陳妙云，高向民，朱衛(wèi)中，曾 嶸

［1廣東省心血管病研究所心外科廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點實驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100；2廣東省心血管病研究所流行病學(xué)研究室廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點實驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

·論著·

先天性心臟病嬰兒術(shù)后不同控糖方案的控制效果及最佳控制水平△

陳妙云1，高向民2，朱衛(wèi)中1，曾 嶸1

［1廣東省心血管病研究所心外科廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點實驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100；2廣東省心血管病研究所流行病學(xué)研究室廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點實驗室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

目的研究胰島素及非胰島素控糖不同方案對先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g(shù)后嬰兒的血糖控制效果及最佳控制水平。方法納入廣東省人民醫(yī)院100例行先心病矯治術(shù)嬰兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為胰島素組（A組）和非胰島素組（B組），各50例，每組隨機分為（A1A3）和（B1B3）三亞組，各組目標(biāo)值達到：A1低水平組（≤8.3 mmol/L）、A2中水平組（8.315.0 mmol/L）、A3高水平組（15.018.0 mmol/L）；B1低水平組（≤8.3 mmol/L）、B2中水平組（8.315.0 mmol/L）、B3高水平組（15.0～18.0 mmol/L）。A組給予胰島素干預(yù)治療，B組給予非胰島素降糖治療。觀察兩組干預(yù)治療方案對先心病患兒矯治術(shù)后血糖濃度的控制效果，比較不同血糖濃度患兒72 h后乳酸（LA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血肌酐（Cr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度及白細(xì)胞（WBC）計數(shù)，觀察肺部感染、低血糖發(fā)生率及預(yù)后差異。結(jié)果A1組血糖濃度和血糖達標(biāo)時間為（6.51±0.54）mmol/L和（5.24±0.57）h，顯著低于B1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A2組血糖濃度與血糖達標(biāo)時間為（12.62±1.8）mmol/L和（4.91±0.39）h，顯著低于B2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A2組重癥監(jiān)護病房（intensive care unite，ICU）停留時間顯著低于A3組，B2組ICU停留時間顯著低于B3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A、B組內(nèi)各亞組間乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、C-反應(yīng)蛋白濃度及白細(xì)胞計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A、B組間乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、C反應(yīng)蛋白濃度及白細(xì)胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A2組肺部感染發(fā)生率低于A1、A3組；B2組各并發(fā)癥發(fā)生率低于B1、B3組；B組不同血糖控制水平患者低血糖發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各組內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A、B兩組均無患者病死。結(jié)論胰島素用于先心病術(shù)后血糖控制效果顯著，能迅速改善血糖濃度，將血糖控制在8.3至15.0 mmol/L間，既能防治高血糖引起的感染和肝及腎功能損傷，又可減少過于積極控制血糖所致的低血糖不良事件的發(fā)生。

先天性心臟??；胰島素；血糖；控制水平

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦峭{嬰兒健康和生長發(fā)育的嚴(yán)重疾病，其發(fā)生率有逐年上升趨勢。目前，先心病矯治術(shù)在臨床獲得廣泛應(yīng)用并取得顯著效果［1］，但由于先心病嬰兒多存在自身器官發(fā)育不全，加之術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后常伴發(fā)代謝紊亂，血糖濃度異常，繼而誘發(fā)心、肝、腎等多器官并發(fā)癥。既往研究多主張積極控制血糖濃度，但近年來臨床報道顯示積極控制血糖可能增加低血糖風(fēng)險［2］。因此，本研究選取廣東省人民醫(yī)院100例先心病患兒作為研究對象，分析持續(xù)性胰島素干預(yù)治療對血糖濃度的控制效果，并探討最佳血糖控制水平?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料和方法

1.1知情同意

本研究得到廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）醫(yī)學(xué)研究倫理委員會［No.GDREC2014206H（R1）］批準(zhǔn)，且每個患兒家屬參與該項研究前均簽署知情同意書。本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》和尊重、不傷害、有利、公正的原則。

1.2一般資料

納入2014年6月至2015年6月廣東省人民醫(yī)院100例先心病患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《常見先心病診療常規(guī)與隨訪》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受我院先心病矯治術(shù)和術(shù)后血糖控制干預(yù)治療，家屬均簽署知情同意書。排除術(shù)前已合并有肝及腎功能不全、感染及免疫系統(tǒng)疾病患者。采用隨機數(shù)字表法分為胰島素組（A組）和非胰島素組（B組），各50例。每組隨機分為（A1A3）和（B1B3）三亞組，各組目標(biāo)值達到：A1低水平組（≤8.3 mmol/L）、A2中水平組（8.315.0 mmol/L）、A3高水平組（15.018.0 mmol/L）；B1低水平組（≤8.3 mmol/L）、B2中水平組（8.3～15.0 mmol/L）、B3高水平組（15.018.0 mmol/L）。A組給予胰島素干預(yù)治療，B組給予非胰島素降糖治療。

1.3治療方法

1.3.1A組治療A1、A2、A2組分別在血糖值≥8.3、15.0、18.0 mmol/L時靜脈給予胰島素 0.02～0.1 U/（kg·h），根據(jù)血糖值調(diào)整用量，使各組達到目標(biāo)值（A1組≤8.3 mmol/L，A2組8.3～15.0 mmol/L，A3組15.018.0 mmol/L）。

1.3.2B組治療B1組當(dāng)糖值≥8.3 mmol/L時，給予限糖治療，以24 mg/（kg·min）靜脈注射葡萄糖，每4 h檢測1次血糖；B2組當(dāng)血糖值≥15 mmo/L時，給予禁糖治療，靜脈補液給予0.9%氯化鈉注射液，每2 h測血糖1次，血糖10 mmol/L以下時，改為限糖治療，每4 h測血糖1次；B3組當(dāng)血糖值≥18 mmo/L時，給予禁糖治療，靜脈補液給予0.9%氯化鈉注射液，每2 h測血糖1次，血糖14 mmol/L以下時，改為限糖治療，每4 h測血糖。使各組目標(biāo)值達到B1組≤8.3 mmol/L，B2組8.3～15.0 mmol/L，B3組15.0～18.0 mmol/L。所有患兒治療過程中血糖降至目標(biāo)值時，將輸糖速度調(diào)至4～6 mg/（kg·min），根據(jù)血糖變化進一步調(diào)整輸糖速度。

1.3.3兩組3個血糖目標(biāo)值范圍的設(shè)定依據(jù)許峰等［4］提出危重患兒病情越重，應(yīng)激越強，血糖升高越明顯，預(yù)后越差。其研究結(jié)果顯示，危重患兒血滲透濃度在291330 mmol/L時，病死率為20.6%，331415 mmol/L時，病死率達70%，血糖濃度在5～10 mmol/L時，病死率為18%，血糖濃度在10～15 mmol/L時，病死率為33%，血糖濃度＞15 mmol/L時，病死率為77%。

1.4觀察指標(biāo)(1）比較A、B兩組血糖控制效果、血糖達標(biāo)時間及重癥監(jiān)護病房（intensive care unite，ICU）停留時間。血糖檢測用GEM premier 3000血氣分析儀測量股靜脈血的血糖值。記錄血糖達標(biāo)時間和ICU停留時間。（2）比較各組間嬰兒乳酸（lactic acid，LA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine amino transferase，ALT）血肌酐（creatinine，Cr）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）濃度及白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)等指標(biāo)，采用免疫比濁法測定CRP濃度，以分光光度法測定LA濃度，以肌酐酶法測定Cr濃度。（3）比較不同血糖控制水平嬰兒肺部感染、低血糖發(fā)生率及預(yù)后。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)按《新生兒低血糖的診斷與治療》［5］執(zhí)行，肺部感染根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［6］。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料以（）表示，計數(shù)資料以［n（%）］表示，單一時點的對比采用多變量的方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，并發(fā)癥和病死率比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1A、B各亞組基線資料比較

兩組嬰兒性別、年齡及體質(zhì)量基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B各亞組間嬰兒性別、年齡、體質(zhì)量等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 A、B各亞組基本資料比較［n=50，n（%），±s］

表1 A、B各亞組基本資料比較［n=50，n（%），±s］

組別 性別A組男8 1 B組A1組A2組A3組B1組B2組B3組1 7 6 1 3 9女7 8 9 7 9 6年齡（個月）4.0±1.8 4.1±1.2 3.9±1.4 4.0±1.4 3.9±1.1 4.0±1.4體質(zhì)量（kg）5.1±1.2 5.0±1.5 4.9±1.3 5.2±1.1 5.0±1.1 5.1±1.0血糖控制目標(biāo)（mmol/L）≤8.3 8.3～15.0≥15.0≤8.3 8.3～15.0≥15.0

2.2A、B各亞組血糖控制效果和ICU停留時間比較

A1、A2亞組血糖濃度與血糖達標(biāo)時間均顯著低于B1、B2亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A2亞組ICU停留時間顯著低于A3亞組，B2亞組ICU停留時間顯著低于B3亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 A、B各亞組血糖控制效果和ICU停留時間比較［n=50，±s］

表2 A、B各亞組血糖控制效果和ICU停留時間比較［n=50，±s］

注：與A組同水平亞組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與同組血糖中水平組比較，1）*P＜0.05

組別n A組B組A1 A2 A3 B1 B2 B3 15 19 16 13 22 15血糖濃度（mmol/L）6.51±0.54 12.62±1.8 16.15±1.02 7.28±0.81*13.77±1.23*15.89±0.98血糖達標(biāo)時間（h）5.24±0.57 4.91±0.39 4.22±0.22 5.82±0.64*5.31±0.40*4.30±0.28 ICU停留時間（d）1.53±0.91 1.51±0.27 1.68±0.481）*1.5±0.51 1.55±0.28 2.20±0.46*，1）*

2.3A、B各亞組觀察指標(biāo)比較

A、B組各亞組內(nèi) LA、ALT、Cr、CRP濃度及WBC計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A、B組間LA、ALT、Cr、CRP濃度及WBC計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.4 各組嬰兒并發(fā)癥及預(yù)后比較

A2亞組肺部感染低于A1、A3亞組，B2亞組肺部感染、并發(fā)癥低于B1、B3亞組，各組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間比較，亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組不同血糖控制水平患者低血糖發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均未發(fā)生病死病例。各組嬰兒并發(fā)癥及預(yù)后比較，詳見表4。

表3 A、B各亞組內(nèi)LA、ALT、Cr、CRP濃度及WBC計數(shù)比較 ［n=50，±s］

表3 A、B各亞組內(nèi)LA、ALT、Cr、CRP濃度及WBC計數(shù)比較 ［n=50，±s］

組別A組A1（n=15）A2（n=19）A3（n=16）F值P值B組B1（n=13）B2（n=22）B3（n=15）F值P值LA（mmol/L）ALT（U/L）Cr（μmol/L）WBC（×109/L)CRP（mg/L)2.17±0.57 2.11±0.62 3.64±0.60 7.283 0.040 53.22±17.19 50.26±15.43 58.51±19.67 9.268 0.000 51.82±15.63 48.73±13.25 53.81±18.42 6.628 0.046 15.58±2.45 13.21±2.02 18.26±3.91 10.209 0.000 16.24±4.83 15.41±2.29 21.10±6.67 10.252 0.000 2.41±0.55 2.38±0.66 3.89±0.73 7.281 0.041 52.68±15.61 49.22±12.24 59.28±13.34 8.959 0.037 50.57±14.48 48.56±12.87 54.27±17.74 10.292 0.000 14.26±3.02 13.08±2.18 17.79±4.11 14.481 0.000 16.02±4.54 15.58±2.97 20.93±7.17 16.638 0.000

表4 各組嬰兒并發(fā)癥及預(yù)后比較［n=50，n（%）］

3討 論

機體受手術(shù)刺激發(fā)生血糖濃度異常升高，可為大腦、心臟等葡萄糖依賴性器官提供能量，同時高血糖能通過提高滲透壓維持血管容量，對維持生命體征穩(wěn)定具有重要意義。因而，高血糖是先心病術(shù)后嬰兒對應(yīng)激的適應(yīng)性反應(yīng)。有研究認(rèn)為，胰島素應(yīng)答降低，肝臟肌肉等外周組織器官對糖分利用減少是術(shù)后高血糖的主要病因［7］。但持續(xù)的高血糖狀態(tài)可引起水、電解質(zhì)紊亂，繼而誘發(fā)心、肝、腎等臟器功能損傷。因此，將血糖濃度控制在合理水平對改善先心病嬰兒預(yù)后至關(guān)重要。胰島素是臨床常用的降糖藥物，目前，臨床對圍術(shù)期患兒血糖控制閾值尚無定論，也缺乏先心病圍術(shù)期嬰兒血糖控制范圍的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)嬰兒血糖濃度確定基礎(chǔ)胰島素劑量，并強化血糖監(jiān)測能迅速達到降糖效果，采用胰島素持續(xù)維持治療，結(jié)果顯示胰島素與降糖治療均能獲得滿意血糖控制效果。另外，本研究中A1、A2組嬰兒血糖達標(biāo)時間顯著低于B1、B2組，提示胰島素降糖效果顯著，中等水平控糖能快速穩(wěn)定血糖濃度，避免血糖波動，防止胰島素劑量過大誘發(fā)低血糖。A3組嬰兒ICU停留時間顯著短于B3組，說明胰島素干預(yù)治療較普通降糖治療更能有效扭轉(zhuǎn)嬰兒血糖異常狀態(tài)，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低死亡風(fēng)險，與以往文獻一致［8］。

本研究中，A2、B2組嬰兒ALT和Cr濃度顯著低于其他兩組，且低血糖發(fā)生率較A1、B1組也顯著改善，提示中等水平血糖有助于降低肝、腎功能異常和低血糖風(fēng)險。Lee等［9］認(rèn)為，采用緩慢輸注連續(xù)監(jiān)測方法，合理控制血糖濃度有助于降低低血糖發(fā)生率，避免癲癇和大腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。LA是糖代謝的重要產(chǎn)物，被認(rèn)為是衡量組織氧供狀態(tài)的靈敏指標(biāo)［10］。LA由丙酮酸轉(zhuǎn)化而來，LA濃度升高提示機體新陳代謝紊亂，氧供需失衡。本研究中，A、B各亞組間LA濃度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示中等水平血糖更有利于降低多器官功能衰竭發(fā)生率，降低病死率，且對機體氧供狀態(tài)穩(wěn)定有積極作用，有助于改善預(yù)后。柳梅等［11］認(rèn)為過于積極控制血糖可能增加低血糖發(fā)生率，與本文研究結(jié)果相符。此外，研究證明，血糖濃度與術(shù)后感染具有顯著相關(guān)性［12］。本研究結(jié)果顯示，A2、B2組術(shù)后心房顫動和肺部感染等并發(fā)癥低于其他組，實驗室檢查WBC計數(shù)和CRP炎癥反應(yīng)指標(biāo)也顯著低于其他組，提示先心病術(shù)后嬰兒血糖濃度控制在8.115.0 mmol/L范圍內(nèi)能有效降低術(shù)后感染風(fēng)險，減少主要心血管事件發(fā)生率，改善預(yù)后。本研究中A、B組內(nèi)各亞組間術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量有關(guān)。另外，A、B組間比較，術(shù)后肺部感染、心房顫動及低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示胰島素干預(yù)治療安全性可靠。Michael等［13］研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護相比，嚴(yán)密的血糖控制可以實現(xiàn)兒童心臟手術(shù)后較低的低血糖發(fā)生率，與本文觀點相符。

綜上，胰島素干預(yù)治療能有效控制先心病術(shù)后嬰兒異常血糖濃度，將嬰兒血糖濃度控制在8.315.0 mmol/L有助于降低低血糖風(fēng)險，防止肝或腎功能損傷，減少感染，改善預(yù)后。

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Control effect and the best blood glucose control level of different glucose control scheme in infants with congenital heart diseases after surgery

CHEN Miaoyun1，GAO Xiang-min2，ZHU Weizhong1，ZENG Rong1
（1Department of Cardiac Surgery，Guangdong Provincial Key Laboratory of South China Structural Heart Disease，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510100，China；2Department of Epidemiology，Guangdong Provincial Key Laboratory of South China Structural Heart Disease，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510180，China）

ObjectivesTo study the effect of insulin and non-insulin glucose control scheme and the best blood glucose control level in infants with congenital heart disease（CHD）after surgery.MethodsOnehundred infants，who underwent correction of CHD in Guangdong General Hospital，were participated in this study.All the patients wererandomly divided into two groups according to random number table method：A group（insulin control group）and B group（noninsulin control group），50 cases in eachEach group was randomly divided into three subgroups（A1A3；B1B3）Each target value reached：A1 group of low level（less than 8.3 mmol/L），A2 group of middle level（8.3 15.0 mmol/L），A3 group of high level（15.018.0 mmol/L）；B1 group of low level（less than 8.3 mmol/L），B2 group of middle level（8.3-15.0 mmol/L B3），B3 group of high level（15.0-18.0 mmol/L）Children in A group were treated using the glycemic control therapy with insulinChildren in B group

a glycemic control therapy without insulin Femoral vein blood was drew in 72 hours after the operation to check concentrations of lactic acid（LA），alanine amino transferase（ALT），creatinine（Cr），Creactive protein（CRP）and white blood cell（WBC）countDuration of intensive care unite（ICU），incidence of lung infection，incidence of hypoglycemia and mortality were measured and comparedResultsConcentration of blood glucose and blood glucose standar time in A1 group were（6.51±0.54）mmol/L and（5.24±0.57）h，significantly lower than those of B1 group（P＜0.05）；Concentration of blood glucose and blood glucose standar time in A2 group were（12.62±1.8）mmol/L and（4.91±0.39）h，significantly lower than those of B2 group，the differences were statistically significant（P＜0.05）Duration of ICU in A2 group was significantly lower than that in A3 group；and duration of ICU in B2 group was significantly lower than that in B3 group，the differences were statistically significant（P＜0.05）Differences of concentrations of ALT，LA，Cr，CRP and WBC count among the subgroups of A，B groups were statistically significant（P＜0.05）There were no significant differences in concentrations of ALT，LA，Cr，CRP and WBC count between A and B groups（P＞0.05）Incidence of pulmonary infection in A2 group was lower than that in A1，A3 group；incidences of complications in B2 group were lower than those in B1，B3 group；difference of hypoglycemia rate in patients with different blood glucose control level in B group was statistically significant（P＜0.05）；differences of incidences of complications among subgroups of A，B group had no statistically significances（P＞0.05）；there were no significant differences of incidences of complications between A and B groups（P＞0.05）There was no death case in A and B groupsConclusionsEffect of insulin controlling blood glucose in infants with CHD after surgery is significant.It can rapidly improve concentration of blood glucose，maintaining concentration of blood glucose at 8.3 to 15 mmol/LIt not only can prevent infection，hepatic and renal function injury induced by hyperglycemia，but also can reduce hypoglycemia adverse events induced by too aggressive glycemic control.

congenital heart disease；insulin；blood glucose；control level

R541.7

A

10079688（2017）04044404

20170508）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.21

“十二五”國家科技支撐計劃重點項目（項目編號：2011BAI11B22）。

陳妙云（1981），女，主治醫(yī)師，研究方向為先天性臟病的監(jiān)護治療；共同第一作者：高向民（1968），男，主治醫(yī)師，研究方向為先天性心臟病流行病學(xué)。