李亞，劉永興，彭萬忠，徐澤升，劉娟，劉均英

（河北滄州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北滄州061001）

·論著·

降鈣素原與急性心肌梗死患者直接支架術(shù)后無復(fù)流的關(guān)系

李亞，劉永興，彭萬忠，徐澤升，劉娟，劉均英

（河北滄州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北滄州061001）

目的探討急性心肌梗死患者入院后即刻降鈣素原與直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intevention，PCI）治療中發(fā)生無復(fù)流的關(guān)系。方法選擇急性ST段抬高型心肌梗死12 h內(nèi)行直接PCI治療的患者172例。根據(jù)支架術(shù)后靶血管血流情況分兩組：無復(fù)流組為心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0、1、2級36例；血流正常組TIMI血流3級116例。比較兩組一般臨床資料和PCI治療資料。采用多元回歸分析評價降鈣素原與直接PCI治療后無復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)性。結(jié)果無復(fù)流組患者入院時Killip分級ⅡⅢ級患者比例高于血流正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［64.3%（36/56）vs.39.7%（46/116），P＜0.05］。無復(fù)流組入院時降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉肽濃度均高于血流正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無復(fù)流組胸痛至再灌注時間比血流正常組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（7.3±2.4）hvs.（5.4±2.9）h，P=0.011］。無復(fù)流組住院期間主要心血管事件發(fā)生率高于血流正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析結(jié)果顯示，降鈣素原預(yù)測無復(fù)流的最佳切點值為0.15 ng/mL，預(yù)測無復(fù)流的敏感度為73%，特異度為70%。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時患者年齡、超敏C反應(yīng)蛋白濃度、腦鈉肽濃度、Killip分級、降鈣素原濃度、胸痛至再灌注時間、植入支架總長度是急性心肌梗死直接PCI治療中發(fā)生無復(fù)流的獨立危險因素。降鈣素原濃度與入院時Killip分級、胸痛至再灌注時間、植入支架總長度明顯相關(guān)。結(jié)論降鈣素原是急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI治療后無復(fù)流現(xiàn)象的獨立預(yù)測因素，對發(fā)生無復(fù)流患者危險分層有臨床指導(dǎo)意義。

心肌梗死；降鈣素原；無復(fù)流現(xiàn)象；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是急性ST段抬高型心肌梗死最重要的再灌注手段，能顯著改善患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后，但是直接PCI治療無復(fù)流的發(fā)生率高達(dá)30%。無復(fù)流現(xiàn)象是指PCI治療時心外膜大冠狀動脈血管已解除狹窄，但遠(yuǎn)端前向血流喪失［心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0級1級］，不能維持心肌有效灌注的一種現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為胸痛、心電圖缺血性ST段抬高，甚至心肌梗死、心源性休克和死亡。無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生機(jī)制并未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制包括以下幾方面：微栓塞、微血管痙攣、微血管結(jié)構(gòu)破壞、內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)等。降鈣素原是一種機(jī)體在感染等急性時相產(chǎn)生的糖蛋白，與炎癥性反應(yīng)綜合征病情發(fā)展密切相關(guān)［1］。降鈣素原與急性心肌梗死直接PCI治療中無復(fù)流的相關(guān)研究較少。本文旨在評價急性心肌梗死患者入院后即刻降鈣素原濃度與直接PCI治療中發(fā)生無復(fù)流的相關(guān)性。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2015年1月至2016年1月，滄州中心醫(yī)院心臟中心就診的急性心肌梗死12 h內(nèi)行直接PCI治療的患者172例，其中男104例，女68例，年齡（67.6±10.7）歲。所有入選的急性心肌梗死均為發(fā)病12 h內(nèi)，發(fā)病至再灌注時間（6.4±1.3）h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受過靜脈溶栓治療；急性非ST段抬高型心肌梗死；嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克（KillipⅣ級）；穩(wěn)定型心絞痛；嚴(yán)重感染；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；血液系統(tǒng)疾病；近期重大外科手術(shù)、外傷、腦血管意外。

1.2研究方法

患者入院后即刻檢測血常規(guī)、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)，血糖、腦鈉肽。記錄入院時心功能分級情況，按照急性心肌梗死心力衰竭的Killip分級記錄。所有入選患者在入院后均需給雙聯(lián)抗血小板治療，頓服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg，以及給予低分子肝素抗凝治療，無禁忌癥患者常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑（ACEI）類以及β-受體阻斷藥等藥物。

所有患者均在入院后即刻行直接冠狀動脈造影及PCI治療，主要路徑為經(jīng)右橈動脈路徑或右股動脈Jukins法進(jìn)行造影，術(shù)中給予普通肝素100 U/kg靜脈注射。記錄患者自心肌梗死后至血管再通時間。常規(guī)多體位投照，選擇兩位未參加研究的心血管醫(yī)生對其病變血管的狹窄程度進(jìn)行判斷，確定梗死相關(guān)動脈。對梗死相關(guān)動脈行支架手術(shù)。

術(shù)后根據(jù)TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)，對直接PCI治療后梗死相關(guān)動脈血流分級并依此將患者分為兩組。TIMI血流分級：0級為閉塞遠(yuǎn)端血管無前向血流灌注；1級為病變遠(yuǎn)端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床；2級為經(jīng)3個以上心動周期后病變遠(yuǎn)端的血管才完全充盈；3級為在3個心動周期內(nèi)造影劑完全充盈遠(yuǎn)端血管。經(jīng)兩位有經(jīng)驗的介入治療醫(yī)生閱讀影像片，符合以下條件確定無復(fù)流現(xiàn)象：TIMI血流≤2級，靶病變殘余狹窄≤20%，無明顯血管夾層、血栓形成或心外膜下冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的血流停滯現(xiàn)象。無復(fù)流組為TIMI 0、1、2級，血流正常組為TIMI 3級。

發(fā)生無復(fù)流的患者，經(jīng)微導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班，以及血管擴(kuò)張劑，硝普鈉或鹽酸地爾硫。記錄患者植入支架病變部位、植入支架總數(shù)，植入支架總長度。并記錄患者住院期間主要心血管事件（MACE），包括梗死相關(guān)血管再次血運重建、再發(fā)心肌梗死、心血管死亡。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1復(fù)流組和血流正常組基線資料比較

兩組在吸煙、飲酒、合并原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；無復(fù)流組入院時年齡及降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉肽濃度和Killip分級ⅡⅢ患者比例、應(yīng)用替羅非班患者比例、胸痛至再灌注時間、植入支架總長度、主要心血管事件發(fā)生率均高于血流正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1和表2。

表1 無復(fù)流組和血流正常組計數(shù)臨床資料比較［n（%）］

表2 無復(fù)流組和血流正常組計量臨床資料比較［±s］

表2 無復(fù)流組和血流正常組計量臨床資料比較［±s］

項目n年齡（歲）降鈣素原(ng/mL）超敏C反應(yīng)蛋白（mmol/L）肌鈣蛋白（ng/mL）腦鈉肽（mmol/L）胸痛至再灌注時間（h）植入支架總長度（mm）無復(fù)流組56 62.6±11.9 0.18±0.07 14.5±9.4 23.45±9.75 784±138 7.3±2.4 29±4.6血流正常組116 59.6±15.7 0.07±0.05 10.3±7.9 16.86±8.35 469±146 5.4±2.9 21±5.9 P值0.034 0.001 0.001 0.019 0.001 0.011 0.032

2.2不同降鈣素原血清濃度組臨床資料比較

ROC分析顯示，降鈣素原預(yù)測無復(fù)流的最佳切點值為0.15 ng/mL，曲線下面積為0.786（95%可信區(qū)間：0.7200.831，P＜0.001）。以降鈣素原≥0.15 ng/mL預(yù)測無復(fù)流的敏感度為73%，特異度為70%。將入選的急性心肌梗死患者根據(jù)降鈣素原0.15 ng/mL為切點，分為兩組比較，高降鈣素原組超敏C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、再灌注時間、無復(fù)流發(fā)生率、院內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率均高于降鈣素原較低組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3和表4。

表3 不同降鈣素原血清濃度組計數(shù)臨床資料比較［n（%）］

表4 不同降鈣素原血清濃度組計量臨床資料比較［±s］

表4 不同降鈣素原血清濃度組計量臨床資料比較［±s］

項目n年齡（歲）超敏C反應(yīng)蛋白（mmol/L）肌鈣蛋白（ng/mL）腦鈉肽（mmol/L）胸痛至再灌注時間（h)植入支架總長度（mm）降鈣素原≥0.15 ng/mL組80 61.7±11.9 15.5±10.4 25.45±9.75 795±138 7.7±2.4 28±4.7降鈣素原＜0.15 ng/mL組92 59.8±11.7 9.3±7.9 18.86±9.95 449±136 5.1±2.9 20±4.5 P值0.031 0.001 0.018 0.001 0.011 0.036

2.3Logistic回歸分析結(jié)果

入院時年齡、超敏C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、Killip分級、降鈣素原、胸痛至再灌注時間、植入支架總長度是急性心肌梗死直接PCI治療中發(fā)生無復(fù)流的獨立危險因素（P＜0.05）；降鈣素原與入院時Killip分級、胸痛至再灌注時間、植入支架總長度明顯相關(guān)，詳見表5。

3討論

目前，直接PCI治療是治療急性心肌梗死的主要措施之一，盡早開通梗死病變血管血流有利于挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，顯著改善患者的心肌供血并改善預(yù)后。然而，臨床中有5%20%的患者在直接PCI治療后會出現(xiàn)堵塞的冠狀動脈開通，但心肌組織灌注不足，也就是無復(fù)流現(xiàn)象。臨床上表現(xiàn)為心外膜成功再灌注治療后近、遠(yuǎn)期預(yù)后不理想，特別是心功能進(jìn)行性惡化或者反復(fù)發(fā)生缺血性事件。無復(fù)流現(xiàn)象是影響急性心肌梗死患者近期預(yù)后及遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生、死亡的獨立危險因素，嚴(yán)重影響急性心肌梗死患者直接PCI治療的臨床獲益［2］。無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制尚不明確，多數(shù)研究認(rèn)為無復(fù)流發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果［3］，包括缺血再灌注損傷、微血管損傷、內(nèi)皮功能損傷、炎癥反應(yīng)、遠(yuǎn)端微血栓、微栓塞。

表5 無復(fù)流現(xiàn)象的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

急性心肌梗死是由于易損冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓阻塞管腔從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞急性缺血、缺氧性壞死而導(dǎo)致的。炎癥反應(yīng)在冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)生、發(fā)展過程中的作用已得到公認(rèn)，并且決定斑塊的穩(wěn)定性等［4］。急性心肌梗死患者多伴有全身炎癥性反應(yīng)綜合征。心肌缺血后導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、血小板黏附聚集，再灌注通過生成氧自由基、鈣超載、激活白細(xì)胞等途徑引起心肌細(xì)胞膜破壞、線粒體腫脹、溶解、心肌電活動異常等導(dǎo)致血管管腔堵塞，臨床表現(xiàn)為無復(fù)流，炎癥因子的參與起到了重要作用。Kurtul等［5］研究表明，急性心肌梗死直接PCI治療患者無復(fù)流組淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比率明顯低于血流正常組，在多因素回歸分析中顯示，淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比率是發(fā)生無復(fù)流的獨立預(yù)測因子。叢洪良等［6］研究證實，白細(xì)胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥因子對無復(fù)流的發(fā)生均有預(yù)測價值。本研究中無復(fù)流組超敏C反應(yīng)蛋白濃度明顯高于血流正常組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在回顧分析中證實，超敏C反應(yīng)蛋白是無復(fù)流發(fā)生的獨立危險因素。

降鈣素原是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的急性時相蛋白，反映感染及炎癥反應(yīng)程度的靈敏度和特異度較高。降鈣素原是降鈣素的前體物，主要在肝臟產(chǎn)生，內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等可刺激降鈣素原釋放入血。臨床中常被用于鑒別急性細(xì)菌性炎癥與非細(xì)菌性炎癥，同時還反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度［7］。國外研究報道，血清降鈣素原濃度的高低與冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［8］，急性冠脈綜合征患者體內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的變化［9］。血清降鈣素原對于心肌梗死的急性期炎癥反應(yīng)在年齡＞50歲時診斷價值較高，具體機(jī)制尚不明確，可能與老年患者免疫機(jī)能下降有關(guān)。Murat等［10］研究證實，血清降鈣素原濃度升高是急性心肌梗死直接PCI治療后發(fā)生無復(fù)流的獨立預(yù)測因素，并與梗死相關(guān)動脈再灌注時間、Killip分級≥2級，植入支架總長度均密切相關(guān)。

本研究多元回歸分析證實，入院后即刻血清降鈣素原濃度≥0.15 ng/mL是急性心肌梗死直接PCI治療中無復(fù)流發(fā)生的獨立預(yù)測因子。入院時即刻降鈣素原濃度升高與急性心肌梗死患者直接PCI治療后發(fā)生無復(fù)流、住院期間患者心力衰竭加重，住院期間主要心血管事件發(fā)生率相關(guān)；預(yù)測急性心肌梗死患者直接PCI治療無復(fù)流現(xiàn)象，其敏感度為73%，特異度為70%。本研究中急性心肌梗死患者根據(jù)降鈣素原濃度0.15 ng/mL為切點，分為兩組比較，高降鈣素原組超敏C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、再灌注時間、院內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率均高于降鈣素原較低組。降鈣素原≥0.15 ng/mL組65例發(fā)生無復(fù)流患者比例明顯高于降鈣素原＜0.15 ng/mL組，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無復(fù)流的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時年齡、超敏C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、Killip分級、降鈣素原、胸痛至再灌注時間、植入支架總長度是急性心肌梗死直接PCI治療中發(fā)生無復(fù)流的獨立危險因素（P＜0.05）。急性心肌梗死患者入院時Killip分級、胸痛至再灌注時間延長都會增加無復(fù)流發(fā)生幾率，本研究的統(tǒng)計分析結(jié)果證實，入院即刻降鈣素原濃度與Killip分級、再灌注時間明顯相關(guān)。

對于急性心肌梗死患者，及時對血清降鈣素原濃度進(jìn)行檢測，盡早篩查出直接PCI治療后無復(fù)流發(fā)生的高風(fēng)險人群，積極采取有效的治療策略，改善急性心肌梗死患者直接PCI治療后心肌灌注，能最大程度降低其病死率，改善預(yù)后。

［1］KAFKAS N，VENETSANOU K，PATSILINAKOS S，et al Procalcitonin in acute myocardial infarction［J］Acute Card Care，2008，10（1）：30-36

［2］ABDIS， RAFIZADEHO， PEIGHAMBARIM， etal Evaluation of the clinical and procedural predictive factors of noreflow phenomenon following primary percutaneous coronary intervention［J］Res Cardiovasc Med，2015，4（2）：e25414

［3］CHETTIBI M，BENGHEZEL S，BERTAL S，et alNo reflow：What are the predictors？［J］Ann Cardiol Angeiol（Paris），2015，64（6）：472480

［4］DOMINGUEZRODRIGUEZ A，AVANZAS P，CONSUEGRAS ANCHEZL，etalInflammatorymarkersinbloodand thrombusaspiratedfrompatientswithacutemyocardial infarction with ST-segment elevation：ARTERIA trial study design and rationale［J］Biom，2013，18（4），369-372

［5］KURTULA， YARLIOGLUESM， CELIKIE， etal Assiociation of lymphocyte-to-monocyte ratio with the noreflow phenomenon in patients who underwent a primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction［J］Coron Artery Dis，2015 Dec，26（8）：706712

［6］叢洪良，杜紀(jì)兵，齊學(xué)艷，等急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后無/慢復(fù)流發(fā)生與炎癥［J］中華高血壓雜志，2007，15（6）：485488

［7］劉慧琳，劉桂花，馬青變，等降鈣素原對急診膿毒癥患者早期診斷的價值［J］中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：298-301

［8］FULYA I，HANDAN A，ILGM K，et alProcalcitonin，C reactive protein and neopterin levels in patients with coronary atherosclerosis［J］Acta Cardiologica，2005，60（4）：361365

［9］SINNING C R，SINNING J M，SCHULZ A，et alAssociation of serum procalcitonin with cardiovascular prognosis in coronary artery disease［J］Circ J，2011，75（5）：11841191

［10］ MURAT S N，KURTUL A，CELIK I E，et alThe association of serum procalcitonin level with the noreflow phenomenon after a primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction［J］Coron Artery Dis，2016，27（2）：116121

Relation of procalcitonin and no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention

LI Ya，LIU Yong-xing，PENG Wanzhong，XU Zesheng，LIU Juan，LIU Junying
（Department of Cardiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou，Hebei 061001，China）

ObjectivesTo explore the association of the serum concentration of procalcitonin and noreflow phenomenon in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention（PCI）MethodsTotally 172 patients treated with emergency PCI were divided into two groups based on thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）flow gradeNo-reflow group was defined as TIMI flow grade 0，1，2Normal-reflow group was defined as TIMI flow grade 3Clinical data and PCI treatment data were compared between the two groups Association of serum concentration of procalcitonin with TIMI flow grade after PCI was evaluated by multivariate Logistic regressionResultsPercentage of patients with KillipⅡandⅢgrade was significantly higher in noflow group than in normal flow group［64.3%（36/56）vs.39.7%（46/116），P＜0.05］Serum concentrations of procalcitonin，brain natriuretic peptide（BNP），high sensitivity Creactive protein（hsCRP）in noflow group were significantly higher than those in normal flow group（P＜0.05）.Duration from angina to PCI in noflow group was much higher than that in normal flow group［（7.3±2.4）hvs.（5.4±2.9）h，P=0.011］Incidence of major adverse cardiac events of no-flow group was much higher than that of normal flow group（P＜0.05）In receiver operating characteristics curve（ROC）analysis，the cut-off value of serum concentration of procalcitonin was 0.15 ng/mL for the prediction of noreflow（sensitivity：73%，specificity：70%）At multivariate analysis，high procalcitonin，ages，C reactive protein，BNP，duration from angina to PCI，Killip grade and total stent length were independ predictors of noreflow after emergency PCI.Serum concentration of procalcitonin significantly related with Killip grade，duration from angina to PCI and total stent lengthConclusionsSerum concentration of procalcitonin on admission is an independent predictor of noreflow after emergency PCI in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarctionProcalcitonin may be a useful bio marcker in risk stratification

myocardial infarction；procalcitonin；noreflow phenomenon；percutaneous coronary intervention

R542.2+2

A

10079688（2017）04036904

20160629）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.02

李亞（1979），女，副主任醫(yī)師，研究方向為冠心病介入治療。