黃曉峰

(洛陽市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 洛陽 471003)

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顳肌下骨瓣開顱術(shù)對高血壓腦出血早期腦疝患者預(yù)后的影響

黃曉峰

(洛陽市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 洛陽 471003)

目的 分析顳肌下骨瓣開顱術(shù)對高血壓腦出血早期腦疝患者預(yù)后的影響。方法 選擇2015年11月至2016年11月洛陽市第三人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血早期腦疝患者78例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各39例。對照組給予傳統(tǒng)額顳大骨瓣開顱術(shù)，觀察組采用顳肌下骨瓣開顱術(shù)，比較兩組預(yù)后情況與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 顳肌下骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血早期腦疝患者預(yù)后較佳，安全性高，止血效果確切，值得推廣。

顳肌下骨瓣開顱術(shù)；高血壓腦出血；腦疝

高血壓腦出血是一種致殘率、病死率較高的腦血管疾病，在急性腦血管病中占20%～30%，且多為基底節(jié)區(qū)出血[1]。目前，臨床對于該病的治療主要包括降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫等措施，手術(shù)在挽救患者生命中具有重要作用，尤其是對于合并早期腦疝患者，盡早行微創(chuàng)開顱血腫清除術(shù)可顯著改善預(yù)后[2]。臨床認(rèn)為血腫清除后合理降低顱內(nèi)壓有助于降低再出血發(fā)生率，促進(jìn)患者生理功能恢復(fù)。本研究對顳肌下骨瓣開顱術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析，并對比傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)，為臨床選擇合適的治療方案提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2016年11月洛陽市第三人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血早期腦疝患者78例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各39例。觀察組中男22例，女17例；年齡45～76歲，平均(63.5±4.3)歲。對照組中男21例，女18例，年齡46～78歲，平均(64.2±4.8)歲。入選患者血腫量均≥40 ml，同側(cè)腦組織明顯受壓，中線明顯移位，心率減緩，瞳孔改變；排除因動靜脈畸形、腦動脈瘤、腦外傷等因素造成的腦出血；腦疝晚期?；颊呔鈪⑴c本研究，并獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)額顳大骨瓣開顱術(shù)，經(jīng)顴弓處耳屏前約l cm 處做手術(shù)切口，沿耳廓上后方延伸切口至頂骨結(jié)節(jié)，沿正中線至額部中線旁，將肌皮瓣翻起，盡可能靠近額底與顳底，做12 cm×14 cm骨窗，將部分頂骨與大部分額顳骨去除，避開功能區(qū)，于血腫與皮層距離最近處做造瘺口，血腫清除后，將硬膜擴(kuò)大縫合，行去骨瓣減壓。觀察組行顳肌下骨瓣開顱術(shù)，經(jīng)顳肌下骨瓣做C形頭皮切口，C形前端為額部發(fā)際內(nèi)，后端為耳廓后上部，與顳上線平行，距其外側(cè)3 cm左右，經(jīng)顱底方向?qū)⒓∑ぐ攴穑s長15 cm，采用顱骨鉆孔，以銑刀將骨瓣銑下，于顳肌附著范圍做6 cm×7 cm骨窗，其下緣可至顳底部，將外側(cè)裂保持于骨窗前中1/3處，顯微鏡下將硬膜剪開，側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜打開后，將外側(cè)裂分離，使島葉顯露，造瘺至血腫腔內(nèi)，將前部血腫清除，電凝止血，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，采用吸引器將余下血腫清除，觀察是否出血，擴(kuò)大并縫合硬膜，減壓。

1.3 評價指標(biāo) ①預(yù)后情況。采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。1分：死亡；2分：僅存在眼睛睜開等最小反應(yīng)，植物生存；3分：清醒、殘疾，無法自理生活，重度殘疾；4分：可獨(dú)立生活，在保護(hù)條件下可適當(dāng)工作，輕度殘疾；5分：仍有輕度缺陷，但可正常生活，恢復(fù)良好。優(yōu)良率=(恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù))/總例數(shù)。②并發(fā)癥。包括再出血、肺部感染、腎功能衰竭等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料以(n，%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 觀察組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組預(yù)后情況比較(n，%)

2.2 并發(fā)癥 對照組術(shù)后發(fā)生再出血5例、肺部感染7例、腎功能衰竭4例，發(fā)生率為41.0%；觀察組發(fā)生再出血2例、肺部感染4例、腎功能衰竭2例，發(fā)生率為20.5%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

小骨窗清除血腫、大骨瓣減壓清除血腫以及內(nèi)外減壓等均是治療高血壓腦出血早期腦疝的手術(shù)方式，手術(shù)通過將顱內(nèi)壓快速降低，便于徹底清除腦血腫與止血，但傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)操作時間較長，創(chuàng)傷較大，出血量較多，故手術(shù)風(fēng)險較大，且術(shù)后恢復(fù)緩慢，易出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)較高的致殘率、病死率[3]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)依據(jù)出血部位選取手術(shù)入路，可有效縮短手術(shù)時間，減輕創(chuàng)傷，減少出血量，但早期腦疝患者減壓效果欠佳，術(shù)后中線結(jié)構(gòu)回位較差，難以解除腦疝[4]。因此，如何選用高效、安全的手術(shù)方式成為臨床研究的重點(diǎn)。

顳肌下骨瓣開顱術(shù)以顳肌附著范圍作為骨瓣范圍，行血腫清除與去骨瓣減壓術(shù)，可實(shí)現(xiàn)徹底清除血腫、降低顱內(nèi)壓之療效。本研究中，觀察組預(yù)后情況較對照組改善，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明顳肌下骨瓣開顱術(shù)可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)患者神經(jīng)功能，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后。分析其原因?yàn)槭中g(shù)時間短，骨窗位置較低，可盡早進(jìn)行直接減壓，且加壓窗與大骨瓣開顱術(shù)相近，避免暴露過多的腦組織，維持術(shù)后穩(wěn)定的腦組織；由于骨窗部位處于顳肌下，硬膜下積液及腦脊液漏的發(fā)生明顯減少；骨缺損較小，顳肌亦可對其產(chǎn)生保護(hù)作用，避免顱骨修補(bǔ)術(shù)，從而降低治療風(fēng)險，減少治療費(fèi)用[5]。本研究體會該手術(shù)要點(diǎn)如下。①行穿刺將部分血腫抽吸，促使顱內(nèi)壓降低，并輔以呼吸機(jī)進(jìn)行換氣，合理控制血壓，或采用脫水劑幫助減低顱內(nèi)壓。②顯微鏡下外側(cè)裂分離時需依據(jù)血腫部位合理調(diào)整，避免外側(cè)裂過度分離，外側(cè)裂靜脈走向經(jīng)嚴(yán)密確認(rèn)后方可分離。③造瘺部位對清除血腫與止血十分重要，應(yīng)結(jié)合血管解剖部位與血腫部位確定島葉皮層造瘺位置，經(jīng)血腫腔中心逐漸擴(kuò)至周圍，保持適中的吸引器吸力，注意保護(hù)正常動脈，若少量血管與血腫粘連嚴(yán)重，分離困難，可考慮殘留[6]。

綜上所述，顳肌下骨瓣開顱術(shù)可顯著改善高血壓腦出血早期腦疝患者預(yù)后，降低殘疾率，提高患者獨(dú)立生活能力，值得應(yīng)用。

[1] 遲風(fēng)令,孫樹杰,唐學(xué)杰,等.1 310例高血壓腦出血手術(shù)療效總結(jié)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(12):1333-1337.

[2] 馮磊,林濤,車海江,等.動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測高血壓腦出血病人的臨床價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(19):2321-2323.

[3] 董先成,郎清,陳忠,等.手術(shù)治療高血壓腦出血并腦疝患者的療效及預(yù)后分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(15):25-26.

[4] 曲新國,羅俊杰.額顳小骨瓣開顱術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(22):2449-2451.

[5] 李林山,夏小輝.不同手術(shù)方式對高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥及療效的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(21):10-12.

[6] 林海峰,白冬松,佟強(qiáng),等.外科治療高血壓腦出血個體化手術(shù)入路選擇[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(5):497-499.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.072

2017-01-27)