彭宇程，黃啟祥

（江門(mén)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，廣東江門(mén)529030）

·論著·

心臟性猝死一級(jí)預(yù)防患者埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入后的隨訪研究

彭宇程，黃啟祥

（江門(mén)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，廣東江門(mén)529030）

目的分析心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）一級(jí)預(yù)防患者植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的治療效果及相關(guān)因素。方法選取江門(mén)市中心醫(yī)院2007年5月至2016年4月SCD一級(jí)預(yù)防植入ICD患者100例進(jìn)行程控隨訪，結(jié)合患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果100例患者隨訪（37.3±20.1）個(gè)月，有 25例（25.0%）自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）/心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF）事件，得到起搏器的正確診斷并進(jìn)行適當(dāng)ICD治療［放電或抗心動(dòng)過(guò)速起搏（antitachycardia pacing，ATP）］，19例（19.0%）因起搏器錯(cuò)誤診斷并進(jìn)行了不適當(dāng)ICD治療（放電或ATP）。44例共診斷VF 271陣次（其中正確204陣次，占75.3%），VT 433陣次（其中正確217陣次，占50.1%），共放電治療492次（其中正確270次，占54.9%），ATP治療765次（其中正確342次，占44.7%，有效終止室心律失常158次，占46.2%）。動(dòng)態(tài)心電圖記錄非持續(xù)性VT，ICD治療組與非治療組間非持續(xù)性VT≥5次/24 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論SCD一級(jí)預(yù)防植入ICD患者得到獲益；非持續(xù)性VT≥5次/24 h對(duì)SCD一級(jí)預(yù)防患者植入ICD有預(yù)測(cè)價(jià)值。

心臟性猝死；一級(jí)預(yù)防；隨訪；植入心臟復(fù)律除顫器；心臟再同步治療除顫器

猝死是臨床醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，尤其是心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD），占猝死的75%［1］，且占總死亡的 15%～20%［2］?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)，如SCDHeFT、AMIOVIRT、MADIT、MADIT-Ⅱ等已證實(shí)對(duì)SCD一級(jí)預(yù)防人群植入心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）可有效降低總病死率或心律失常性病死率，但Dan ish注冊(cè)研究顯示SCD一級(jí)預(yù)防患者植入ICD后，得到正確的放電治療僅7.8%［3］，Tanno等［4］研究指出MADITⅡ的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)日本患者不適合。本研究通過(guò)對(duì)江門(mén)市中心醫(yī)院的SCD一級(jí)預(yù)防患者植入ICD進(jìn)行隨訪分析，為臨床提供數(shù)據(jù)參考。

1資料和方法

1.1一般資料

選取江門(mén)市中心醫(yī)院2007年5月至2016年4月符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA/ESC）治療室性心律失常和預(yù)防心源性猝死2006指南SCD一級(jí)預(yù)防，并植入ICD/心臟再同步化治療并植入ICD（cardiac resynchronization therapy and ICD，CRT-D）的連續(xù)患者共106例，其中因失訪6例被剔除，失訪率5.7%，最終共100例進(jìn)入隨訪研究。收集所有入組者的年齡、性別、血壓、糖尿病史、心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)史、心肌病史、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、生化等臨床資料。

1.2出院后的隨訪

對(duì)所有入組者在植入ICD術(shù)后1、3、6個(gè)月及其后每6個(gè)月進(jìn)行隨訪，通過(guò)起搏器程控儀調(diào)取起搏器數(shù)據(jù)，根據(jù)是否發(fā)生正確心血管事件［自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）/心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF）］及適當(dāng)?shù)腎CD治療［放電或抗心動(dòng)過(guò)速起搏（antitachycardia pacing，ATP）］進(jìn)行分組：起搏器對(duì)自發(fā)的心血管事件診斷正確并進(jìn)行適當(dāng)?shù)腎CD治療為A組，無(wú)自發(fā)的心血管事件或起搏器錯(cuò)誤診斷為心血管事件并進(jìn)行不適當(dāng)?shù)腎CD治療為B組。對(duì)死亡的患者記錄死亡時(shí)間。生存分析從植入ICD/CRT-D開(kāi)始計(jì)算至死亡日期或隨訪截止日期為止，后者為2016年12月31日。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間均數(shù)比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。生存曲線采用KaplanMeier法估計(jì)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

共有100例患者進(jìn)入隨訪研究，其中男84例（84.0%），年齡（60.8±11.3）歲，隨訪時(shí)間為（37.3±20.1）個(gè)月。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)所得左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞40%共有20例，其中A組5例（占組內(nèi)的20.0%），B組15例（占組內(nèi)的20.0%）。紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者占93例（93.0%）。單腔ICD66例（66.0%），雙腔 ICD12例（12.0%），CRT-D22例（22.0%），5例更換1次起搏器。100例SCD一級(jí)預(yù)防植入ICD患者的基本臨床資料見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組計(jì)數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

表2 兩組計(jì)量基線資料比較 ［±s］

表2 兩組計(jì)量基線資料比較 ［±s］

注：*1 mmHg=0.133 kPa

變量n年齡（歲）收縮壓（mmHg）*收縮壓（mmHg）*舒張壓（mmHg）*LVEF（%）左心室舒張末期內(nèi)徑（mm）尿素氮（mmol/L）血清肌酐（μmol/L）分組A組2 5 B組7 5 P值60.4±11.2 124.1±18.7 124.1±18.7 77.6±12.9 33.3±12.4 70.0±10.5 3.32±0.59 129.4±114.8 60.9±11.4 12.7±21.9 12.7±21.9 78.9±15.7 32.8±12.5 67.4±8.6 3.54±0.51 110.2±30.7 0.85 0.54 0.54 0.71 0.86 0.03 0.08 0.19

2.2隨訪情況

100例患者隨訪（37.3±20.1）個(gè)月，起搏器工作正常。根據(jù)隨訪從起搏器調(diào)取的數(shù)據(jù)：觀察到有25例（25.0%）自發(fā)的VT/VF事件得到起搏器的正確診斷并進(jìn)行適當(dāng)ICD治療（放電或ATP），其中1例放電126次，ATP治療19次；余75例（75.0%）中有19例（19.0%）因起搏器錯(cuò)誤診斷并進(jìn)行了不適當(dāng)ICD治療（放電或ATP），其中13例（68.4%）為單腔ICD。44例共診斷VF 271陣次（其中正確204陣次，占75.3%），VT 433陣次（其中正確217陣次，占50.1%），共放電治療492次（其中正確270次，占54.9%），ATP治療765次（其中正確342次，占44.7%，有效終止室心律失常158次，占46.2%）。19例不適當(dāng)ICD治療的原因：11例心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)伴快心室反應(yīng)（其中1例不適當(dāng)放電98次，ATP治療208次），6例室上性心律失常伴或不伴非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)，1例誤感知，1例T波過(guò)感知。有2例因頻發(fā)心房顫動(dòng)伴快心室反應(yīng)以致不適當(dāng)放電的患者行環(huán)肺靜脈消融術(shù)，術(shù)后未有錯(cuò)誤事件記錄。1例因持續(xù)性VT反復(fù)放電或ATP治療去外院行射頻消融術(shù)。

2.3術(shù)后生存分析結(jié)果

術(shù)后隨訪過(guò)程中共有15例（15.0%）患者死亡（2例有正確放電或ATP治療），隨訪時(shí)間（28.7±14.3）個(gè)月，其中2例為術(shù)后1年內(nèi)，均無(wú)事件記錄。死因?yàn)樾墓δ懿蝗M(jìn)展死亡6例，1例為SCD，2例急性心肌梗死，1例呼吸衰竭，5例病因不明。100例患者術(shù)后的KaplanMeier生存曲線如圖1。

圖1100 例患者術(shù)后累積生存曲線（KaplanMeier生存曲線）

3討論

SCD最常見(jiàn)（約83%）的直接原因是惡性室性心律失常［5］，表現(xiàn)為VT、VF，而降低該類患者病死率的關(guān)鍵是在數(shù)分鐘內(nèi)實(shí)施有效的電擊。其特點(diǎn)是突發(fā)、迅速、病死率高，能得到及時(shí)救治的只有2%～15%［6］。國(guó)外流行病資料顯示，SCD發(fā)生率男性高于女性，且大多數(shù)發(fā)生于50～60歲的人群，生存率小于1%［7］。本研究100例患者年齡（60.8±11.3）歲，男性患者占84%，與前所述一致。

本研究100例中發(fā)生正確放電或ATP治療有25例，占25.0%，說(shuō)明了ICD的植入能給SCD一級(jí)預(yù)防人群帶來(lái)獲益。但從起搏器程控?cái)?shù)據(jù)顯示：一次放電和ATP有效治療的比例不高，這應(yīng)該與起搏器治療參數(shù)設(shè)置有關(guān)，往后臨床中逐漸完善；不適當(dāng)治療19例［13例為單腔ICD，6例為雙腔或三腔，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）］，其中11例為心房顫動(dòng)伴快心室反應(yīng)，這與已有研究報(bào)道相似，除目前藥物治療外，是否考慮對(duì)此類患者行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，能否獲益呢？本研究有2例患者行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，目前情況尚好。

目前SCD一級(jí)預(yù)防中最重要的一項(xiàng)指標(biāo)是LVEF≤35%，但臨床中有多數(shù)LVEF相對(duì)較高的患者發(fā)生了 SCD［8］。Lucas等［9］研究指出，SCD一級(jí)預(yù)防中，ICD的保護(hù)效應(yīng)和患者LVEF高低無(wú)關(guān)。并且研究顯示心肌梗死后發(fā)生的瘢痕相關(guān)性VT有1/3的患者LVEF≥40%［10］。本研究超聲心動(dòng)圖檢測(cè)所得LVEF＞40%共有20例（20.0%），其中A組5例（占組內(nèi)的20.0%），B組15例（占組內(nèi)的20.0%），35%＜LVEF≤40%者有17例（17.0%），其中A組6例（占組內(nèi)的24.0%），B組11例（占組內(nèi)的14.7%）。本研究100例中，有13例采用門(mén)控心肌灌注斷層顯像（靜息）對(duì)LVEF重新評(píng)估，LVEF＞35%有9例，結(jié)果LVEF均≤32%，其中A組2例，B組11例。這給我們提出警醒，尋找更好更準(zhǔn)確的測(cè)定LVEF值來(lái)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及如何對(duì)LVEF＞40%的人群盡早和準(zhǔn)確地進(jìn)行預(yù)防。是否可通過(guò)增加評(píng)價(jià)指標(biāo)，如本研究中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的左心室舒張末期內(nèi)徑，聯(lián)合預(yù)測(cè)SCD一級(jí)預(yù)防植入ICD人群？非持續(xù)性VT能可靠地被動(dòng)態(tài)心電圖記錄，然而非持續(xù)性VT的自然變異率可高達(dá)70%［11］?，F(xiàn)有的研究報(bào)道，非持續(xù)性VT預(yù)測(cè)SCD或總死亡的敏感性在31%～71%［12］，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在20%～71%，但陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)72%～93%［11］。本研究結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)心電圖記錄到非持續(xù)性VT≥5次/24 h在SCD一級(jí)預(yù)防植入ICD中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)，非持續(xù)性VT≥5次/24 h是一個(gè)值得參考的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

在美國(guó)，每年約有300萬(wàn)例發(fā)生SCD，存活率5%［13］。香港1997年調(diào)查，SCD發(fā)生率1.8人/每10萬(wàn)人口［1］。由阜外醫(yī)院牽頭完成的中國(guó)十五攻關(guān)課題數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)SCD發(fā)生率為41.84/10萬(wàn)，若以13億人口推算，我國(guó)每年死于SCD的人數(shù)可高達(dá)54.4萬(wàn)［14］。已有研究報(bào)道指出SCD一級(jí)預(yù)防人群是我們預(yù)防的重點(diǎn)，因近95%植入ICD的患者應(yīng)該屬于SCD一級(jí)預(yù)防人群［13］。而目前，我國(guó)SCD一級(jí)預(yù)防人群植入ICD的比例只有9.33%～33.33%，明顯低于西方國(guó)家的55.7%［14］。由此可見(jiàn)，SCD的一級(jí)預(yù)防顯得尤為重要。

本研究的不足之處在于病例數(shù)少，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)以及未能記錄植入ICD/CRT-D后的首次事件時(shí)間，這有待往后的繼續(xù)隨訪跟蹤完善。

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Follow-up analysis of implantable cardioverter defibrillator for primary prevention of patients with sud?den cardiac death

PENG Yucheng，HUANG Qixiang
（Department of Cardiology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

ObjectivesTo analyze the treatment effect and related factors of implantable cardioverter defibrillator（ICD）for primary prevention in patients with sudden cardiac death（SCD）MethodsA number of 100 patients implanted ICD for primary prevention of SCD were selected from May 2007 to April 2016All the patients were followedup regularly.The data combined with the clinical information of patients were analyzed retrospectively.ResultsThe 100 patients were followed-up for（37.3±20.1）monthsDuring follow-up，25 patients（25.0%）presented real ventricular tachycardia（VT）/ventricular fibrillation（VF）eventsThey were diagnosed accurately by pacemaker and got appropriate ICD treatment［shock or antitachycardia pacing（ATP）］Nineteen patients（19.0%）presented false VT/VF events and got inappropriate ICD treatment（shock or ATP）A total of 44 patients experienced 271 times VF（204 times was right，75.3%），433 times VT（217 times was right，50.1%），492 times shock（270 times was right，54.9%），765 times ATP（342 times was right，44.7%；effectively stopping ventricular 158 times，46.2%）Non sustained VT（NSVT）was recorded by dynamic electrocardiography.There was statistically significant in NSVT≥5 times/24 h between ICD treatment group and nonICD treatment group（P＜0.05）ConclusionsPatients with ICD for primary prevention of SCD can get benefitThere is a predictive value for NSVT≥5 times/24 h in SCD primary prevention patients implanted ICD

sudden cardiac death；primary prevention；follow-up；implantable cardioverter defibrillator；cardiac resynchronization therapy-defibrillator

R541.7

A

10079688（2017）04040504

20170328）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.11

彭宇程（1973），男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难芙槿胫委煛?/p>