林錦信，賴水青，董豪堅，陳紅梅，羅建方

（廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州510100）

·論著·

住院糖尿病患者周圍動脈疾病危險因素及臨床特點分析

林錦信，賴水青，董豪堅，陳紅梅，羅建方

（廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州510100）

目的探討住院糖尿病患者周圍動脈疾病的主要危險因素及臨床特點。方法選擇609例糖尿病患者測定踝臂指數(shù)（ankle arm index，ABI）。ABI≤0.9的184例患者納入糖尿病周圍動脈疾病組，0.9＜ABI≤1.3的425例患者納入糖尿病非周圍動脈疾病組。比較兩組患者年齡、性別、臨床特點。對糖尿病周圍動脈疾病危險因素進行非條件Logistic回歸分析。結果病例組原發(fā)性高血壓（高血壓）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、足部潰瘍、高尿酸血癥的患病率及吸煙患者比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。184例糖尿病周圍動脈疾病患者中79.89%無臨床癥狀，3.26%間歇性跛行；14.67%足部潰瘍，2.17%足部壞疽。單因素非條件Logistic回歸分析提示年齡、病程、高血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、冠心病、腦血管疾病、足部潰瘍、尿酸、肌酐、纖維蛋白原、卵泡雌激素、黃體生成素、尿白蛋白肌酐比值和下肢動脈B超動脈粥樣硬化為糖尿病周圍動脈疾病的危險因素（P＜0.05）。多因素非條件Logistic回歸分析提示，年齡、收縮壓、足部潰瘍以及纖維蛋白原等是糖尿病周圍動脈疾病的危險因素（P＜0.05）。結論住院糖尿病周圍動脈疾病患者大多無明顯臨床癥狀，易合并高血壓、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、冠心病、腦血管等疾病，臨床上應重視糖尿病周圍動脈疾病篩查及危險因素控制。

糖尿??；周圍動脈疾?。晃ｋU因素；相關性

糖尿病周圍動脈疾?。╬eripheral artery disease，PAD）狹義概念就是糖尿病下肢動脈疾病，疾病特征是動脈狹窄或阻塞逐漸引起肢體血液供應不足。在2010年完成的我國18歲以上成人流行病學調(diào)查表明，中國成人糖尿病估計患病率為9.7%［1］，PAD和糖尿病相關，大約有30%PAD患者是有糖尿病的。糖尿病患者約20%30%會出現(xiàn)PAD，其中伴糖尿病足的有40%，但診斷率很低。糖尿病PAD病程超過5年，大約4%患者需要截肢，20%患者出現(xiàn)非致命性心血管事件（心肌梗死或猝死），而且30%出現(xiàn)死亡。每年非外傷性截肢患者中，糖尿病患者約占50%，截肢患者5年生存率類似一些最致命癌癥［2］。因此，識別糖尿病PAD的高危因素，控制高危因素尤為重要。目前國內(nèi)、外PAD無創(chuàng)、快捷診斷方法是踝肱指數(shù)（ankle arm index，ABI）。同時，國際研究表明PAD高危因素為吸煙、原發(fā)性高血壓（高血壓）、血脂異常、肥胖、飲酒、種族、高半胱氨酸、C反應蛋白、纖維蛋白原、慢性腎臟病、性別、年齡等。但是，國內(nèi)對PAD的研究明顯缺乏，更是缺乏大規(guī)模的高危因素流行病學調(diào)查。本研究旨在篩選出住院糖尿病PAD主要危險，識別糖尿病PAD的高危人群，總結糖尿病PAD患者臨床特點。

1資料和方法

1.1一般資料

納入對象為2013年1月至2015年12月在廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療并行ABI檢查的糖尿病患者。根據(jù)ABI結果分為兩組。病例組糖尿病PAD患者184例，年齡（69.8±13.0）歲，男81例，女103例。對照組糖尿病非PAD患者425例，年齡（67.7±13.0）歲，男225例，女200例。糖尿病診斷標準按1999年世界衛(wèi)生組織頒布的標準，依據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2013年版）ABI≤0.9診斷為糖尿病PAD［糖尿病PAD診斷標準：（1）患者明確診斷為糖尿病；（2）查ABI檢查≤0.90］，為避免假陰性，剔除ABI＞1.3的患者。排除標準：糖尿病急性并發(fā)癥、感染，或合并其他嚴重原發(fā)性疾病的患者；下肢外傷、手術或水腫的患者；患有大動脈炎、血栓性脈管炎及雷諾病的患者。

1.2方法

采用美國Summit Doppler Systems，Inc公司生產(chǎn)的多普勒血流探測儀進行ABI測定。患者仰臥位保持安靜休息15 min，測量上臂和踝部（脛后動脈或足背動脈）的收縮壓，用患側踝動脈收縮壓的最高值除以雙側肱動脈收縮壓中的最高值，即為患者左、右肢體的ABI，取低值為該研究對象的ABI。0.9＜ABI≤1.3患者為非 PAD 組，ABI≤0.9患者為PAD組，為避免假陰性，剔除ABI＞1.3的患者。記錄研究對象年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病病程、吸煙史、血壓［高血壓診斷標準為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA11C）、總膽固醇（total cholestrol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholestrol，LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholestrol，HDLC）、肌酐（creatinine，Cr）、甲狀腺功能、睪酮、雌激素、黃體生成素、卵泡雌激素、尿白蛋白肌酐比值、是否足部潰瘍及下肢動脈B超結果。

1.3統(tǒng)計學分析

運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。所有計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，采用t檢驗。對于危險因素分析，采用單因素及多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組基線資料比較

病例組和對照組年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組病程、身高和最高收縮壓比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），相見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

病例組高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒛X血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、足部潰瘍、高尿酸血癥的患病率及吸煙患者比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；184例糖尿病PAD患者中無臨床癥狀患者占79.89%，有臨床癥狀37例，間歇性跛行占3.26%；足部潰瘍占14.67%，足部壞疽占2.18%，詳見表2。

表1 糖尿病PAD組與非糖尿病PAD組基線資料比較［±s］

表1 糖尿病PAD組與非糖尿病PAD組基線資料比較［±s］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n年齡/歲病程/個月身高/cm體質(zhì)量/kg最高收縮壓/mmHg病例組184 69.8±13.0 146.3±107.9*159.3±9.0*61.8±13.1 168.3±25.3*對照組421 67.7±13.0 90.8±83.5 162.3±8.9 64.1±12.9 148.8±27.5

2.3糖尿病周圍動脈疾病危險因素Logistic回歸分析結果

單因素非條件Logistic回歸分析提示年齡、病程、性別、高血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、冠心病、腦血管疾病、足部潰瘍、肌酐升高、尿酸、纖維蛋白原、尿白蛋白肌酐比值、卵泡雌激素、黃體生成素和下肢動脈B超結果提示動脈粥樣硬化為糖尿病PAD的危險因素，見表3。多因素非條件Logistic逐步回歸分析結果提示，年齡、收縮壓、足部潰瘍以及纖維蛋白原等是糖尿病PAD的危險因素（P＜0.05），見表4。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

表3 單因素非條件Logistic回歸分析結果

3討論

糖尿病患者診斷PAD表明已經(jīng)出現(xiàn)全身性動脈粥樣硬化，意味著心血管事件風險和死亡風險增加，早期識別和治療糖尿病PAD可以提高患者生活質(zhì)量、避免殘疾、降低死亡風險。ABI具有價廉、簡單、可重復性高、無創(chuàng)性和特異性強的優(yōu)點，常被用于下肢動脈疾病篩查。文獻報道ABI敏感性達到95%，特異性達到99%。國內(nèi)、外多部指南建議ABI≤0.90被定義為ABI異常診斷PAD可接受的截點［34］。

表4 多因素非條件Logistic回歸分析結果

目前國外研究表明PAD可能危險因素有吸煙，糖尿病，高血壓，高脂血癥，肥胖，嗜酒，種族，高同型半胱氨酸，C反應蛋白，纖維蛋白原升高，慢性腎臟病，遺傳因素，感染性疾?。ㄈ缛傺住⒎窝?、慢性支氣管炎、消化道潰瘍）和社會心理疾病等。與國外相比，國內(nèi)人群情況如何尚未見有報道。本研究提示年齡、病程、高血壓、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、冠心病、腦血管疾病、足部潰瘍、尿酸、肌酐、纖維蛋白原、卵泡雌激素、黃體生成素、尿白蛋白肌酐比值和下肢動脈B超動脈粥樣硬化可能是糖尿病PAD的危險因素，但是剔除干擾因素后，只有年齡、收縮壓、足部潰瘍以及纖維蛋白原等是住院患者糖尿病PAD的危險因素。

眾所周知，PAD發(fā)病率隨著年齡升高而急劇增加，Allison等［9］從美國七個社區(qū)收集的數(shù)據(jù)估計PAD發(fā)病率的研究結果表明，男性50歲以前很少發(fā)病，80歲及以上發(fā)病率就高達20%；年齡、糖尿病持續(xù)時間都是PAD發(fā)病率升高的高危因素。證據(jù)表明人體血管內(nèi)皮的結構及功能會隨著年齡的增長而出現(xiàn)變化，結果導致血管內(nèi)皮細胞受損，動脈彈性降低；人體血管內(nèi)舒張血管的活性物質(zhì)比如一氧化氮等可能合成逐漸下降及加快滅活，而增加縮血管物質(zhì)的活性，導致血管舒張功能下降；血管內(nèi)皮細胞的受損同樣會加快平滑肌細胞在動脈內(nèi)壁增生，血小板聚集增多，血管內(nèi)壁處脂質(zhì)堆積更明顯；導致人體血管內(nèi)膜變厚，逐漸出現(xiàn)斑塊，最終形成血栓。

高血壓可以升高血管的剪切力或側壓力，造成血管肥厚，使血管壁彈性下降。高血壓使得血管內(nèi)皮細胞功能受損，血管內(nèi)皮細胞受損影響了它延緩血小板和單核細胞對血管壁黏附的屏障作用，造成動脈粥樣硬化，同時血管內(nèi)皮細胞受損使成長刺激因子分泌增多而生長抑制因子分泌減少，使得平滑肌細胞增殖和從血管中膜轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)膜［10］。炎癥可能是聯(lián)接高血壓和動脈粥樣硬化的重要橋梁。當血壓升高時，體內(nèi)血管活性肽（血管緊張素和內(nèi)皮素1等）可以通過炎癥機制導致和加快動脈粥樣硬化進程。在以人群為基礎的大型研究中已經(jīng)表明高血壓或收縮壓升高是PAD發(fā)生的獨立危險因素［5］。同時，有研究表明收縮壓與PAD有關系，舒張壓卻沒有關系［11-12］。Emdin等［13］研究表明，血壓中的收縮壓每比正常升高20 mmHg，其PAD發(fā)生危險率升高60%（危險比值1.63，95%可信區(qū)間1.591.66）。

糖尿病患者體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為纖溶功能、凝血和血小板活性的異常。2型糖尿病患者血液里面纖維蛋白原升高，全血黏度中纖維蛋白原起著突出作用。纖維蛋白原可以和血小板上受體結合，導致血小板逐漸聚集，繼而血黏度上升，結局是血栓容易形成。血管平滑肌細胞在纖維蛋白原的刺激下出現(xiàn)明顯增殖和遷移，代謝產(chǎn)物可以在血管壁沉積，參與動脈粥樣斑塊的形成。血液纖維蛋白原升高是動脈粥樣硬化的重要危險因素［6］。

足部潰瘍是糖尿病PAD的高危險因素，所以要預防糖尿病PAD的發(fā)生，應盡量避免足部潰瘍的發(fā)生。具體機制暫不清楚。

但本研究中吸煙和嗜酒不是糖尿病PAD的危險因素，考慮可能與患者為住院患者的局限性，同時可能與部分患者吸煙與嗜酒史不準確有關。

國外報道PAD容易合并冠心病、腦血管疾病、高血壓，與本研究基本相同。但糖尿病PAD容易合并糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病的報道比較少。

綜上所述，住院糖尿病PAD患者大多無明顯臨床癥狀，易合并高血壓、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、冠心病、腦血管等疾病，臨床上應重視糖尿病PAD篩查及危險因素控制。糖尿病PAD的危險因素包括年齡、收縮壓、足部潰瘍以及纖維蛋白原等，做好危險因素的預防，對減少糖尿病PAD發(fā)生和發(fā)展有一定的意義。本研究的不足之處：臨床分析收集患者均為住院患者，有可能造成分析結果的偏差。使用的PAD診斷標準是ABI，而不是“金標準”下肢動脈造影。

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Risk factors and clinical features of hospitalized patients with diabetic peripheral arterial disease

LIN Jinxin，LAI Shuiqing，DONG Hao-jian，CHEN Hong-mei，LUO Jianfang
（Department of Cardiology，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510100，China）

objectivesTo investigate the major risk factors for diabetic peripheral artery disease and the clinical characteristics of diabetes patients with peripheral arterial diseaseMethodsWe chosed 609 diabetic patients to determine ankle arm index（ABI），among them，184 patients with ABI≤0.9 were in diabetic peripheral artery disease group，425 cases with 0.9＜ABI≤1.3 were in control groupAge，gender，clinical characteristics were compared between the two groupsRisk factors of diabetic peripheral artery disease were analyzed by unconditioned Logistic regression analysis.ResultsPatients in diabetic peripheral artery disease group had significantly higher prevelances of hypertension，coronary heart disease，cerebrovascular disease，diabetic nephropathy，diabetic neuropathy，foot ulcers，hyperuricemia and smoking rate than patients in control group79.89%patients in diabetic peripheral artery disease group had no clinical symptoms，3.26%patients sufferred from intermittent claudication，14.67%patients had foot ulcer and 2.17%patients had foot gangrene.Single factor unconditioned Logistic regression analysis suggested that age，course of the disease，hypertension，diabetic peripheral neuropathy，diabetic nephropathy，coronary heart disease，cerebrovascular disease，foot ulcers，uric acid，creatinine，fibrinogen，estrogen，luteinizing hormone，follicle urinary albumin creatinine ratio and lower limb artery ultrasound indicating atherosclerosis were risk factors for diabetic peripheral artery disease（P＜0.05）Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis indicated that age，systolic blood pressure，foot ulcers and fibrinogen were risk factors for diabetic peripheral artery disease（P＜0.05）Conclusions Most of hospitalized diabetic patients with peripheral arterial disease had no obvious clinical symptoms，but complicatedwith hypertension，diabetes，kidney disease，diabetic neuropathy，coronary heart disease and cerebrovascular disease frequently.We should pay attention to diabetic peripheral artery disease screening and clinical risk factors controlling.

diabetes；peripheral arterial disease；risk factors；correlation

R587.1

A

10079688（2017）04042404

20170417）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.16

林錦信（1982），男，主治醫(yī)生，研究方向為心血管內(nèi)科疾病診治。

羅建方，Email：Luohenry@qq.com