莫北溪，葉廣寧，黃德華，林振意，黃曉渝

（1陽江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東陽江529500；2陽江市人民醫(yī)院超聲科，廣東陽江529500）

·論著·

三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評價起搏器術(shù)后患者的左心室整體應(yīng)變

莫北溪1，葉廣寧1，黃德華1，林振意2，黃曉渝1

（1陽江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東陽江529500；2陽江市人民醫(yī)院超聲科，廣東陽江529500）

目的應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評價起搏器術(shù)后患者的左心室收縮功能。方法前瞻性入選具有永久性起搏器植入手術(shù)指征的房室傳導(dǎo)阻滯患者共35例，與正常人群對照組35名，術(shù)前行三維斑點(diǎn)追蹤成像分析。起搏術(shù)后1年常規(guī)隨訪時，對植入起搏器組患者復(fù)查三維斑點(diǎn)追蹤成像。比較起搏器術(shù)后1年患者組與正常對照組的左心室舒張末容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室三維應(yīng)變指標(biāo)的差異。結(jié)果術(shù)前起搏器組LVEDV、LVESV、LVEF與正常對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年起搏器組的左心室整體應(yīng)變?yōu)?2.94%±3.00%，與術(shù)前（27.65%±2.97%）及健康對照組（-29.01%±3.61%）比較，均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論三維應(yīng)變參數(shù)能夠敏感反映心室依賴起搏患者左心功能的早期改變。

三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)；左心室功能；應(yīng)變；心尖起搏

心臟起搏技術(shù)治療緩慢性心律失常，主要以治療房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征較為常見，能夠改善緩慢的心室頻率，增加患者的運(yùn)動耐力，改善其生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏憑借操作簡單、穩(wěn)定、脫位率低等特點(diǎn)被廣泛推崇［2］。長期的心尖部起搏會導(dǎo)致左心室心肌重構(gòu)，心功能衰竭、心房顫動、死亡的風(fēng)險明顯增加，抵消了因心臟起搏治療緩慢性心律失常降低的病死率［35］。然而，長期起搏導(dǎo)致的早期心功能惡化，臨床上仍難以及時發(fā)現(xiàn)。三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（threedimensional speckle tracking echocardiography，3DSTE）能迅速對心肌組織的收縮能力做出有效的綜合性定量評價。因此，本文應(yīng)用3DSTE，觀察心室依賴起搏患者的早期心功能受損情況。

1資料和方法

1.1研究對象

入選2013年6月至2015年2月期間入住陽江市人民醫(yī)院心內(nèi)科，符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）起搏器植入Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證，并診斷為房室傳導(dǎo)阻滯的患者共35例，所有患者均植入DDDR型雙腔起搏器。同時入選相同年齡段健康人群共35名為正常對照組。起搏器組術(shù)前及對照組均行體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，示QRS波時限＜120 ms；并常規(guī)行超聲心動圖檢查，排除心功能不全、瓣膜性心臟病變、缺血性心肌病及持續(xù)性心房顫動者。所有患者術(shù)前均已簽署知情同意書。

1.2手術(shù)過程

全部起搏器植入患者完善術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、生化指標(biāo)、肝及腎功能等。對于入院時有服用華法林、阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者，術(shù)前3 d即停止服用，期間以低分子肝素代替抗凝治療。進(jìn)行永久性心臟起搏器植入手術(shù)。所有患者手術(shù)前半小時內(nèi)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1次。常規(guī)消毒、鋪巾。所有患者均經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入。于X線透視輔助下，放置心房心室電極導(dǎo)線。起搏電極極性均為雙極。右心室電極的放置通過植入主動電極導(dǎo)線置于右心室心尖部；右心房電極的放置通過J形翼狀被動電極植入于右心耳部。術(shù)中測量起搏閾值、阻抗、感知，起搏參數(shù)滿意后固定電極導(dǎo)管，連接起搏器，分層縫合皮下筋膜層及皮膚。術(shù)后加壓包扎，患者平臥6 h后可進(jìn)行活動，24 h后常規(guī)換藥，并觀察起搏器囊袋及愈合情況。

圖13 D-STE分析圖像（應(yīng)用TomTec公司LV function分析軟件進(jìn)行3DSTE分析，將左心室分成17個節(jié)段）

1.3超聲圖像采集與分析

植入起搏器組在術(shù)前及術(shù)后1年均行3D STE分析。入選與起搏器組同一時期，在我院體檢中心體檢的健康人群為對照組，并行3DSTE檢查。具體方法如下：采用Philips IE33超聲儀設(shè)備，選擇X5探頭，探頭頻率為1～5 MHz。所有入選者均采取左側(cè)臥位，連接體表肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。在二維灰階成像下，探頭置于心尖部，顯示心尖四腔心切面，示標(biāo)朝向左上，聲束示標(biāo)指向右肩胛部，使掃查平面中線經(jīng)過心臟十字結(jié)構(gòu)。調(diào)整圖像質(zhì)量，暴露整個左心室室壁。在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下，切換全容積模式，獲取4個完整心動周期的錐形圖像，以組成左心室的三維全容積圖像，保證幀頻在25幀/s。每例入選者均存儲3個完整的左心室三維動態(tài)全容積圖像以供脫機(jī)分析。應(yīng)用TomTec公司LV function分析軟件進(jìn)行脫機(jī)圖像分析（圖1），計算得出心臟左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室整體應(yīng)變（global strain，GLS），并比較起搏后與基線及健康對照組的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

所得全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量以（）表示，并進(jìn)行正態(tài)分析、方差齊性檢驗。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（P25P75）表示。方差不齊采用t’檢驗，方差齊性檢驗用Levene法。方差齊的組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后資料比較采用配對樣本t檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，起搏器組入選的35例患者均一次成功植入永久性雙腔起搏器并完成術(shù)后隨訪，其中男19例，女16例。隨訪期間所有患者無起搏電極移位、囊袋血腫、傷口感染以及圍術(shù)期的相關(guān)并發(fā)癥。健康人群對照組共35例，其中男21例，女14例。既往患有原發(fā)性高血壓（高血壓）21例，2型糖尿病4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┬慕g痛3例，陣發(fā)性心房顫動2例。輕度主動脈瓣反流5例，輕度二尖瓣反流7例，輕度三尖瓣反流11例。所有患者心功能均在紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。隨訪1年時，起搏器組心室起搏率為88.91%±1.20%。兩組行常規(guī)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，示起搏器植入組QRS波時限與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.302）；兩組其他基線數(shù)據(jù)比較，詳見表1。

表1 起搏器組與健康對照組基線資料比較［n=35，±s］

表1 起搏器組與健康對照組基線資料比較［n=35，±s］

項目年齡（歲）QRS時限（ms）左心房內(nèi)徑（mm）左心室舒張末期內(nèi)徑（mm）左心室收縮末期內(nèi)徑（mm）二尖瓣口血流速度（m/s）起搏器組61.03±14.66 98.97±11.18 32.63±3.08 45.63±3.12 27.20±2.78 0.50±0.17健康對照組60.40±9.74 95.77±12.59 31.57±4.64 46.27±4.03 28.63±3.45 0.56±0.16 P值0.086 0.302 0.057 0.509 0.082 0.091

2.2三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評價左心室整體應(yīng)變

應(yīng)用3D-STE對起搏器組患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后1年的左心室功能分析，術(shù)前與術(shù)后1年相比，患者的LVEDV、LVESV、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及左心室收縮時的GLS均有一定程度的下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。起搏器患者1年后3DSTE分析的左心室GLS與對照組相比，亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組3D-STE對左心室功能的分析比較［n=35，±s］

表2 兩組3D-STE對左心室功能的分析比較［n=35，±s］

項目LVEDV（mL）LVESV（mL）LVEF（%）GLS（%）起搏器組術(shù)前53.27±3.12 14.70±2.78 73.4±2.85-27.65±2.97術(shù)后50.81±4.03 14.83±3.45 70.8±4.32-22.94±3.00健康對照組58.50±2.03 13.31±3.21 75.0±1.99-29.01±3.61

3討論

傳統(tǒng)右心室心尖起搏，具有被動植入電極、操作簡單、肌小梁部血流沖擊小、電極脫位率低、固定可靠、閾值穩(wěn)定等特點(diǎn)，在臨床上沿用至今。且被動固定電極導(dǎo)線及植入設(shè)備均為植入此部位所設(shè)計。但傳統(tǒng)右心室心尖起搏技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)并不能抵消其存在的弊端。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如MOST、DAVID等近年來的大型臨床研究，均證明了右心室心尖起搏引起異常的電激動順序，導(dǎo)致左心室機(jī)械收縮不同步［6］，從而引起左心室功能下降，病死率增加。長期隨訪發(fā)現(xiàn)因心尖部起搏引起心肌對收縮的不同步做出不良適應(yīng)，導(dǎo)致心肌組織學(xué)的改變，即心肌排列紊亂，心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增加［7］、室間隔非對稱性增生［8］、左心室室壁節(jié)段性心肌缺血、局灶性變薄和心肌血流灌注減少［9］，改變局部心腔的幾何構(gòu)型，心室充盈受限，使血流動力學(xué)惡化，心排血量減少，最終影響心室功能。上述不良作用引起的左心房、左心室的擴(kuò)張能增加心房顫動及心力衰竭加重發(fā)生的幾率，并增加病死率。

具體來說，右心室心尖部起搏直接引起心室4個層面的不同步，進(jìn)而損害心臟的功能：（1）引起左心室后乳頭肌功能不全、二尖瓣后葉脫垂、二尖瓣反流及左心室擴(kuò)張；（2）左、右心室的失同步引起心臟每搏量下降，進(jìn)而心排血量下降；（3）心室的室內(nèi)分流能引起左心室的橫向不良重構(gòu)，使左心室逐漸發(fā)生球形擴(kuò)張；（4）心室電活動的不同步。右心室心尖起搏導(dǎo)致房性心律失常事件的增加，這種現(xiàn)象可能與下列因素有關(guān)：首先，心室起搏減少心室射血，過度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；其次，心室起搏引起心房壓力增高和心房增大，心電活動紊亂，并且心肌興奮性增強(qiáng)，易于形成異位興奮灶；最后，心室不同步起搏導(dǎo)致心排血量減少，引起竇房結(jié)及心肌血液供應(yīng)減少［9］。

實時三維超聲心動圖（RT-3DE）作為一種評價左心室整體機(jī)械同步性的新技術(shù)逐漸引起關(guān)注［10］，其可直觀再現(xiàn)心臟復(fù)雜空間結(jié)構(gòu)及整體活動狀況，在不依賴幾何構(gòu)型假設(shè)的情況下采集整體左心室三維信息，快速顯示心室腔的立體解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合定量分析軟件可進(jìn)行準(zhǔn)確的容積測量及收縮同步化指標(biāo)的分析［11-13］。實時三維超聲心動圖及其定量分析軟件技術(shù)的進(jìn)展，為臨床提供了更快捷、簡便的同步分析左心室所有節(jié)段機(jī)械活動的新方法。

本研究中引用了新的評價左心室收縮功能的方法，即3D-STE。此技術(shù)基于心肌本身力學(xué)的改變，不受探頭角度限制，超越了二維平面采圖的限制，將左心室心肌的整體運(yùn)動立體分解為三維空間內(nèi)不同平面各個方向的運(yùn)動，即應(yīng)變，并可自動將左心室分成17個節(jié)段，更加精準(zhǔn)地追蹤左心室心肌不同節(jié)段、不同平面的運(yùn)動能力［14］。此外，對于左心室收縮同步性方面，3DSTE使得整個左心室壁各節(jié)段收縮時的達(dá)峰時間被依次記錄，并即時生成左心室17節(jié)段收縮達(dá)峰時間的牛眼圖及變化趨勢曲線，可以更加量化的、直觀地評估心臟的收縮能力及心室激動順序的機(jī)械傳導(dǎo)能力［15］。本研究結(jié)果中，將依賴心室起搏1年的患者進(jìn)行左心室3DSTE分析，并與正常健康人群對照，雖然未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計學(xué)的差異，但長期依賴心室起搏的患者，其左心室GLS及全容積下測量的射血分?jǐn)?shù)均有一定程度的降低。若將觀察時間做適當(dāng)?shù)难娱L，相信應(yīng)用3DSTE可在LVEF降低之前，提早發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能的惡化。

綜上所述，應(yīng)用3D-STE作為一種檢查手段，可早期顯示左心室心肌應(yīng)變的異常，對長期心室起搏依賴患者的心功能早期診斷、早期治療具有一定參考價值。

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Evaluation of three-dimensional speckle-tracking echocardiography on left ventricular global strain func?tion in patients after pacemaker implantation

MO Bei-xi1，YE Guang-ning1，HUANG De-hua1，LIN Zhen-yi2，HUANG Xiao-yu1
（1Departmen of Cardiology，The People′s Hospital of Yangjiang，Yangjiang，Gongdong 529500，China；2De partmen of Ultrasound Room，The People′s Hospital of Yangjiang，Yangjiang，Gongdong 529500，China）

ObjectivesTo evaluate the left ventricular function in patients with permanent pacemakers using three dimensional speckle-tracking echocardiography three-dimensional speckle tracking echocardiography（3D-STE）MethodsThirty-five patients with atrial-ventricular block and thirty-five controls were prospectively enrolled in this study.3DSTE were performed at baseline and during oneyear follow up in pacing group，and 3DSTE were also performed in controlled groupLeft ventricular end diastolic volume（LVEDV），left ventricular end systolic volume（LVESV），left ventricular ejection fraction（LVEF）and left ventricular systolic global strain were analyzedResultsNo differences were found between baseline level of pacing group and controlled group concerning LVEDV，LVESV，LVEF，and left ventricular global strainOne year after implantation，left ventricular global strain in pacing group was-27.65%±2.97%，which was lower than baseline（-27.65%±2.97%）and control group（-29.01%±3.61%），but no statistical differences were discoveredConclusions3DSTE is sensitive to reflect the early changes of left heart function in patients with permanent pacemakers

threedimensional speckle tracking echocardiography；left ventricular function；strain；apical pacing

R541.7

A

10079688（2017）04040904

20160520）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.12

莫北溪（1978），男，副主任醫(yī)師，研究方向為心血管內(nèi)科疾病診治及介入治療。