張婧秋，楊淑霞，涂 平，劉 凌，李 航

74例瘢痕疙瘩療效分析及超聲在瘢痕疙瘩治療中的監(jiān)測作用

張婧秋，楊淑霞，涂 平，劉 凌，李 航

張婧秋

目的 分析瘢痕疙瘩的療效與其臨床特點及治療方法的相關性，初步探索高頻超聲在瘢痕疙瘩治療過程中的監(jiān)測作用。方法 對2013年1月—2015年12月在北京大學第一醫(yī)院皮膚性病科接受以手術為主綜合治療的瘢痕疙瘩74例患者，分別就其臨床特點、治療方法與療效進行回顧性統(tǒng)計分析，以及使用高頻超聲監(jiān)測瘢痕的治療過程。結(jié)果 耳部與胸背部瘢痕疙瘩，單發(fā)與多發(fā)瘢痕疙瘩，不同大小瘢痕疙瘩，無自覺癥狀與有疼痛和瘙癢癥狀瘢痕疙瘩，既往曾接受手術治療與曾接受皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射者的瘢痕疙瘩患者在治愈率方面有顯著性差異（P＜0.05）。一次性切除與分次切除治療總有效率及治愈率有顯著性差異（P＜0.05），術后聯(lián)合放射治療與聯(lián)合皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治愈率有顯著性差異（P＜0.05）。高頻超聲可用于監(jiān)測藥物注射層次，還可以通過瘢痕超聲圖像特征及皮損與周圍正常皮膚厚度的比值監(jiān)測療效。結(jié)論 瘢痕疙瘩療效與其臨床特點及治療方法有關。高頻超聲可以作為瘢痕疙瘩治療及隨訪過程中的監(jiān)測工具。

瘢痕疙瘩；手術；放射治療；皮損內(nèi)注射；高頻超聲

[J Pract Dermatol, 2017, 10(3):136-141]

瘢痕疙瘩又稱“蟹足腫”，是皮膚在受到損傷后，由于局部成纖維細胞異常增生和膠原過度合成導致的皮膚纖維增殖性疾病[1]。表現(xiàn)為突出皮膚表面、超出原損傷部位的瘤狀增生，可在損傷發(fā)生數(shù)年后出現(xiàn)，常呈持續(xù)性生長，有遺傳傾向[2]，不僅影響患者外觀，而且可以因疼痛和瘙癢等癥狀或降低肢體功能而嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前其治療面臨很多挑戰(zhàn)：①尚無治愈率令人滿意的治療方法；②患者治療前無法準確預判療效；③臨床療效評判指標較為主觀，有創(chuàng)檢查方法又存在刺激瘢痕生長的風險。本研究結(jié)合74例接受手術切除及術后輔助治療的瘢痕疙瘩患者，綜合分析了其臨床特點及治療方法對療效的影響，以期在治療前根據(jù)其臨床特征及病史對療效進行預判，并選擇合適的治療方法。

超聲作為一種無創(chuàng)、安全性高的影像學檢查技術，被廣泛應用于臨床。用于體內(nèi)臟器檢查的超聲通常為3～10 MHz，稱為普通超聲。應用于皮膚科領域的超聲通常為20～50 MHz，屬于高頻超聲，其軸向和側(cè)向分辨率均達到50 μm，深度可達到8～10 mm[4]，理論上符合一般瘢痕的顯像要求。故本研究將高頻超聲應用于高壓無針注射糖皮質(zhì)激素治療瘢痕的給藥過程及瘢痕治療過程中的療效監(jiān)測，探索高頻超聲在瘢痕治療過程中的監(jiān)測意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月—2015年12月接受手術切除及后續(xù)輔助治療的瘢痕疙瘩患者74例，2016年12月—2017年2月接受非手術治療的瘢痕疙瘩病例20例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術切除及術后輔助治療 74例瘢痕疙瘩患者接受了手術切除及術后輔助治療。通常皮損單發(fā)且面積較?。ㄩL徑＜3 cm且短徑＜2 cm）者，采取一次性切除；皮損多發(fā)或面積較大（長徑＞6 cm或短徑＞3 cm）者。采取分次切除，其他根據(jù)瘢痕形狀及皮膚張力情況選擇合適切除方法，每次手術間隔1個月。42例患者在一次性切除或末次切除后24 h內(nèi)接受放射治療，照射劑量為20 Gy，5 Gy/d，連續(xù)4 d，或4 Gy/d，連續(xù)5 d。22例患者在一次性切除或末次切除切口閉合前，沿切口內(nèi)緣于真皮層注射復方倍他米松注射液1 ml，然后縫合，術后每3～4周重復注射，共4次。另有10例患者術后接受硅酮凝膠、激光等其他治療或治療資料不完整。以上入選患者完成整個療程后隨訪時間至少1年，并進行療效評價和分析。

1.2.1 非手術治療 20例瘢痕疙瘩患者接受了非手術治療。5例瘢痕疙瘩患者采用高壓無針注射器在不同壓力下沿瘢痕表面注射復方倍他米松注射液1～2 ml，每3周注射1次，共4～5次。另有15例瘢痕疙瘩患者采用改良光動力治療，皮損表面使用電刀打孔，并逐滴滴入10%濃度氨基酮戊酸1 ml，紅光模式100 Mw/cm2照射20 min，每3周左右復治，每療程約3～5次。以上患者在治療過程中均使用高頻超聲進行監(jiān)測。

1.3 療效評判標準

治愈：疼痛、瘙癢癥狀全部緩解，瘢痕完全軟化、變平，不高于周圍正常皮膚，隨訪1年無復發(fā)；有效：疼痛、瘙癢癥狀顯著減輕，＞60%部分瘢痕軟化、變平，隨訪1年無復發(fā)；無效：瘢痕大小、質(zhì)地及自覺癥狀稍減輕或無變化，或已達到治愈、有效標準，但1年內(nèi)又復發(fā)。復發(fā)：瘢痕在手術切口處繼續(xù)生長，超出切口范圍，或厚度＞2 mm?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)，治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 高頻超聲監(jiān)測方法

接受高壓無針注射的患者，使用20 MHz超聲（MEDA-300SⅡ）監(jiān)測注射過程中藥液進入的區(qū)域和范圍。接受改良光動力治療的患者，在每次治療前，除臨床觀察瘢痕大小、質(zhì)地外，使用22 MHz超聲（DUB SkinScanner75）監(jiān)測每次治療前瘢痕的情況并采集圖片（瘢痕較大時采用圖1所示數(shù)字順序與方法采集圖片）。同一患者每次采集超聲圖片時盡量保證參數(shù)與部位相同，并采集周圍正常皮膚圖片作為對照。使用瘢痕增生指數(shù)[6]（hypertrophic index，HI）作為瘢痕增生情況的評判標準，定義是HI=SH/DH，SH（scar height）為瘢痕厚度，DH（dermis height）指瘢痕周邊正常皮膚表皮加真皮的厚度，SH值與DH值均來自超聲測量，多點測量者HI取均值。

圖1 高頻超聲監(jiān)測瘢痕療效采圖方法示意

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率表示，定量資料服從正態(tài)分布者使用均數(shù)±標準差表示。分類資料組間比較使用χ2檢驗，若樣本例數(shù)＜5，使用Fisher精確檢驗；定量資料服從正態(tài)分布者，采用t檢驗，不服從正態(tài)分布者，采用秩和檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

74例瘢痕疙瘩患者中，男21例，女53例，就診年齡為（37±14）歲。皮損單發(fā)者53例，多發(fā)者21例。皮損部位：胸背部40例、耳部11例、面頸部6例、腹部6例、外陰5例、上臂2例、臀部2例，全身泛發(fā)2例。誘因：痤瘡、毛囊炎25例，手術、有創(chuàng)治療17例，打耳洞11例，外傷2例，病毒感染2例，無明顯誘因17例。其中，83.8%（62/74）患者有疼痛和瘙癢癥狀，14.9%（11/74）有家族史，40.5%（30/74）有既往治療史（手術治療8例，皮損內(nèi)激素注射19例，外用藥物2例，激光1例）。

2.1 不同臨床特點療效比較

不同部位瘢痕疙瘩療效比較如表1所示。其中，耳部瘢痕疙瘩與胸背部比較，治愈率有顯著性差異（Fisher精確檢驗P=0.015）。

單發(fā)與多發(fā)瘢痕疙瘩治療總有效率分別為75.5%（40/53）和52.4%（11/21），治愈率分別為54.7%（29/53）和28.6%（6/21），其中治愈率有顯著性差異（χ2檢驗P=0.042）。

不同大小（長徑、短徑、面積估算值）瘢痕疙瘩治愈率有顯著性差異（Mann-Whitney秩和檢驗P=0.008，P=0.006，P=0.003）。

瘢痕疙瘩治療前有疼痛和瘙癢癥狀者與無自覺癥狀者治愈率分別為40.3%（25/62），83.3%（10/12），有顯著性差異（Fisher精確檢驗P=0.010）。

瘢痕疙瘩有治療史與無治療史患者治療總有效率分別為56.7%（17/30），77.3%（34/44），治愈率分別為36.7%（11/30），54.5%（24/44），無顯著性差異（χ2檢驗P＞0.05）。但既往曾手術切除的患者與曾皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射患者本次治療的治愈率有顯著性差異（Fisher精確檢驗P=0.025），不同既往治療史患者療效比較見表2。

2.3 不同治療方法療效比較

分析接受手術切除及術后放射治療或皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，治療與隨訪信息完整的瘢痕疙瘩患者64例。其中采用一次性切除者27例，采用分次切除者37例，總有效率及治愈率均有顯著性差異（Fisher精確檢驗P=0.003，χ2檢驗P=0.003）。術后聯(lián)合放射治療者42例，聯(lián)合皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射者22例，治愈率有顯著性差異（Fisher精確檢驗P=0.016）。不同治療方法具體療效見表3。

2.4 超聲監(jiān)測皮損內(nèi)注射復方倍他米松過程

高壓無針注射器向瘢痕內(nèi)注射復方倍他米松注射液，高頻超聲可以顯示注射前后瘢痕內(nèi)部的變化及在不同壓力下注射藥液進入皮損深度及范圍（圖2，圖3）。

2.5 超聲監(jiān)測瘢痕療效

表1 不同部位瘢痕疙瘩療效比較 （例）

表2 不同既往治療史患者療效比較 （例）

表3 不同治療方法組合療效比較 （例）

圖2 高壓注射器向瘢痕內(nèi)注射復方倍他米松注射液前后超聲圖像（20 MHz）

圖3 不同壓力下瘢痕內(nèi)注射復方被他米松注射液后超聲圖像（20 MHz）

光動力治療瘢痕疙瘩，初次治療前及治療后3周（即第2次治療前）臨床及超聲對比見圖4、5。

3 討論

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復過程中必然和必須的產(chǎn)物，在其形成過程中，如調(diào)控失衡，就會形成病理性瘢痕，目前臨床常見且治療最為棘手的是瘢痕疙瘩。由于發(fā)病機制不明，尚無療效可靠且安全的方法治療。對于面積大、數(shù)量多或嚴重影響美觀及功能的瘢痕疙瘩，多項研究表明手術聯(lián)合其他方法的綜合治療可顯著降低復發(fā)率[7-9]。

圖4 瘢痕疙瘩患者治療前后臨床表現(xiàn)及超聲圖像（22 MHz）對比（治療前HI=2.67，治療后HI=2.26）

圖5 瘢痕疙瘩患者治療前后臨床及超聲圖像（22 MHz）對比（治療前HI無法測量，治療后HI=1.28）

瘢痕可發(fā)生于任何年齡，以年輕人多見，發(fā)病年齡高峰為15～24歲[3]。本研究中瘢痕疙瘩平均就診年齡為37歲，其中40.5%的患者有既往治療史，非初診，因此就診時年齡大于其實際發(fā)病年齡。

既往文獻報道瘢痕疙瘩最好發(fā)的部位為軀干部（包括胸部和腹部）及面部，分別占39.57%和10.65%，皮膚感染和手術是最常見的誘因[10]。本研究中，瘢痕疙瘩好發(fā)部位及常見誘因與該研究結(jié)果一致。其中，面頸部、胸背部瘢痕疙瘩誘因主要為痤瘡、毛囊炎等，腹部及外陰瘢痕疙瘩主要由手術及其他有創(chuàng)操作引起，耳部瘢痕疙瘩全因打耳洞引起。

既往認為瘢痕疙瘩的療效與皮損部位相關[11]。本研究中，耳部瘢痕疙瘩治療有效率明顯高于其他部位，高達90.9%，與Shin等[7]的研究結(jié)果一致。胸背部瘢痕疙瘩治療有效率最低，考慮與其皮膚性質(zhì)、張力有關。

本研究中，單發(fā)瘢痕疙瘩療效優(yōu)于多發(fā)瘢痕疙瘩。Park等[12]發(fā)現(xiàn)多發(fā)瘢痕疙瘩與家族遺傳密切相關，且繼發(fā)瘢痕比原發(fā)瘢痕更易復發(fā)，或可解釋這一臨床現(xiàn)象。此外，多發(fā)瘢痕皮損數(shù)量多、累及面積大，手術后創(chuàng)傷與缺損面積也更大，縫合難度高，較難達到理想治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩治愈率與其大小存在相關性，且一次性切除總有效率與治愈率均明顯高于分次切除。分析原因，一方面與較大瘢痕切除后皮膚張力較大相關，另一方面反復切除可能給瘢痕帶來額外的刺激，因此，對于面積較小的瘢痕盡量一次性切除，面積較大的瘢痕，減少手術次數(shù)，或?qū)μ岣忒熜в袔椭?/p>

既往研究表明，瘢痕疙瘩術后聯(lián)合放療比聯(lián)合皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射在降低術后復發(fā)率上效果更顯著[3]。本研究中瘢痕疙瘩術后聯(lián)合放療及聯(lián)合皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治愈率顯著高于皮損內(nèi)注射組，該差異主要體現(xiàn)在單發(fā)瘢痕疙瘩，對于多發(fā)瘢痕疙瘩，兩種方法療效均不佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，無自覺癥狀瘢痕疙瘩患者療效優(yōu)于有疼痛和瘙癢癥狀者，可為臨床預判療效提供線索，同時也說明有無自覺癥狀是反映瘢痕嚴重程度的重要指標之一。此外，非初治患者療效相對較差，其中曾接受皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射療效不佳或復發(fā)，再次接受手術及術后輔助治療者，療效明顯差于曾接受過手術切除的患者。既往少見相關報道，是糖皮質(zhì)激素抵抗患者自身原因，還是用藥帶來的生物學影響，值得我們進一步探索。

隨著高頻超聲技術應用于臨床，研究發(fā)現(xiàn)其對于皮膚腫物的性質(zhì)、范圍、大小、邊界、與周圍組織關系及血管分布情況的判斷可以發(fā)揮作用。瘢痕內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射是一線治療方案，確保藥物注射入瘢痕非常關鍵。然而既往注射主要憑借經(jīng)驗，近年新興高壓無針注射糖皮質(zhì)激素，更是無法直接判斷藥物注射入的層次范圍。本研究結(jié)果顯示高頻超聲能夠理想地實施監(jiān)測注射情況，有助于保障療效。

目前臨床觀察瘢痕療效最常使用的有溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale scores），患者、觀察者聯(lián)合評估量表（the patient and observer scar assessment scale，POSAS）等[13]，主要根據(jù)瘢痕厚度、質(zhì)地、血管分布、色澤及患者主觀癥狀等評價瘢痕的嚴重程度，其中血管分布和色澤可通過肉眼或皮膚鏡去判定，且容易采集及保留影像資料，但瘢痕質(zhì)地的判斷卻存在一定的主觀性，一致性和可靠性差，臨床測量瘢痕厚度時也僅可觀察高出皮膚表面的部分，無法測量實際深度。已有研究證明，高頻超聲可定量監(jiān)測瘢痕治療過程中深度及體積變化[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，初次治療前，瘢痕組織處的真皮厚度與周圍正常皮膚處的真皮相比顯著增加，表皮無明顯差別，進展期、質(zhì)地堅硬的瘢痕疙瘩在超聲中通常表現(xiàn)為均勻的低回聲或無回聲，這可能與聲波不易穿透瘢痕內(nèi)致密的膠原纖維及纖維成分相對均質(zhì)化、缺少不同密度成分間的界面有關，而經(jīng)過治療相對軟化的瘢痕疙瘩，其回聲增強，成像變得不均勻，逐漸接近周圍正常皮膚，這可能與膠原纖維種類、細胞成分變化相關。此外，本研究中使用超聲測量并計算瘢痕增生指數(shù)（HI），發(fā)現(xiàn)治療后瘢痕增生指數(shù)（HI）與治療前相比有明顯下降，實現(xiàn)了瘢痕療效監(jiān)測的有效量化和記錄。綜上所述，高頻超聲可以成為瘢痕療效監(jiān)測的有力工具。

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Curative effect analysis of 74 keloid cases and the role of high-frequency ultrasound in the lesions observation

ZHANG Jing-qiu，YANG Shu-xia，TU Ping，et al
Department of Dermatology and Venerology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China

Objective To evaluate the association between the clinical characteristics, the way of treatment and the curative effect of keloid, and explore the role of high-frequency ultrasound in the observation of keloid during the treatment. Methods A retrospective study was carried out to analyze the clinical features, therapies and the curative effect of 74 patients with keloid who had been treated by therapies including excision in the Department of Dermatology and Venerology in Peking University First Hospital from January 2013 to December 2015, during the treatment, high-frequency ultrasound was used to assess the state of the keloid. Results There were significant differences in the cure rate between ear keloids and those on the chest and back, single-keloid and multiple-keloids, small keloids and large keloids, patients who had been treated with surgical excision and corticosteroid injections in the past time, and patients with or without pain and pruritus(P＜0.05). There were significant differences in both the effective rate and cure effect between one-time excision and fractional resection(P＜0.05). There was significant difference in the cure rate between adjuvant postoperative radiotherapy and intralesional corticosteroid injections(P＜0.05). High-frequency ultrasound could be used to monitor the depth of intralesional injection, and evaluate the effectiveness by comparing the Hypertrophic index and characteristics of images before and after the treatment. Conclusion The curative effect of keloid is related to its clinical features and treatment methods. High-frequency ultrasound can be used as a monitoring tool in scar treatment and follow-up.

Keloid；Surgery；Radiation；Intralesional injection；High-frequency ultrasound

R619.6

A

1674-1293(2017)03-0136-06

2017-04-11

2017-05-13）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170303

100034 北京，北京大學第一醫(yī)院皮膚性病科（張婧秋，楊淑霞，涂平，李航），北京大學第一醫(yī)院放射治療科（劉凌）

張婧秋，在讀碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：皮膚外科、皮膚腫瘤，E-mail: doraqiu1031@163.com

李航，E-mail: drlihang@126.com