王奇 司珩 聶玉剛 馬彥民 李寧 孫定勇 王哲

(河南省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防治所 河南 鄭州 450016)

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·論 著·

河南省HIV感染母親所生嬰幼兒的死亡狀況分析

王奇 司珩 聶玉剛 馬彥民 李寧 孫定勇 王哲

(河南省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防治所 河南 鄭州 450016)

目的 了解河南省HIV感染母親所生嬰幼兒的死亡狀況，分析影響嬰幼兒死亡的有關(guān)因素。方法 利用國(guó)家預(yù)防艾滋病母嬰傳播信息系統(tǒng)收集2002—2014年HIV感染母親分娩嬰幼兒的有關(guān)干預(yù)信息，包括產(chǎn)婦及嬰幼兒的藥物阻斷、嬰幼兒的死亡狀況及原因等，采用Logistic回歸分析HIV感染母親所生嬰幼兒死亡的有關(guān)因素。結(jié)果 截止2014年12月31日共報(bào)告1 705例HIV感染孕產(chǎn)婦分娩的嬰幼兒，其中隨訪至18個(gè)月齡存活嬰幼兒1 536例，隨訪過(guò)程中失訪58例，死亡111例，HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒累計(jì)死亡率為67.51‰，1歲以下嬰兒死亡率為57.01‰，新生兒死亡率為23.07‰。不同年度分娩的HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡率無(wú)下降趨勢(shì)(χ2=1.57，P=0.201)。多因素分析顯示低出生體質(zhì)量(OR=4.97，95%CI：3.12～7.92)是HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡的危險(xiǎn)因素，孕12周前初檢(OR=0.46，95%CI：0.26～0.80)，嬰幼兒服用聯(lián)合抗病毒藥物(OR=0.25，95%CI：0.15～0.42)是其保護(hù)因素。結(jié)論 河南省HIV感染母親分娩嬰幼兒的死亡水平較高，應(yīng)針對(duì)影響死亡的主要因素采取有效干預(yù)措施。

艾滋病；嬰幼兒；死亡率；影響因素

HIV感染母親所生的嬰幼兒在母親孕期、分娩過(guò)程中以及產(chǎn)后都可能暴露于HIV。感染HIV的嬰幼兒通常在感染后第1年即出現(xiàn)臨床癥狀，到2歲時(shí)如果沒(méi)有得到有效的抗病毒治療，死亡率將高于200‰[1-2]。河南省是國(guó)內(nèi)首批開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播(prevention mother-to-child transmission of HIV，PMTCT)工作的地區(qū)之一，了解HIV感染母親所生嬰幼兒的死亡水平、死亡原因及影響因素對(duì)于提高嬰幼兒生存質(zhì)量，消除艾滋病的母嬰傳播有重要意義。為此河南省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防治所對(duì)2002—2014年HIV感染母親分娩嬰幼兒的死亡水平進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 2002年1月1日至2014年12月31日，全省開展PMTCT工作中發(fā)現(xiàn)并報(bào)告的HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒1 705例，存活嬰幼兒隨訪至1.5歲。

1.2 相關(guān)定義 嬰幼兒失訪：滿18個(gè)月齡仍無(wú)法隨訪到的嬰幼兒，在21個(gè)月齡時(shí)需再進(jìn)行隨訪，仍然隨訪不到定義為失訪。死亡率=所有死亡的嬰幼兒數(shù)/未失訪的嬰幼兒總數(shù)×100%。

1.3 信息收集 查閱HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒各月齡隨訪卡及住院病例、嬰幼兒的死亡登記卡、產(chǎn)婦分娩期間實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄及產(chǎn)婦治療信息庫(kù)等，收集嬰幼兒常見(jiàn)傳染病發(fā)病、死亡及產(chǎn)婦孕期免疫狀況檢測(cè)等信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 從國(guó)家預(yù)防艾滋病母嬰傳播數(shù)據(jù)庫(kù)下載隨訪管理數(shù)據(jù)庫(kù)，采用EXCEL對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯質(zhì)控。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析；定性資料采用率進(jìn)行描述，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，利用非條件Logistic回歸模型分析HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦及嬰幼兒基本情況 1 647例HIV感染母親中，漢族1 562例(94.84%)，其他少數(shù)民族85例(5.16%)，文化程度中小學(xué)以下及初中分別為702例(42.62%)、825例(50.09%)，職業(yè)以農(nóng)民為主共1 437例(87.25%)，婚姻狀況中初婚共1 256例(76.26%)，分娩平均年齡為(30.94±5.98)歲，產(chǎn)婦感染途徑中50.73%(836/1 647)為有償采供血傳播，47.41%(781/1 647)產(chǎn)婦的感染途徑為性傳播，其他不詳占比較小。共發(fā)現(xiàn)HIV感染母親分娩嬰幼兒1 705例，隨訪至18個(gè)月齡存活的共1 536例，隨訪過(guò)程中因隨父母外出而失訪嬰幼兒58例，死亡嬰幼兒111例。排除失訪后，1 647例嬰幼兒中男孩922例(55.98%)，女孩725例(44.02%)。死亡嬰幼兒中男孩69例(62.16%)，女孩42例(37.84%)。

2.2 分年度HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡情況 小于28 d死亡即新生兒期死亡共38例，占總數(shù)的34.23%，新生兒死亡率為23.07‰(38/1 647)，12個(gè)月齡內(nèi)即嬰兒死亡率為57.01‰(38/1 647)。各年度的死亡率均高于同年度正常嬰幼兒的死亡率，累計(jì)死亡率為67.4‰(111/1 647)，死因構(gòu)成中肺炎死亡共36例(32.43%)，報(bào)告疑似艾滋病死亡18例(16.21%)，早產(chǎn)兒14例(12.61%)，腹瀉13例(11.71%)，窒息12例(10.81%)，先天異常7例(6.31%)，營(yíng)養(yǎng)不良7例(11.71%)，意外死亡4例(3.60%)。見(jiàn)表1。

2.3 綜合干預(yù)服務(wù)與嬰幼兒死亡 按HIV感染孕產(chǎn)婦接受PMTCT服務(wù)情況、分娩服務(wù)、確認(rèn)時(shí)期等對(duì)死亡率進(jìn)行分類比較，HIV感染孕產(chǎn)婦CD4+T檢測(cè)比例為73.47(1 210/1 647)，產(chǎn)婦藥物阻斷率為79.3%(1 306/1 647)。按嬰幼兒出生體質(zhì)量身長(zhǎng)、服藥情況及嬰幼兒喂養(yǎng)方式等對(duì)死亡率進(jìn)行分類比較。低出生體質(zhì)量的新生兒死亡率最高為267.3‰(27/101)，未藥物阻斷的嬰幼兒死亡率較高，為196.1‰(74/391)。見(jiàn)表2。

表1 河南省年HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡情況(n，‰)

注：2002—2013年資料源于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《2013年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，2014年資料源于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的《2014年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

2.4 HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡的影響因素 以HIV感染孕產(chǎn)婦接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)情況、孕期保健情況、感染確認(rèn)情況、嬰幼兒接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況、出生體質(zhì)量身長(zhǎng)、喂養(yǎng)方式、輔食添加等為自變量，嬰幼兒是否死亡為因變量，采取逐步向前法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示：低出生體質(zhì)量嬰幼兒死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常嬰幼兒死亡的4.97倍，孕產(chǎn)婦初檢孕周較早及嬰幼兒聯(lián)合藥物阻斷是其保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 HIV感染母親分娩的嬰幼兒死亡率較高 河南省自2001年開始作為國(guó)家試點(diǎn)省份率先在全國(guó)開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作，開展工作以來(lái)較好地控制了艾滋病的母嬰傳播，但本次研究中發(fā)現(xiàn)中HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒的死亡率達(dá)67.4‰，這一水平低于國(guó)外印度等亞洲國(guó)家HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒84.9‰的死亡率[3]，接近于國(guó)內(nèi)云南等其他艾滋病高發(fā)地區(qū)HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒的49.0‰～90.9‰死亡水平[4-5]。在撒哈拉開展的14項(xiàng)關(guān)于HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡情況的研究顯示，HIV感染孕產(chǎn)婦分娩的嬰幼兒中，如果未感染HIV，在12個(gè)月齡時(shí)死亡水平為55.0‰[6]，這與本文的總死亡率比較接近。河南省2000—2010年度婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[7]顯示嬰幼兒死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2010年農(nóng)村嬰幼兒死亡率僅為8.4‰，這遠(yuǎn)低于HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡水平。Brennan等[8]對(duì)22項(xiàng)同類研究的META分析也表明HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒比正常嬰幼兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)高約70%，Thea等[9]在南非的一項(xiàng)針對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦分娩的嬰幼兒的隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，53%的感染HIV的嬰幼兒在18個(gè)月齡前死亡。較高的死亡率充分說(shuō)明HIV感染母親分娩的嬰幼兒比正常嬰幼兒面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

表2 河南省HIV感染母親及分娩嬰幼兒不同干預(yù)情況與死亡率(n，‰)

表3 河南省2002—2014年HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒死亡的多因素Logistic回歸分析

3.2 導(dǎo)致死亡的病因以呼吸道及疑似HIV感染為主本研究中HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒中肺炎是第一死因，其次是疑似HIV感染、早產(chǎn)、腹瀉、窒息、先天性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良等。這與國(guó)內(nèi)外的有關(guān)研究類似。Kulna等[10]關(guān)于HIV感染嬰幼兒死亡原因的調(diào)查中顯示，較多嬰幼兒在死亡前均有反復(fù)腹瀉、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，死亡時(shí)常見(jiàn)的診斷是腹瀉、肺炎、生長(zhǎng)發(fā)育障礙等。張利等[11]對(duì)河南省2001—2005年5歲以下嬰幼兒死亡原因回顧性調(diào)查顯示，肺炎、先天性心臟病、出生窒息、低出生體質(zhì)量是5歲以下嬰幼兒死亡的主要原因。死亡時(shí)期以嬰兒期死亡為主，占總數(shù)的84.68%，這與新生兒宮內(nèi)宮外的環(huán)境等的變化有關(guān)，同時(shí)受嬰幼兒護(hù)理和喂養(yǎng)方式等因素的影響。有研究表明孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期保健服務(wù)質(zhì)量與兒童的死亡率相關(guān)，圍產(chǎn)期保健質(zhì)量越高，5歲以下兒童的死亡率越低[12]。河南作為人口流動(dòng)大省，較多HIV感染育齡婦女在外務(wù)工，這部分人群缺乏孕產(chǎn)期的保健知識(shí)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)流動(dòng)人口的宣傳教育及婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，提高基層醫(yī)務(wù)人員提供婦幼保健服務(wù)的能力。同時(shí)應(yīng)該針對(duì)死因構(gòu)成提高HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒的兒童保健質(zhì)量，兒科應(yīng)該重視對(duì)呼吸道、消化道等傳染性疾病的預(yù)防和控制。

3.3 嬰幼兒死亡的影響因素分析 本研究中發(fā)現(xiàn)HIV感染母親孕早期進(jìn)行初檢，盡早明確HIV感染狀況，接受PMTCT服務(wù)是死亡的保護(hù)因素，早期的HIV檢測(cè)可以明確感染狀況及機(jī)體免疫狀況，盡早開展抗病毒治療，抑制病毒載量，可為胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)提供良好的環(huán)境，這對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒的生存狀況都至關(guān)重要。HIV感染母親懷孕期間免疫健康狀況會(huì)對(duì)日后嬰幼兒生存狀況產(chǎn)生重要影響[13]，因此在孕期應(yīng)加大對(duì)HIV感染母親的服務(wù)，積極監(jiān)測(cè)孕婦免疫健康狀況，從而降低嬰幼兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)?？共《局委熓悄壳白钣行У目刂艸IV感染后疾病進(jìn)展的手段，由于嬰幼兒群體的特殊性，嬰幼兒艾滋病的抗病毒治療在全球范圍內(nèi)都具有挑戰(zhàn)性。嬰幼兒感染HIV后發(fā)病特點(diǎn)與成人不同，表現(xiàn)為疾病進(jìn)展較快、高病毒血癥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、快速的免疫學(xué)抑制等特點(diǎn)[14]。國(guó)家最新治療手冊(cè)要求2歲以下的HIV感染嬰幼兒無(wú)論臨床分期及免疫狀況如何，都應(yīng)盡早開展抗病毒治療，2歲以上根據(jù)臨床分期及CD4+T水平開展治療?，F(xiàn)有研究[15]顯示，即使有免疫重建炎性綜合征、治療藥物毒性、藥物劑量反應(yīng)時(shí)間等因素影響，抗病毒治療的HIV感染嬰幼兒第1年內(nèi)的死亡率能控制在30.3‰，生存曲線顯示死亡峰值出現(xiàn)在治療剛開始后30～50 d，之后迅速降低至6個(gè)月后基本穩(wěn)定，開始治療前的感染嬰幼兒的CD4+T水平跟死亡率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。國(guó)內(nèi)[16]對(duì)22例死亡HIV感染嬰幼兒的原因分析中發(fā)現(xiàn)，即使在艾滋病晚期開展治療，患兒的病毒載量可以低于檢測(cè)閾值。嬰幼兒抗病毒治療效果受眾多因素影響，其中治療前患嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的HIV感染嬰幼兒開展抗病毒治療后早期死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[17]，因此建議應(yīng)該在保證嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)水平的基礎(chǔ)上開展抗病毒治療工作，同時(shí)建議治療前積極服用復(fù)方新諾明預(yù)防侵襲性細(xì)菌感染，并糾正嬰幼兒的體質(zhì)量指數(shù)，避免在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良情況下開展治療后導(dǎo)致的高死亡風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署2015年提出到2020年實(shí)現(xiàn)“三個(gè)90”的目標(biāo)[18]，即90%的感染者被確診，90%確診感染者被治療，90%治療的感染者實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制，從而降低死亡率及發(fā)病率，HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒的早期診斷與治療對(duì)實(shí)現(xiàn)這一偉大目標(biāo)有重要意義。按照《預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)》(第3版)[19]中要求，推廣嬰幼兒早期診斷工作，縮短從收樣到反饋結(jié)果的時(shí)間，于出生后4周～3個(gè)月齡時(shí)盡早明確感染狀況，從而及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，降低HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒的母嬰傳播率及死亡率。出生體質(zhì)量較低是死亡的危險(xiǎn)因素，本研究中發(fā)現(xiàn)低出生體質(zhì)量嬰幼兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常出生體質(zhì)量嬰幼兒的5.71倍。國(guó)外多項(xiàng)研究[20-21]也均表明低出生體質(zhì)量的嬰幼兒死亡風(fēng)險(xiǎn)高于正常嬰幼兒，低出生體質(zhì)量?jī)涸诤笃谏L(zhǎng)發(fā)育中，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率也較高，將面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于艾滋病病毒感染會(huì)破壞人體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致孕婦各種機(jī)會(huì)性感染疾病的發(fā)生，因此多數(shù)HIV感染孕婦自身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，而感染產(chǎn)婦孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況及健康狀況會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，使嬰兒出生體質(zhì)量、身長(zhǎng)和頭圍較差，因此應(yīng)該加強(qiáng)孕婦的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，合理膳食，平衡營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒也應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)兒科隨訪管理。既往的有關(guān)研究[22]表明河南省HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率普遍較高，或許是HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰幼兒高死亡率的一個(gè)原因。

本研究中有部分嬰幼兒因長(zhǎng)期隨父母外出而失訪，嬰幼兒生存狀況不明可能會(huì)導(dǎo)致文中死亡水平偏低。本文中HIV感染母親分娩的嬰幼兒只隨訪到18個(gè)月齡，且文中死亡嬰幼兒均未進(jìn)行過(guò)HIV的早期診斷，無(wú)法明確分析HIV感染對(duì)死亡的影響。為了解HIV感染嬰幼兒及未感染嬰幼兒的生存狀況應(yīng)進(jìn)一步開展隨訪研究。

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An analysis of mortality situation of children born by HIV-infected mothers in Henan province

Wang Qi, Si Heng, Nie Yugang, Ma Yanmin, Li Ning, Sun Dingyong, Wang Zhe

(InstituteofSTDandAIDSPreventionandControl,HenanProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhengzhou450016,China)

Objective To investigate the mortality situation of children born by HIV-infected mothers in Henan province, explore the risk factors. Methods The data regarded the children born by HIV-infected mothers from 2002 to 2014 were collected by The National HIV/AIDS Mother-to-Child Transmission Information System, drug blocks for maternal and infants, mortality situation of children and the reasons were included. Logistic regression was used to analyze the related factors of children born by HIV-infected mothers. Results 1 705 infants were reported from 2002 to 2014，1 536 infants were followed up to 18 months of age, 111 infants were dead, 58 infants were lost of follow up. The cumulative mortality rate of children born by HIV-infected mothers was 67.51‰, the cumulative mortality rate of children under 1 year old was 57.01‰, the cumulative mortality rate of newborn was 23.07‰. There was no statistical significance of the decrease tendency of mortality(χ2=1.57,P=0.201). Multifactor analysis showed that low birth weight (OR=4.97, 95%CI:3.12～7.92) was the risk factor for the death of children born by HIV-infected mothers. Early pregnancy was detected 12 weeks ago (OR=0.46, 95%CI: 0.26～0.80), and combination antiviral drugs were taken by infants (OR=0.25, 95%CI: 0.15～0.42) were protective factors. Conclusion The mortality of children born by HIV-infected mothers is higher in Henan province, effective interventions should be taken.

HIV；infant；mortality；influnce factor

河南省“十二五”科技重大專項(xiàng)(2012ZX10004905-003-001)。

王哲，E-mail：wangzhe@hncdc.com.cn。

R 512.91

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.001

2017-02-01 )