麥惠強(qiáng)，劉歷威，許 進(jìn)，藍(lán)先旗，陳樹鑫

（1中山市人民醫(yī)院急診科，廣東中山528403；2南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣州510000；3廣州市第一人民醫(yī)院病理科，廣州510180）

·論著·

長期攝入低鈉鹽老年患者心血管急癥的特征分析

麥惠強(qiáng)1，劉歷威2，許 進(jìn)3，藍(lán)先旗1，陳樹鑫1

（1中山市人民醫(yī)院急診科，廣東中山528403；2南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣州510000；3廣州市第一人民醫(yī)院病理科，廣州510180）

目的觀察長期食用低鈉鹽（low sodium salt，LSS）的老年患者出現(xiàn)心血管急癥的特征。方法回顧性收集2011年1月至2016年6月中山市人民醫(yī)院59例長期攝入LSS且因胸痛、心悸或胸悶而到急診就診的患者資料，分析其急診血壓、血生化及心電參數(shù)特征，并與73例無攝入LSS的患者作為對比。結(jié)果以上59例心血管急癥的第一診斷分別為電解質(zhì)紊亂（n=20）、心律失常（n=19）、血壓異常（n=13）、急性冠狀動脈綜合征（ACS）（n=7），其中高鉀血癥為最常見的情形，有17例（28.81%），17例中并發(fā)低鈉的有13例（22.03%），其次為并發(fā)10例竇性心動過緩（16.95%）。LSS患者收縮壓、血鈉濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031、P=0.041）；但血鉀濃度則顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043）；兩組肌酐及尿素濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。LSS患者的肢體及胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅均顯著高于對照組，且QRS波時限大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.033、P=0.036、P=0.042）；兩組的P-R及QT間期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論長期攝入LSS的老年患者容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，在心血管癥狀急性發(fā)作時多表現(xiàn)為收縮壓降低、T振幅及QRS波時限增大，可能與鈉鉀的代謝平衡有關(guān)。

心血管急癥；低鈉鹽；老年；心電參數(shù)；血壓

doi：10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.23

調(diào)查顯示我國較大比例民眾鹽攝入量遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的＜5 g/d的標(biāo)準(zhǔn)，因此，國家從2007年率先在北京推出低鈉鹽（low sodium salt，LSS），從而防控原發(fā)性高血壓（高血壓）［1］。LSS在全國的推廣使用，在一定程度上降低了心腦血管病及其并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。但長期攝入LSS的人群其遠(yuǎn)期效果如何，其是否與某些急癥的發(fā)作存在因果關(guān)系？目前關(guān)于這方面的研究不多。為探索該問題，筆者觀察了急診科收治的因心血管系統(tǒng)急癥就診且有長期攝入LSS史的老年患者，發(fā)現(xiàn)其血壓、電解質(zhì)及心電參數(shù)均呈現(xiàn)一定的特征，這對于了解此類人群的發(fā)病特征具有重要臨床意義，報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

采用回顧性分析設(shè)計，選取2011年1月至2016年6月期間中山市人民醫(yī)院急診科收治的心血管系統(tǒng)急癥患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡＞60歲；攝入LSS≥3年（根據(jù)問卷以及家屬的調(diào)查，患者有正常的飲食行為習(xí)慣，三餐以家庭飲食為主，且食物中均持續(xù)使用LSS鹽超過3年）；無合并高血壓；無合并心律失常；無慢性腎臟?。?］［根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）指南［4］無慢性腎臟?。?。心血管急癥包括胸痛、心悸或胸悶。合并以下情況之一者排除：長期服用利尿劑、降壓藥或抗心律失常藥，或行透析者。共入選59例，其中男37例，女22例，年齡6081歲。選取同期因心血管急癥就診的無攝入LSS的73例患者作為對照。

1.2病因分析

對上述患者進(jìn)行全面的病史采集及體格檢查，行心電圖檢查、心肌酶、電解質(zhì)及腎功能［5］檢測，對患者的第一診斷進(jìn)行統(tǒng)計，并根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的收縮壓（systolic blood pressure，SBP），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）［6］，血鈉（Na+）濃度，血鉀（K+）濃度，血肌酐（serum creatinine，Scr）濃度，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）濃度，腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）［7］及心電圖參數(shù)（T 波振幅、QRS波時限、P-R及Q-T間期）的差異［8］。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用統(tǒng)計軟件包SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料采用（）表示，并使用完全隨機(jī)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

兩組性別、心血管急癥構(gòu)成、年齡［（70.39±10.97）歲vs.（72.12±11.38）歲，t=-2.012，P=0.071］比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組性別、心血管急癥構(gòu)成比較 ［n（%）］

2.2心血管急癥的病因

59例心血管急癥的第一診斷分別為電解質(zhì)紊亂（n=20）、心律失常（n=19）、血壓異常（n=13）、急性冠狀動脈綜合征（ACS）（n=7）。其中高鉀血癥為最常見的情形，有17例（28.81%），17例中并發(fā)低鈉的有13例（22.03%），其次為并發(fā)10例竇性心動過緩（16.95%）。以上患者均針對病因處理，急性冠狀動脈綜合征患者中2例確診為急性心肌梗死，經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后病情平穩(wěn)。以上59例患者均無出現(xiàn)院內(nèi)死亡。

2.3兩組血壓、電解質(zhì)與腎功能比較

LSS患者SBP、DBP均低于對照組，兩組DBP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組SBP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031）；兩組高血壓患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［10.2%（6/59）vs.10.9%（8/73），χ2=0.021，P=0.884］。LSS組的血 Na+濃度明顯低于對照組，但血K+濃度則顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041，P=0.043）；LSS組Scr、BUN及GFR均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者血壓及血生化指標(biāo)比較 ［±s］

表2 兩組患者血壓及血生化指標(biāo)比較 ［±s］

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別LSS組對照組t值P值n 59 73 SBP（mmHg）135.27±11.68 142.6±13.6 3.729 0.031 DBP（mmHg）63.49±5.29 65.03±4.97 0.892 0.096 Na+（mmol/L）132.34±8.59 138.92±10.03 3.351 0.041 K+（mmol/L）5.43±1.31 4.29±0.72 1.682 0.043 Scr（μmol/L）50.97±18.92 51.48±20.14 0.784 0.135 BUN（mmol/L）4.59±1.05 4.73±1.36 0.576 0.169 GFR（mL/min）93.64±18.35 90.47±20.17 2.124 0.147

2.4兩組心電參數(shù)比較

LSS組患者的肢體及胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅均顯著高于對照組，且QRS波時限大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.033、P=0.036、P=0.042）；兩組的PR及QT間期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組心電參數(shù)比較 ［±s］

表3 兩組心電參數(shù)比較 ［±s］

組別LSS組對照組n T波（mV）59 73 t值P值肢體導(dǎo)聯(lián)0.37±0.12 0.22±0.04 2.126 0.033胸導(dǎo)聯(lián)0.32±0.09 0.17±0.03 2.092 0.036 QRS波（s）0.15±0.04 0.09±0.02 1.824 0.042 P-R間期（s）0.19±0.07 0.16±0.05 0.892 0.079 QT間期（s）0.47±0.09 0.39±0.06 0.913 0.068

3討 論

有研究顯示，長期低鈉飲食可增加了收縮性心力衰竭的發(fā)病率和病死率［9］。且有前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，低鈉飲食患者中充血性心力衰竭患者病情加重及再入院的幾率會增加［10］。同時，低鈉飲食所導(dǎo)致的血容量的不足極易引起心、腎功能的損害［11］。有研究顯示，低鈉飲食會導(dǎo)致血漿或血清中腎素、醛固酮、去甲腎上腺素、腎上腺素、膽固醇、三酰甘油濃度顯著增加［1213］。且另一項(xiàng)研究顯示，低鈉血癥可能為急性心肌梗死的誘因以及導(dǎo)致病死率增加的因素之一［14］。在非心血管原發(fā)疾病當(dāng)中，如糖尿?。ê?及2型），長期低鈉攝入會加重降低胰島素的敏感性而可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等并發(fā)癥［15］?；诙嗄甑呐R床數(shù)據(jù)，國家于2014年出臺了新的食品添加規(guī)定,新的LSS成分為氯化鈉（65%）+氯化鉀+碘劑+抗結(jié)劑［16］。然而，由于患者長期使用LSS，后者可能對心血管系統(tǒng)構(gòu)成一定程度的影響，可能是出現(xiàn)心血管急癥的直接或間接原因。按照2013版中國居民膳食營養(yǎng)素所推薦的健康人的鉀攝入適宜量為每日2 000 mg。雖然每天食用的食鹽推薦量為6 g，但根據(jù)研究顯示，全國老年人日均攝鹽量達(dá)到12 g左右，在中小城市以及農(nóng)村中這個數(shù)值更高，若保守估計為1 500 mg的鉀攝入量［17］。食物是成人攝入鉀的重要來源，在水果、谷物、豆類中富含鉀。另一研究統(tǒng)計顯示，日常食物中存在的鉀，在未推行低鈉高鉀鹽時，可以達(dá)到 1 7002 400 mg［18］。低鈉鹽的鉀攝入量加上食物中的鉀攝入量遠(yuǎn)超適宜量2 000 mg。因此，長期食用低鈉鹽使老年人的日均鉀攝入量超過適宜量，這可能是導(dǎo)致低鈉鹽引起電解質(zhì)紊亂的重要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，電解質(zhì)紊亂、心律失常及血壓異常分別是LSS患者心血管急癥最常見的第一診斷，其中高鉀血癥為最常見，后者可以很好地解釋心律失常及心電的異常，這初步提示電解質(zhì)紊亂是基本病因，這與LSS的成分直接相關(guān)。在血壓方面，血壓異常占16.95%，以血壓較基礎(chǔ)血壓升高為主（n=7，11.86%），且以收縮壓的差異明顯，這與胡繼宏［19］報道的LSS可降低患者的自測收縮壓一致；但與黃純［20］報道的高鉀低鈉鹽對于血壓正常人群降壓效果不明顯有所不同，原因可能是本研究入選的患者基礎(chǔ)病少，因服用其他藥物而影響血壓的幾率較低。在嚴(yán)重的病因當(dāng)中，急性冠狀動脈綜合征7例占11.86%，其中急性心肌梗死占3.39%。此7例急性冠狀動脈綜合征患者均有胸痛及胸悶，但僅有1例出現(xiàn)心悸且合并高鉀血癥，提示電解質(zhì)紊亂可能不是誘發(fā)LSS患者出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征的病因，而可能是原有的高危因素尤其是業(yè)已存在的高脂血癥未得到有效控制所致。

在血生化方面，LSS組的血鈉濃度明顯低于對照組，但血鉀濃度則顯著高于對照組，這主要是由LSS的成分所致，也是引起組間其他指標(biāo)差異的主要原因。LSS患者與對照組的肌酐及尿素氮濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明LSS對腎功能的影響不大，其原因與患者的基線資料相關(guān)，亦即兩組患者均無原發(fā)性腎功能不全。心電參數(shù)是本研究的主要觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示LSS患者的肢體及胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅均顯著高于對照組，且QRS波時限大于對照組，但P-R及Q-T間期無明顯差異，提示LSS對心電的影響主要在于心室復(fù)極環(huán)節(jié)，后者與血鉀存在直接聯(lián)系［21］。本研究的17例（28.81%）單純高鉀血癥患者當(dāng)中，有12例出現(xiàn)“帳篷樣”T波，符合一般性高鉀血癥的特征。但有3例出現(xiàn)“假性高血鉀”，此3例患者血鉀濃度均＞6.0 mmol/L，但三者的心電圖無高血鉀表現(xiàn)，其原因可能是就診早，其血鉀的改變尚未超過心肌細(xì)胞的代償能力，心肌細(xì)胞內(nèi)外的血鉀比例維持。以上17例高鉀血癥患者全部出現(xiàn)QRS增寬，與吳祥［22］的報道一致。

通過本研究筆者認(rèn)為，長期攝入LSS的老年患者容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，在心血管癥狀急性發(fā)作時多表現(xiàn)為收縮壓降低、T波振幅及QRS波時限增大，可能與鈉鉀的代謝平衡及心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān)［23］，因此，筆者建議急診醫(yī)師在詢問病史時需注意采集患者的飲食史，同時建議老年人要向?qū)I(yè)醫(yī)生咨詢飲食調(diào)節(jié)，避免進(jìn)入誤區(qū)。本研究的不足包括未進(jìn)行大樣本、長周期的觀察，將在后續(xù)研究改進(jìn)。

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Characteristics of cardiovascular urgencies in patients who took low sodium salt perennially

MAI Hui-qiang1，LIU Li-wei2，XU Jin3，LAN Xian-qi1，CHEN Shu-xin1
（1.Department of Emergency，Zhongshan People’s Hospital，Zhongshan，Guangdong 528403，China；2The Second Clinical College of Southern Medical University，Guangzhou 510000，China；3Department of Patholo gy，The First People’s Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China）

ObjectivesTo summarize the characteristics of cardiovascular urgencies in patients who took low sodium salt（LSS）perennially.MethodsClinical data of 59 patients who took LSS perennially were retrospectively analyzed（LSS group）They went to the Emergency Department of Zhongshan People’s Hospital from January 2011 to January 2016 because of chest tightness，chest pain or heart palpitations.Characteristic of the ambulatory blood pressure，blood biochemical and electrical parameters of them were measured and compare with those of 73 patients without consuming LSS（control group）ResultsThe first diagnosis of cardiovascular urgency were electrolyte disorder（n=20），arrhythmia（n=19），abnormal blood pressure（n=13），acute coronary syndrome（ACS）（n=7），respectively in the 59 patients Among these cardiovascular urgencies，hyperkalemia 17（28.81%）was the most common，including 13（22.03%）patients complicated with low sodium and 10（16.95%）patients with sinus bradycardiaSystolic blood pressure and serum concentration of sodium in LSS group were significantly lower than those in control group（P=0.031，P=0.041）；but serum concentration of potassium was significantly higher than that in control group（P=0.043）；serum concentrations of creatinine and urea had no significant differences between the two groups（P＞0.05）Limbs and chest lead T wave amplitudes in LSS group were significantly higher than those in control group，and duration of QRS wave was greater than that in control group（P=0.033，P=0.036，P=0.042）；P-R and Q-T interphases had no significant differences between the two groups（P＞0.05）ConclusionsElderly patients with long-term intake of LSS prone to electrolyte disorder，their systolic blood pressures decrease，T wave amplitude and duration of QRS wave increase whey they suffer from cardiovascular emergency.It may be associated with the metabolic balance of sodium and potassium

cardiovascular emergency；low sodium salt；the old；electrical parameters；blood pressure

R

：A

10079688（2017）04045104

20161114）

麥惠強(qiáng)（1974），男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槌Ｒ娂蔽Ｖ匕Y及多發(fā)傷。

許進(jìn)，Email：ljxnlfb@126.com

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.24