,具有嗎啡樣作用[12],它能與中樞和外周阿片受體緊密結合,產生中樞性和外周性鎮(zhèn)痛。本研究發(fā)現治療組患者血漿中b-EP在T3、T4、T5時間點含量相對于對照組顯著升高,且b-EP在治療組T3、T4和T5比T1時間點含量升高;治療組患者術中鎮(zhèn)痛藥物劑量少于對照組,表面電針刺激機體能增加內源性b-EP產生,從而產生鎮(zhèn)痛。

5-HT和PGE2是組織損傷分泌的,它們直接作用于神經感受器,使神經元的痛閾值降低[13-14]。5-HT致痛性很強,它是G蛋白偶聯(lián)的配體門控和電壓門控通道的受體,并在DRG有大量表達,而DRG是傷害性刺激傳入上升脊髓神經纖維的初級傳入神經[15]。損傷的外周組織能引起內皮細胞、血小板和肥大細胞分泌5-HT,產生疼痛反應[16]。5-HT能增強感覺的敏感性,還能增強PGE2、組胺等炎性介質的作用[17-18]。組織損傷釋放組胺、PGE2和緩激肽等炎性介質,能降低外周傷害感受器的敏感性和神經元的痛閾值,從而產生痛覺[19]。本研究治療組患者血漿中5-HT和PGE2含量在T2、T3和T4時間點相應于對照組顯著降低。組內比較,血漿中5-HT和PGE2在對照組T2、T3和T4與T1相比含量顯著升高。表明手術刺激機體能增加5-HT和PGE2的分泌,而電針刺激能減少5-HT和PGE2的分泌,增加鎮(zhèn)痛效果。

足三里主治胃痛、嘔吐、腹脹等,是足陽明胃經的主要穴位之一;地機主治腹痛,尤其對于婦科痛經治療效果較好[20]。因此我們選擇這兩個穴位來研究電針在剖宮產手術后鎮(zhèn)痛的臨床效果以及臨床治療的安全性。

電針刺激足三里和地機能為子宮下段剖宮產手術提供安全有效的術后鎮(zhèn)痛,其機制可能與電針能引起內源性b-EP的產生和減少5-HT和PGE2的釋放有關。

[1] Thomson IR, Harding G, Hudson RJ. A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]., 2000,14(6):652-656.

[2] 李寶海,裴浩之.舒芬太尼靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛在下肢手術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].遼寧醫(yī)學雜志,2009,23 (3):127-128.

[3] 柯青,王廷華,趙有成.針刺鎮(zhèn)痛及其機理[J].四川解剖學雜志,2002,10(4):225-230.

[4] 范剛啟,錢俐俐,趙楊,等.針刺鎮(zhèn)痛機制的多樣性及問題分析[J].中國針灸,2013,33(1):92-96.

[5] Fei H, Sun SL, Han JS. New evidence supporting differential release of enkephalin and dynorphin by low and high frequency electroacupuncture stimulation[J]., 1988,33:703-705.

[6] 韓濟生.能否通過外周電刺激引起中樞神經肽的釋放[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2002,34(5):408-413.

[7] 王俊英,孟凡穎,陳淑萍,等.電針鎮(zhèn)痛的累積效應與腦內孤啡肽前體和前阿黑皮素基因表達的關系[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(3):445-449.

[8] Park JH, Han JB. Spinal GABA recep- tors mediate the suppressive effect of electroacupuncture on cold allodynia in rats[J]., 2010,1322:24-29.

[9] Aloe L, Manni L. Low-frequency electro-acupuncture reduces the nociceptive response and the pain mediator enhancement induced by nerve growth factor[J]., 2009,449(3):173-177.

[10] 王振元,梁立雙,宋文閣,等.HANS超前鎮(zhèn)痛作用的臨床觀察及對血清IL-6的影響[J].山東醫(yī)科大學學報, 2000,38(3):300-301,308.

[11] 張俊海,馮曉源,李霏,等.穴位和非穴位電針鎮(zhèn)痛的腦功能磁共振對照研究[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志, 2005,11(1):10-16.

[12] Sprouse-Blum AS, Smith G, Suqai D,. Upstanding endorphins and their importance in pain management[J]., 2010,69(3):70-71.

[13] Sommer C. Serotonin in pain and analgesia: actions in the periphery[J]., 2004,30(2):117-125.

[14] Wang SM, Kain ZN. Acupuncture analgesia:I.The scientific basis[J].,2008,106(2):602 -610.

[15] Hannon J, Hoyer D. Molecular biology of 5-HT recep- tors[J]., 2008,195(1):198-213.

[16] 胡波,韓森寧,郭長青,等.針刀療法對肩周炎兔血清和肌肉組織中5-羥色胺和前列腺素E2含量的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(6):38-40.

[17] Alhaider AA, Lei SZ, Wilcox GL. Spinal 5-HT3 receptor -mediated antinociception: possible release of GABA[J]., 1991,11(7):1881-1888.

[18] Pertovaara A, Keski-Vakkuri U, Kalmari J,. Response properties of neurons in the rostroven- tromedial medulla of neuropathic rats: attempted modula- tion of responses by [1DMe] NPYF, a neuropeptide FF analogue[J]., 2001,105(2):457-468.

[19] Kawabata A. Prostaglandin E2 and pain-on update[J]., 2011,34(8):1170-1173.

[20] 王民集,朱江,楊永清.中國針灸全書[M].鄭州:河南科學技術出版社,2012:198.

Clinical Study on Electroacupuncture in Easing Pain After Caesarean Section

-,-.

,473000,

Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture at Zusanli (ST36) and Diji (SP8) in easing pain after Caesarean section (C-section) and the safety of the treatment. Method Sixty patients going to receive lower-uterine-segment C-section were enrolled and randomized into two groups. The control group was intervened by patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) with Sufentanil after the surgery, while the treatment group was intervened by 30-minute electroacupuncture (EA) after the surgery. The contents of bloodb-endorphin (b-EP), 5-hydroxytryptamine (5-HT) and prostaglandin E2(PGE2) were evaluated at several time points: prior to EA (T1), 2 h after the surgery (T2), 12 h after the surgery (T3), 24 h after the surgery (T4) and 48 h after the surgery (T5). Visual Analogue Scale (VAS) was adopted to measure pain intensity at T2, T3, T4 and T5. The therapeutic efficacy, safety level and adverse reactions were recorded at each time point. Result The VAS score was significantly lower in the treatment group than in the control group at T2, T3 and T4 (＜0.05). The content of plasmab-EP in the treatment group was significantly increased compared to that in the control group at T3, T4, and T5 (＜0.05). The contents of plasma 5-HT and PGE2in the treatment group were significantly decreased compared to those in the control group (＜0.05). In the control group, the contents of 5-HT and PGE2at T2, T3, and T4 were significantly higher than those at T1 (＜0.05); in the treatment group, the content ofb-EP at T3, T4 and T5 was significantly higher than that at T1 (＜0.05). There were no significant intra-group differences in comparing the contents of PGE2and 5-HT at each time point in the treatment group (＞0.05). Regarding the efficacy evaluation, the excellent rate was 86.7% in the treatment group 2 h after the surgery, significantly higher than 60.0% in the control group (＜0.05). The security level in the treatment group was markedly higher than that in the control group (＜0.05). Conclusion EA can provide a safe and effective post-operation analgesia for C-section, and the possible mechanism is that EA at Zusanli and Diji increases the secretion ofb-EP and inhibits the release of inflammatory mediators 5-HT and PGE2.

Electroacupuncture; Point, Zusanli (ST36); Point, Diji (SP8); Acupuncture analgesia; Pain, postoperative

1005-0957(2017)08-0951-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.08.0951

2016-12-25

李條珍(1977—),女,主治醫(yī)生,研究方向為婦產科麻醉與術后鎮(zhèn)痛,Email:1183893266@qq.com

李進進(1985—),女,主管護士,Email:271134603@qq.com