陳志沖，程詩堯，鐘志情，程康林，歐毛德，曾偉杰，薛嬌潔

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣州510655）

·論著·

強(qiáng)化阿托伐他汀治療對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后對比劑腎病患者的保護(hù)作用

陳志沖，程詩堯，鐘志情，程康林，歐毛德，曾偉杰，薛嬌潔

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣州510655）

目的研究強(qiáng)化阿托伐他汀治療對經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后對比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）患者腎功能的影響。方法將89例擬行PCI治療的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為空白組（35例）、強(qiáng)化他汀組（31例）、水化組（23例）。強(qiáng)化組住院期間予阿托伐他40 mg/d，水化組圍術(shù)期予0.9%氯化鈉注射液靜脈注射。觀察患者術(shù)前、術(shù)后血清肌酐（serum creatinine，Scr）及尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）濃度的變化情況。結(jié)果空白組PCI治療后Scr、BUN濃度均較術(shù)前有升高，強(qiáng)化他汀組PCI治療后腎功能指標(biāo)較術(shù)前輕微下降，水化組PCI治療前后上述指標(biāo)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？瞻捉MPCI治療后Scr、BUN變化值與強(qiáng)化他汀組、水化組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而強(qiáng)化他汀組與水化組之間Scr、BUN變化值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示干預(yù)措施（包括強(qiáng)化他汀和水化治療）是CIN的保護(hù)因素（OR=8.274，95%CI：2.254～30.37，P＜0.05）。結(jié)論強(qiáng)化阿托伐他汀治療對使用對比劑的患者有腎功能保護(hù)作用，其結(jié)果可能與水化治療一致。

對比劑腎?。话⑼蟹ニ。凰?/p>

對比劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）指使用對比劑72 h內(nèi)新發(fā)生的、除外其他原因?qū)е碌哪I功能障礙或者原有的腎功能障礙加重，是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的獲得性醫(yī)源性腎衰竭的第三大原因，是介入領(lǐng)域繼支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成之后的第三大難題。研究顯示，水化、他汀類藥物、抗氧化劑、血管緊張素受體拮抗劑等對CIN有預(yù)防作用，使用他汀類藥物預(yù)防方法簡單，易于操作，且并發(fā)癥少，但其確切效果、使用劑量、預(yù)防機(jī)制等問題均處在研究階段。本研究通過前瞻性隨機(jī)對照研究，探討強(qiáng)化他汀類藥物治療對CIN的預(yù)防作用。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年1月至2016年2月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院心內(nèi)科行介入治療患者共89例，男58例，女31例。其中原發(fā)性高血壓（高血壓）70例（78.7%），糖尿病33例（37.1%），吸煙24例（27%），慢性腎臟病11例（12.4%），慢性心力衰竭34例（38.2）。入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，包括空白組、強(qiáng)化他汀組和水化組。其中空白組35例，男27例，女8例，年齡（66.3±17.1）歲；強(qiáng)化他汀31例，其中男17例，女14例，年齡（72.5±9.3）歲；水化組23例，其中男14例，女9例，年齡（70.8±12.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）低血壓、心源性休克患者；（2）術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用過對比劑的患者；（3）術(shù)前服用低劑量他汀類藥物患者。所有患者均登記性別、年齡、體質(zhì)量、身高、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、慢性腎臟病史、慢性心力衰竭病史、手術(shù)日血壓、血清三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、高敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive Creactive protein，hsCRP）濃度等臨床資料。

1.2方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為強(qiáng)化他汀組（40 mg）、水化組和對照組。強(qiáng)化他汀組：術(shù)前至術(shù)后每晚口服阿托伐他汀40 mg。水化組：術(shù)前6 h開始靜脈注射0.9%氯化鈉注射液，速度1 mL/（kg·h），維持至術(shù)后12 h時(shí)。對比劑為碘海醇注射液（歐蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)）。CIN定義：碘造影劑給藥后24～72 h，血肌酐（Scr）絕對值升高大于44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或比基線升高大于25%，除外長期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性腎功能損傷的因素［1］。

1.3觀察指標(biāo)

檢測所有患者術(shù)前血清肌酐（serum creatinine，Scr）及尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）濃度及以及術(shù)后48 h的Scr、BUN濃度等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（QLQU）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討影響CIN的相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組基線資料比較

3組間性別、年齡、體質(zhì)量、身高、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、慢性腎臟病史、慢性心力衰竭病史、手術(shù)日血壓及血清TG、TC、LDLC、HDLC、hs-CRP濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2各組介入治療前、后腎功能比較

各組術(shù)后Scr、BUN濃度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但空白組術(shù)后Scr、BUN均較術(shù)前有升高，強(qiáng)化他汀組術(shù)后腎功能指標(biāo)較術(shù)前輕微下降，而水化組無明顯變化，提示干預(yù)措施可能有保護(hù)作用，見表1。

表1 各組PCI治療前后Scr、BUN濃度比較 ［M（QL～QU）］

2.3各組腎功能指標(biāo)變化值比較

與PCI治療前比較，空白組PCI治療后Scr、BUN濃度均有升高，變化值與強(qiáng)化他汀組、水化組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；強(qiáng)化他汀組PCI治療前后Scr、BUN變化值與水化組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 各組腎功能指標(biāo)變化值比較［M（QL～QU）］

2.4多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以強(qiáng)化阿托伐他汀治療、水化、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、慢性心力衰竭為自變量，以CNI為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明強(qiáng)化阿托伐他汀治療或水化是CNI保護(hù)因素，見表3。

表3 CIN的多變量Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

CIN常見的危險(xiǎn)因素有高齡、慢性腎臟病、糖尿病、慢性心功能不全、急性心肌梗死、腎毒性藥物、造影劑種類和用量等。CIN的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，但研究顯示，腎臟血流動力學(xué)改變是CIN最主要的發(fā)病機(jī)制之一［2］。由于對比劑使腎臟不同階段血流灌注不同，而腎臟髓質(zhì)為缺血敏感區(qū)，一系列缺血、缺氧導(dǎo)致腎臟細(xì)胞損傷、凋亡、壞死，最終出現(xiàn)腎功能受損。此外，活性氧引起的氧化應(yīng)激在對比劑造成的腎功能損害中同樣起關(guān)鍵作用［3］。目前水化是預(yù)防CIN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是惟一普遍接受的預(yù)防CIN的措施，其通過補(bǔ)液減輕對比劑引起的滲透性利尿，對抗腎素血管緊張素系統(tǒng)，增加腎臟血流灌注，減輕對比劑對腎臟的細(xì)胞毒性、堵塞或者炎癥反應(yīng)。國內(nèi)、外研究顯示，充分水化可以顯著降低CIN發(fā)生率，是圍手術(shù)期CIN的基本預(yù)防方案［45］。術(shù)前612 h開始使用0.9%或0.45%氯化鈉以1 mL/（kg·h）靜脈注射至術(shù)后1224 h，可顯著降低CIN發(fā)生率。研究顯示，經(jīng)口服補(bǔ)液同樣具有一定的預(yù)防與保護(hù)作用。

水化效果雖得到充分的肯定，但是對于慢性心力衰竭、慢性腎臟病患者仍存在一定限制性。他汀類藥物不僅具有降膽固醇作用，同時(shí)可降低血管平滑肌表面的血管緊張素受體基因表達(dá)和密度，改善內(nèi)皮舒縮功能，從而減輕腎損害及改善腎功能［6］。另外，他汀類藥物通過抗炎機(jī)制也同樣起到保護(hù)腎功能作用。研究顯示，他汀類藥物通過減少內(nèi)皮黏附分子表達(dá)、提高一氧化氮合成酶活性、抑制氧化應(yīng)激物產(chǎn)生、抑制補(bǔ)體復(fù)合物介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷，從而起到抗炎及改善血管內(nèi)皮功能作用［7］。國內(nèi)研究顯示，大鼠在使用造影劑前應(yīng)用阿托伐他汀可以減輕造影劑引起的腎損害。ARMYDA?CIN研究結(jié)果提示，對于非ST段抬高急性冠脈綜合征患者PCI治療前12 h給予強(qiáng)化阿托伐他汀治療，可顯著降低CIN發(fā)生率［8］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用對比劑前經(jīng)大劑量他汀類藥物治療的患者，其Scr、BUN變化值與水化組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；上述兩組患者Scr、BUN變化值與空白組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明強(qiáng)化他汀類藥物治療對CIN有預(yù)防作用，且其預(yù)防作用與水化無明顯差異。本研究中各組術(shù)后Scr、BUN濃度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是使用的對比劑安全性能較高，或術(shù)中嚴(yán)格控制對比劑用量，使術(shù)前、術(shù)后腎功能指標(biāo)無顯著差異；但空白組Scr、BUN濃度有升高，表明未進(jìn)行干預(yù)的患者CIN風(fēng)險(xiǎn)可能升高。進(jìn)一步對CIN進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，干預(yù)措施（包括術(shù)前他汀藥物治療或術(shù)前水化）是本研究中惟一保護(hù)因素，術(shù)前未干預(yù)的患者發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)是干預(yù)患者的8.274倍（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素與CIN無顯著相關(guān)。該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不甚一致，可能與患者數(shù)量偏少有關(guān)，仍需進(jìn)一步增加患者數(shù)并矯正干擾因素。此外，本研究按照隨機(jī)設(shè)計(jì)，但實(shí)施過程中受限于納入患者數(shù)，導(dǎo)致各組間患者數(shù)相差較大，也可能對最終的研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，他汀類藥物具有抑制炎癥因子、保護(hù)內(nèi)皮功能等作用，強(qiáng)化他汀類藥物治療可預(yù)防CIN的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示其預(yù)防結(jié)果與水化治療無明顯差異，其方法簡單易行，并發(fā)癥少，是臨床預(yù)防CIN的又一重要措施。

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Protective effect of intensive atorvastatin in patients with contrast-induced nephropathy after percutane?ous coronary intervention

CHEN Zhichong，CHENG Shiyao，ZHONG Zhiqing，CHENG Kang-lin，OU Maode，ZENG Weijie，XUE Jiaojie
（The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yatsen University，Guangzhou 510655，China）

ObjectivesTo evaluate the protective efficacy of intensive atorvastatin treatment on contrast induced nephropathy（CIN）in patients treated with percutaneous coronary intervention（PCI）MethodsTotally 89 patients treated with PCI were randomly divided into three groups：one group（n=31）

intensive treatment with atorvastatin 40 mg/d，another patients（n=23）received intravenous saline hydration and the rest patients as the blank control group（n=35）Concentrations of urea nitrogen（blood BUN），serum creatinine（Scr）were compared among the 3 groups before and 4872 hours after the procedureResultsAfter PCI，concentrations of BUN and Scr in blank control group increased than those before PCI（P＜0.05）；they slightly decreased in intensive atorvastatin treatment group and had no difference in saline hydration group（P＞0.05）Changes of concentrations of BUN and Scr among the 3 groups had significant differences after PCI，but they had no statistical difference between intensive atorvastatin treatment group and saline hydration groupMultifactor Logistic regression analysis showed that atorvastatin and saline hydration may prevent CIN after PCI（OR=8.274，95%CI：2540.37，P＜0.05）ConclusionsIntensive atorvastatin treatment can protect renal function in patients with CIN after PCI，which has the same outcome as saline hydration

contrast induced nephropathy；atorvastatin；percutaneous coronary intervention

R692

A

10079688（2017）04039203

20160606）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.08

陳志沖（1984），男，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)楣谛牟?、心力衰竭及高血壓的診治及冠狀動脈介入治療。

程康林，Email：sbczc@163.com