陳大楸，孫 景，徐曉蕓，陳 豪

（1中國人民解放軍第九二醫(yī)院心內(nèi)科，福建南平353000；2中國人民解放軍第九二醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建南平353000）

·論著·

介入治療與藥物治療冠心病臨界病變的長期療效對比

陳大楸1，孫 景2，徐曉蕓1，陳 豪1

（1中國人民解放軍第九二醫(yī)院心內(nèi)科，福建南平353000；2中國人民解放軍第九二醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建南平353000）

目的對比介入治療與藥物治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┡R界病變的長期療效。方法將入住中國人民解放軍第九二醫(yī)院的257例冠狀動脈臨界病變患者按照治療方法的不同分為介入治療組（127例）和藥物治療組（130例），比較兩組血管狹窄程度、血脂、病變血管數(shù)量、藥物使用情況和隨訪期間患者的主要心血管事件發(fā)生率。結(jié)果兩組血管狹窄程度、血脂、病變血管數(shù)量和藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無心肌梗死和死亡的發(fā)生；兩組心律失常的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。介入治療組的再發(fā)心絞痛、心力衰竭、靶血管需再次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療率高于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論冠狀動脈臨界病變患者可根據(jù)自身情況選擇介入治療或藥物治療，但介入治療增加主要心血管事件的發(fā)生率，效果并沒有優(yōu)于單純藥物治療。

冠狀動脈疾?。慌R界病變；介入治療；藥物治療；主要心血管事件

冠狀動脈（冠脈）臨界病變系指冠脈造影檢查時顯示冠脈直徑狹窄在50%～70%的冠脈病變，是冠脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑脑缙诎Y狀［12］。經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是臨床上常見的治療冠脈臨界病變的治療方法，輔助以有效的抗凝和抗血小板治療能夠有效改善患者預(yù)后［3］。目前認為冠脈直徑狹窄較嚴重的患者風(fēng)險高，需采用冠脈介入的治療方法，而對于冠脈臨界病變風(fēng)險較低的患者一般采取藥物治療；但對于兩種治療方法孰優(yōu)孰劣尚無定論［4］。PCI治療能否提高冠脈臨界病變患者的長期療效仍是困擾心血管醫(yī)生的一個重要問題。本研究通過比較257例冠脈臨界病變患者分別采取PCI治療或藥物治療的預(yù)后差異，比較這兩種治療方案對患者的長期療效的影響差異，為臨床選取治療方法提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年11月至2015年11月來中國人民解放軍第九二醫(yī)院就治的冠脈臨界病變患者257例，均已通過冠脈造影確診冠脈存在臨界狹窄病變。納入標準符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的冠脈臨界狹窄病變的診斷標準，即左心室射血分數(shù)＞40%，無穩(wěn)定型心絞痛或ST段抬高型心肌梗死［5］。納入研究的所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：患有腫瘤、肝病、嚴重感染疾病的患者，外周動脈粥樣硬化的患者，有PCI治療史的患者。其中127例患者在藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI治療，為PCI治療組；130例患者只進行藥物治療，為藥物治療組。PCI治療組男69例，女58例；年齡（69.25±11.42）歲。藥物治療組男69例，女61例；年齡（66.42±12.84）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.04、t=1.86，P＞0.05）。

1.2治療方法

藥物治療組根據(jù)患者的臨床指征使用腸溶阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷藥、β受體阻斷藥、他汀類藥物、硝酸酯類藥物。PCI治療組在使用輔助藥物的基礎(chǔ)上加用PCI治療，主要包括冠脈球囊擴張手術(shù)和冠脈支架置入術(shù)。

1.3觀察指標

血管內(nèi)超聲（IVUS）定量測定患者血管臨界病變的狹窄程度?；颊呷朐汉笾委熐皽y量血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）濃度，病變的冠脈數(shù)量等指標。術(shù)后對患者進行12個月的隨訪，記錄患者主要心血管事件的發(fā)生，包括再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心肌梗死、再發(fā)心律失常、靶血管需再次PCI治療和死亡等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用Graphpad Prism5.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

兩組病變狹窄比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（64.13%±13.4%vs.61.29%±11.72%，t=1.81，P=0.07）；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組基線資料比較 ［n（%）］

2.2兩組觀察指標比較

兩組血管狹窄程度、血脂、病變血管數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2和表3。

表2 兩組血管狹窄程度、血脂比較［±s］

表2 兩組血管狹窄程度、血脂比較［±s］

指標n血管狹窄程度（%）LDL?C（mmol/L）HDL?C（mmol/L）TC（mmol/L）PCI治療組127 71.36±13.64 2.43±1.07 0.99±0.48 4.63±1.64藥物治療組130 68.17±13.32 2.40±1.25 1.00±0.47 4.55±1.79 t值-1.89 0.21 0.17 0.37 P值-0.06 0.84 0.87 0.71

2.3兩組隨訪期間藥物使用情況比較

治療后隨訪期間，兩組使用阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、硝酸酯類藥物、他汀類藥物、受體阻斷藥等藥物的使用情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表3 兩組病變血管數(shù)量比較 ［n（%）］

表4 兩組藥物使用情況比較 ［n（%）］

2.4兩組主要心血管事件發(fā)生率比較

兩組均無心肌梗死和死亡的發(fā)生；兩組心律失常的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI治療組再發(fā)心絞痛的發(fā)生率（48.82%）高于藥物治療組（33.08%），心力衰竭的發(fā)生率（18.11%）高于藥物治療組（9.23%），靶血管需再次PCI治療率（32.28%）高于藥物治療組（13.08%），組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組主要心血管事件發(fā)生率比較 ［n（%）］

3討論

冠脈造影檢查是診斷冠心病的主要標準，如果冠脈造影檢測到冠脈血管狹窄達到50%70%，即可確診為冠脈臨界病變，狹窄程度越高危險性越大，最終導(dǎo)致心肌缺血或心肌梗死等嚴重疾病，直接危害患者的生命健康。冠脈的狹窄程度如果超過70%，由于該類型病變可引起心肌缺氧、缺血，一般主張在早期對該類型患者施行介入治療，可明顯改善狹窄冠脈的供血能力；但對50%70%的臨界病變應(yīng)如何處理則是備受關(guān)注的的熱點話題。目前，評價冠脈臨界病變的最常用的除了冠脈造影還包括血管內(nèi)超聲、血流貯備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）和光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）。血管內(nèi)超聲的作用是能夠較準確地測量斑塊性質(zhì)、狹窄程度和病變累積長度，評價和鑒別不穩(wěn)定的薄帽纖維粥樣斑塊；FFR則是對臨界病變的生理功能進行真實準確的評價；OCT的優(yōu)勢在于分辨率高于其他檢查項目，可以清楚地顯示易損斑塊及其中的巨噬細胞、精確測量≤65 μm的纖維帽厚度，對血栓的敏感性高達90%［6-10］。不同檢查方法有各自的優(yōu)勢和缺陷，應(yīng)結(jié)合多種檢查結(jié)果綜合評價施行PCI治療的可行性。如果盲目采用介入治療，不僅增加了患者的負擔(dān)、浪費醫(yī)療資源，同時還增加了術(shù)后靶血管的再狹窄或支架內(nèi)血栓等風(fēng)險［11］?，F(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，PCI結(jié)合藥物治療的效果與單純藥物治療的效果相比并沒有顯示出明顯優(yōu)勢，對于心力衰竭、心肌梗死、再發(fā)心絞痛或心律失常、再行PCI治療與心源性死亡等主要心血管事件的發(fā)生率沒有明顯的降低作用［1213］。另有研究發(fā)現(xiàn)，對冠脈臨界病變行冠脈FFR檢查也是臨界值的冠心病患者采用介入治療的方法，會提高主要心血管事件的發(fā)生率［14］。

本研究中，依據(jù)患者具體的自身情況選擇采用PCI治療或藥物治療，按照治療方法的不同將患者進行分組。比較兩組的性別、年齡、病史等基本資料以及入院后的血管臨界病變的狹窄程度，血清LDL-C、HDL-C和TC濃度，冠脈病變的血管數(shù)量等情況無統(tǒng)計學(xué)差異的前提下，比較兩組的主要心血管事件的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI組再發(fā)心絞痛的發(fā)生率、心力衰竭、需要對靶血管再次介入治療的比例均明顯高于藥物治療組，而在心律失常、心肌梗死、死亡事件的發(fā)生比例上PCI組與藥物組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與已有的研究結(jié)果一致［12-13］。另外，本研究樣本量較少，入選的病例水平有較大的隨機性和偏倚，所得的結(jié)論還有待進一步深入研究加以證實。

綜上所述，對于冠脈臨界狹窄病變的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況并結(jié)合適宜的檢測技術(shù)，綜合多方面危險因素，合理地選擇PCI或藥物治療，均可使患者通過個體化治療方案的施行獲得較好的療效和預(yù)后。

［1］李樹仁，王天紅，張寶軍，等腦心通膠囊對冠狀動脈臨界病變冠心病患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響［J］中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（5）：607611

［2］王宏娟冠狀動脈臨界狹窄病變藥物治療和介入治療的長期療效對比研究［J］中外醫(yī)療，2014，14（33）：107108

［3］文治勇，劉超，黎玉環(huán)，等替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心肌灌注和臨床預(yù)后的影響［J］海南醫(yī)學(xué)，2010，21（11）：79.

［4］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2009）［J］中華心血管病雜志，2009，37（1）：425

［5］芮浩淼對比分析經(jīng)皮冠狀動脈介入療法及藥物療法對冠狀動脈臨界狹窄病變的長期療效［J］中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2014，10（9）：8586

［6］PIJLS N H，SELS J W.Functional measurement of coronary stenosis［J］J Am Coll Cardiol，2012，59（12）：10451057

［7］陳弢，郜俊清，劉宗軍，等血流儲備分數(shù)與血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變介入治療臨床預(yù)后的研究［J］臨床心血管病雜志，2014，30（7）：600-602

［8］陳紀林，延榮強冠狀動脈臨界病變介入治療的新思路［J］中國循環(huán)雜志，2013，28（2）：81-82

［9］劉華云，何蕾，鄢華，等心肌血流儲備分數(shù)指導(dǎo)下藥物治療冠狀動脈臨界病變患者的遠期療效［J］中國介入心臟病學(xué)雜志，2013，21（4）：220-222

［10］楊躍進，趙杰血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用價值［J］中國循環(huán)雜志，2011，26（6）：401403

［11］ 于宏梅，金惠根，趙德強，等冠狀動脈臨界病變介入與藥物治療的預(yù)后比較［J］上海醫(yī)學(xué)，2011，34（6）：4446

［12］ 高江峰，劉勝男，楊向東，等冠狀動脈臨界病變是否支架治療的臨床預(yù)后比較研究［J］實用心腦肺血管病雜志，2011，19（1）：89

［13］何榮華，岳新榮介入治療對冠狀動脈臨界病變患者近遠期預(yù)后的影響研究［J］檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（9）：12191220

［14］ 袁勇，李明星，馮力，等冠狀動脈臨界病變行介入治療預(yù)后的臨床觀察［J］臨床心血管病雜志，2013，29（5）：338 340.

Comparation of the long-term efficacy of interventional treatment and medicine treatment of coronary heart disease critical lesions

CHEN Da-qiu，SUN Jing，XU Xiao-yun，CHEN Hao
（1.Department of Cardiology，The Chinese People′s Liberation Army（PLA）DiJiuEr Hospital，Nanping，F(xiàn)ujian 353000，China；2.Department of Endocrinology，The Chinese People′s Liberation Army（PLA）DiJiuEr Hospi tal，Nanping，F(xiàn)ujian 353000，China）

ObjectiveTo analysis and compare the long-term efficacy in patients with coronary heart disease critical lesions after interventional therapy and medicine treatmentMethodsTotally 257 patients with coronary artery critical lesions were divided into percutaneous coronary intervention（PCI） treatment group（127 cases） and medicine treatment group（130 cases）according to the therapeutic scheduleThe differences of vascular stenosis degree，blood lipid，lesion blood vessel number，drug usage and cardiac adverse events in followup period of the two groups were comparedResultsVascular stenosis degree，blood lipid，lesion blood vessel number and drug usage of the two groups had no statistical difference（P＞0.05）All the patients didn′t have the occurrence of myocardial infarction and deathThere was no significant difference of incidence of arrhythmia between the two groups（P＞0.05）The recurrences of angina pectoris，heart failure and rate of target blood vessels receiving PCI therapy once more of PCI group were higher than those of medicine therapy group，and the differences between the two groups had statistical significance（P＜0.05）ConclusionsPatients with coronary artery critical lesions can choose intervention or medication according to their circumstanceBut interventional treatment facilitates the incidence of cardiac adverse events，whose effect is not better than pure medicine treatment

coronary artery disease；borderline lesion；intervention treatment；medicine treatment；major adverse cardiac events

R541.4

A

10079688（2017）04037704

20160701）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.04

陳大楸（1981），男，主治醫(yī)師，研究方向為臨床醫(yī)學(xué)。

陳豪，E?mail：1003618374@qq.com