田止學(xué) 錢百成 王寶亮

(1.淮陽縣婦幼保健院 河南 周口 466700； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

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功能磁共振拓展缺血性腦卒中溶栓時(shí)間窗的臨床研究

田止學(xué)1錢百成2王寶亮2

(1.淮陽縣婦幼保健院 河南 周口 466700； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

目的 觀察功能磁共振PWI、DWI技術(shù)應(yīng)用于拓展缺血性腦卒中溶栓時(shí)間窗的療效和安全性。方法 將100例患者隨機(jī)分為影像拓展組(簡稱觀察組)50例和常規(guī)時(shí)間窗組(簡稱對照組)50例。發(fā)病時(shí)間小于6 h的均予尿激酶溶栓治療，發(fā)病時(shí)間大于6 h的，對照組予常規(guī)治療，觀察組予PWI+DWI檢查，PWI異常區(qū)>DWI異常區(qū)，予尿激酶溶栓，PWI異常區(qū)

中國是腦血管病的高發(fā)區(qū)，其中缺血性腦血管病占70%以上。缺血性腦卒中的死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和健康狀況，給患者家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。溶栓治療是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)缺血性腦卒中最有效的治療方法之一，而中國急性缺血性腦卒中溶栓率僅為2.7%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的10%。過短的時(shí)間窗、人群認(rèn)知率低、急診反應(yīng)時(shí)間等因素使絕大多數(shù)患者延誤了溶栓時(shí)機(jī)。近年河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院應(yīng)用功能磁共振技術(shù)探索延長的溶栓時(shí)間窗，提高了溶栓率，改善了患者預(yù)后，顯示了很好的應(yīng)用前景。

1 資料和方法

1.1 一般資料 100例患者均為2014年1月至2016年10月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診及腦病科住院患者，臨床診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”[1]，全部經(jīng)頭腦CT或MRI檢查證實(shí)為急性腦梗死。100例患者按照住院順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，各50例。觀察組：男31例，女19例；年齡為41～71歲，平均(50.12±3.36)歲；發(fā)病時(shí)間為1.5～16 h，平均(7.34±2.15)h。對照組：男27例，女23例；年齡為40～74歲，平均(52.41±4.01)歲；發(fā)病時(shí)間為0.4～20 h，平均(7.13±2.41)h。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)功能缺損評分、BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 按照《中國腦血管病防治指南》[2]溶栓治療適應(yīng)證，發(fā)病6 h以內(nèi)的患者，兩組均予尿激酶100萬單位加入生理鹽水250 ml，靜脈點(diǎn)滴，30 min內(nèi)滴完，12 h后予低分子肝素，1次/12 h，同時(shí)按2000年廣州全國腦血管病專題研討會《腦卒中的分型分期治療建議草案》，給予抗血小板聚集、改善細(xì)胞代謝藥物。發(fā)病超過6 h，對照組予抗血小板聚集、改善細(xì)胞代謝藥物。觀察組予PWI、DWI檢查，如PWI異常體積>DWI異常體積說明有缺血半暗帶存在，予溶栓治療(同6 h內(nèi)者)；如PWI異常體積< DWI異常體積，治法同傳統(tǒng)時(shí)間窗組。

1.3 安全性指標(biāo) 血、尿、便常規(guī)檢查，心、肝、腎功檢查。溶栓前后檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)等。觀察患者溶栓前后病情變化，如懷疑顱內(nèi)或其他系統(tǒng)出血，及時(shí)予頭顱CT等檢查，評估危險(xiǎn)程度，制定應(yīng)對策略，詳細(xì)記錄。

1.4 療效性指標(biāo) ①溶栓率及臨床療效。②神經(jīng)功能缺損評分：參照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[3]及臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。分別在溶栓前、溶栓后2 h、24 h、7 d、14 d、21 d進(jìn)行療效評價(jià)。③日常生活活動能力(ADL)評分采用BI指數(shù)(barthel index，BI)[4]：0～20分為極嚴(yán)重功能障礙；21～45分為嚴(yán)重功能障礙；46～70分為中度功能缺陷；71～95分為輕度功能缺陷；96～100分為生活自理。分別在溶栓前和溶栓后7、21 d進(jìn)行療效評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料用χ2檢驗(yàn)，定量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓率及臨床療效 觀察組溶栓11例，溶栓率為22%，對照組溶栓3例，溶栓率為6%，觀察組溶栓率高于對照組(P<0.01)。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

注：治療后7、21 d，與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.2 神經(jīng)功能缺損程度評分 觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)功能缺損程度評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別n治療前治療后2h24h7d14d21d觀察組5023.17±4.1713.11±6.36cd12.97±7.41cd10.27±7.11cd7.34±6.92cd6.31±6.61cd對照組5022.34±4.3119.77±4.9119.10±4.1715.37±4.1113.31±4.7410.34±4.31

注：與治療前比較，cP<0.01；與對照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，dP<0.01。

2.3 日常生活能力評分(BI指數(shù)) 觀察組治療后7、12 d BI指數(shù)均高于對照組(P<0.05)。見表3。

組別n治療前治療后7d治療后21d觀察組5034.13±7.9247.32±11.36ef59.76±13.36ef對照組5033.97±9.1744.27±11.41e51.31±11.31

注：與同組治療前比較，eP<0.01；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，fP<0.01。

2.4 溶栓治療后不良反應(yīng) 兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

腦缺血早期，缺血核心區(qū)周圍尚有存活的腦細(xì)胞(缺血半暗帶)[5]，及時(shí)溶栓使血管再通，恢復(fù)血供，則可以挽救半暗帶中瀕死的腦細(xì)胞。但過短的時(shí)間窗、人群認(rèn)知率低、急診反應(yīng)時(shí)間等因素使絕大多數(shù)患者延誤了溶栓時(shí)機(jī)。

近年來研究顯示，應(yīng)用PWI、DWI指導(dǎo)延長時(shí)間窗的溶栓取得了好的療效[6-7]，DWI能夠在急性缺血性腦卒中發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)檢測到缺血性改變，異常區(qū)通常代表了不可逆性缺血區(qū)。PWI可檢測出腦血流灌注狀態(tài)，所檢出的異常區(qū)大體代表了局部腦缺血的范圍。DWI和PWI不一致區(qū)，即PWI顯示的病變范圍大于DWI(PWI異常體積>DWI異常體積)，提示存在可逆性缺血半暗帶。DWI和PWI相結(jié)合是在活體上估計(jì)缺血半暗帶大小較為理想的方法，因其差值與缺血半暗帶的范圍十分接近[8]，為急性缺血性腦卒中溶栓治療時(shí)間窗的個(gè)體化提供了可能。

本研究中，觀察組溶栓率、總有效率、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，未見明顯不良反應(yīng)。綜上，應(yīng)用功能磁共振PWI、DWI技術(shù)指導(dǎo)缺血性卒中溶栓治療，延長了溶栓時(shí)間窗，提高了溶栓率，擴(kuò)大了患者溶栓治療的范圍，有很好的應(yīng)用前景。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:32-33.

[3] 全國第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[4] Mahoney F T,Barthel D W.Functional evaluation:Barthel Index[J].Md State Med J,1965,14:61-65.

[5] Kogure T,Kogure K.Molecular and biochemical events within the brain subjected to cerebral ischemia(targets for therapeutical intervention)[J].Clin Neurosci,1997,4(4):179-183.

[6] Barber P A,Darby D G,Desmong P M,et al.Prediction of stroke outcome with echoplanar perfusion-and-diffusion-weighted MRI[J].Neurology,1998,51:418-426.

[7] Baird A E,Schlaug G,Siewert B,et al.Magnetic resonance perfusion-diffusionmismatch in acute human stroke:relation to ischemic lesion enlargement[J].Stroke,1997,28:242.

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王寶亮,E-mail：wang_baoliang@163.com。

R 743.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.017

2017-02-20 )