胡志芬 陽(yáng)燕妮盧衛(wèi)忠

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·護(hù) 理·

老年髖部骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理對(duì)策*

胡志芬 陽(yáng)燕妮△盧衛(wèi)忠

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的探討老年髖部骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理對(duì)策。方法將237例髖部骨折患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組采用綜合措施預(yù)防深靜脈血栓，包括圍手術(shù)期進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、藥物預(yù)防措施、體位護(hù)理及肢體氣壓治療及主被動(dòng)功能鍛煉指導(dǎo)，對(duì)照組采用單純藥物預(yù)防深靜脈血栓。結(jié)果觀(guān)察組患者在術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能、深靜脈血栓發(fā)生率及死亡率方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論綜合預(yù)防措施及有效護(hù)理對(duì)策能降低老年髖部骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生率。

髖部骨折 老年 深靜脈血栓 預(yù)防 護(hù)理對(duì)策

隨著人口老齡化，老年人骨質(zhì)疏松進(jìn)行性加重，骨質(zhì)條件明顯下降，髖部骨折發(fā)生率非常高，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折。老年患者容易形成深靜脈血栓（DVT）［1-2］。筆者采取綜合預(yù)防措施及有效護(hù)理對(duì)策，降低了圍手術(shù)期老年髖部骨折DVT發(fā)生率，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65歲；髖部骨折（包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折）手術(shù)患者；術(shù)前經(jīng)雙下肢靜脈多普勒彩超排除DVT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已證實(shí)有下肢DVT者；對(duì)低分子肝素鈉過(guò)敏或耐受差；有嚴(yán)重心腦血管疾病者；意識(shí)障礙不能實(shí)施主動(dòng)功能鍛煉者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2016年6月本院骨科病房收集的髖部骨折患者237例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組117例，男性46例，女性71例；平均年齡（79.50±9.30）歲，其中股骨頸骨折40例，根據(jù)Gardon分型，Ⅲ型25例，Ⅳ型15例，行人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)15例或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例。股骨粗隆間骨折77例，根據(jù)Evans-Jensen分型Ⅱ型36例，Ⅲ型21例，Ⅳ型15例，Ⅴ型5例，5例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，72例行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)。對(duì)照組120例，男性42例，女性78例；平均年齡（80.70±9.80）歲，其中股骨頸骨折45例，根據(jù)Gardon分型，Ⅲ型28例，Ⅳ型17例，行人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)20例或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例。股骨粗隆間骨折75例，根據(jù)E-vans-Jensen分型Ⅱ型35例，Ⅲ型20例，Ⅳ型12例，Ⅴ型8例，7例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，68例行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)。兩組患者年齡、性別、骨折類(lèi)型及手術(shù)方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 處理方法 觀(guān)察組采用綜合措施預(yù)防及護(hù)理。1）術(shù)前心理護(hù)理。術(shù)前向患者及家屬介紹髖部骨折的疾病基本知識(shí)，同時(shí)介紹DVT預(yù)防重要性，消除患者及家屬緊張情緒；術(shù)前與患者多次溝通，了解患者心理狀態(tài)，告知患者手術(shù)實(shí)施方案，介紹成功病例，增加患者信心，緩解其緊張情緒。2）術(shù)前健康宣教。介紹DVT發(fā)生的影響因素，讓吸煙患者戒煙；給予患者清淡飲食，多飲水，避免辛辣及高脂肪食物攝入；指導(dǎo)患者腹部按摩，訓(xùn)練床上解大小便，指導(dǎo)家屬協(xié)助定時(shí)翻身；注意患者下肢保暖；指導(dǎo)患者在床上練習(xí)患側(cè)肢體肌肉收縮鍛煉，健側(cè)肢體主被動(dòng)活動(dòng)，降低術(shù)前血液高凝狀態(tài)及為術(shù)后主被動(dòng)功能鍛煉作準(zhǔn)備。3）術(shù)后體位指導(dǎo)。術(shù)后6～8 h去枕平臥，患肢外展中立位；用下肢墊將患側(cè)肢體墊高，高于心臟20～30 cm；避免使用單腿墊，以免踝部及腘窩處血管局部受壓；2 h后翻身改為側(cè)臥位，雙下肢中間用腿墊予以分開(kāi)，使患側(cè)肢體保持外展位；每2小時(shí)予以平臥、側(cè)臥位更換。4）健康飲食及通便處理。囑患者清淡飲食，多進(jìn)食含纖維素豐富食物，避免高脂飲食；保持大便通暢，吃潤(rùn)腸食物，必要時(shí)口服潤(rùn)腸通便中成藥或用開(kāi)塞露通便；每日飲水在1500mL左右。5）藥物預(yù)防治療措施：采取與對(duì)照組相同的方法。6）早期主被動(dòng)功能鍛煉實(shí)施及指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)患者早期主被動(dòng)功能鍛煉。麻醉作用消失后，立即鼓勵(lì)患者加強(qiáng)健側(cè)肢體和雙上肢主動(dòng)活動(dòng)，內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后患肢防旋鞋制動(dòng)，靜力肌肉收縮鍛煉，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行患肢膝踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉及靜力肌肉收縮鍛煉，確保引流管通暢，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔引流管。內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后次日均可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。若患者懶惰或者不配合，主管護(hù)士親自行患者下肢被動(dòng)功能鍛煉，或者指導(dǎo)其家屬由遠(yuǎn)心端向近心端肌肉按摩。人工關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后2～3 d鼓勵(lì)患者用雙手撐起上半身，逐漸練習(xí)坐起，并指導(dǎo)深呼吸鍛煉，定時(shí)拍背，預(yù)防墜積性肺炎，術(shù)后3～5 d可扶拐或助行器輔助下地行走，術(shù)后12～15 d切口愈合拆線(xiàn)后出院，常規(guī)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)固定術(shù)患者，對(duì)于穩(wěn)定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型），內(nèi)固定穩(wěn)定牢固且無(wú)嚴(yán)重骨疏松者，身體條件允許下早期半躺位，定期翻身，術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行床上主動(dòng)肌力訓(xùn)練；術(shù)后1周高坐位坐輪椅，通過(guò)輪椅進(jìn)行病房外活動(dòng)；2周借助習(xí)步架或拐杖非負(fù)重行走練習(xí)；對(duì)于不穩(wěn)定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，4周內(nèi)在床上行術(shù)肢髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，4周后可下地扶拐不負(fù)重行走。以后定期攝片復(fù)查，待X線(xiàn)片顯示骨折臨床愈合后方棄拐負(fù)重行走。7）肢體氣壓治療儀治療：采用韓國(guó)元金生產(chǎn)的肢體氣壓儀行雙下肢肢體氣壓治療，每次20min，每日2次。對(duì)照組組采取以下方法：根據(jù)DVT預(yù)防指南［3-4］，術(shù)后12 h低分子肝素鈉5000 IU，皮下注射1次，之后每日1次皮下注射低分子肝素鈉5000 IU，共注射2周，2周后改口服Xa因子抑制劑利伐沙班10 mg，每日1次，術(shù)后藥物抗凝共計(jì)35 d。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目 術(shù)后密切觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化、術(shù)后傷口引流情況。用抗凝藥物期間，觀(guān)察患者有無(wú)皮膚、牙齦出血、便血等。若患者訴下肢腫脹和疼痛加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。每天測(cè)量雙下肢周徑，觀(guān)察皮溫、足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，若有雙下肢周徑過(guò)大或不對(duì)稱(chēng)、皮溫過(guò)低、足背動(dòng)脈由于足背腫脹而搏動(dòng)減弱，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后3 d及1周復(fù)查D二聚體，術(shù)后1周復(fù)查雙下肢靜脈血管彩超。若有懷疑深靜脈血栓，及時(shí)復(fù)查雙下肢靜脈彩超。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 出院后定期門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)1～4年，平均（15.00±6.00）個(gè)月。根據(jù)Harris評(píng)分法［5］對(duì)本組患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分：90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。比較兩組患者術(shù)后下床時(shí)間和平均住院天數(shù)，并對(duì)兩組深靜脈血栓發(fā)生情況及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)取雙側(cè)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1～表3。觀(guān)察組患者獲得隨訪(fǎng)資料完整的112例，失訪(fǎng)5例；對(duì)照組組患者獲得隨訪(fǎng)資料完整的116例，失訪(fǎng)4例。觀(guān)察組組患者在術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能、深靜脈血栓發(fā)生率及死亡率方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較（n）

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

表3 兩組患者下床和住院時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組患者下床和住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 n 下床時(shí)間 住院時(shí)間觀(guān)察組 112 13.80±1.30△16.20±1.20△對(duì)照組 116 18.50±1.80 21.60±1.50*

3 討 論

DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)［5］。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素［4］。DVT多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。老年髖部骨折是骨科常見(jiàn)病之一，主要為股骨大粗隆骨折和股骨頸骨折。由于高齡、臥床時(shí)間長(zhǎng)、下肢疼痛不敢活動(dòng)，老年髖部骨折DVT發(fā)生率高，有報(bào)道，老年髖部骨折DVT發(fā)生率達(dá)35%［1-2，6-7］。

由于影響DVT因素多，單一方法預(yù)防措施不佳［8］。筆者采用了綜合措施及護(hù)理對(duì)策來(lái)預(yù)防DVT發(fā)生，首先注重早期心理干預(yù)與生理預(yù)防相結(jié)合，早期心理護(hù)理可消除患者緊張情緒，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT危害，主動(dòng)參與DVT預(yù)防。其次強(qiáng)調(diào)早期主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，在身體允許條件下要求患者盡早離床活動(dòng)，早期坐位或早期下地在助行器輔助下行走；若患者體力較差，不能早期離床活動(dòng)者，應(yīng)指導(dǎo)和督促患者早期在床上行患肢和健肢主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，使下肢肌肉收縮，鍛煉肌肉泵功能，促進(jìn)靜脈血液回流。再次，應(yīng)結(jié)合機(jī)械預(yù)防措施，肢體氣壓治療儀能被動(dòng)預(yù)防DVT形成，促進(jìn)靜脈血及淋巴回流，同時(shí)間歇?dú)鈮嚎稍鰪?qiáng)纖溶活性，更加有效預(yù)防DVT［9-10］。在治療過(guò)程中注意密切觀(guān)察病情變化，重點(diǎn)觀(guān)察下肢腫脹情況，測(cè)量雙下肢周徑，客觀(guān)及時(shí)反映雙下肢情況，若可懷疑早期DVT形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理［11-13］。在給予預(yù)防DVT藥物期間，應(yīng)觀(guān)察有無(wú)出血反應(yīng)［14-15］。

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Perioperative Period Prevention and Nursing Countermeasures of Deep Vein Thrombosis in Elderly Hip Fracture Patients

HU Zhifen，YANG Yanni，LU Weizhong. Traditional Chinese Hospital of Chongqing，Chongqing 400021，China.

Objective：To investigate the perioperative period prevention and nursing countermeasures of deep vein thrombosis in elderly hip fracture patients.M ethods：237 cases of patients with elderly hip fracture were randomly divided into the observation group and the congtrol group.Patients in the observation group were given to comprehensive preventionmeasures to prevent deep vein thrombosis，including perioperative preoperative psychological nursing，function exercise guidance，basic nursing，drug prevention，nursing and posture，body pressure treatment，and themain function of passive exercise guidance，while patients in the control group were used the pure drug prevention of deep vein thrombosis.Results：Patients of the observation group in bed time，length of hospital stay，postoperative hip joint function，the incidence of deep vein thrombosis and mortality were better than those of the contrl group.The differenceswere statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Comprehensive preventivemeasures and effective nursingmeasures can reduce the incidence of deep vein thrombosis of the elderly hip fracture patients perioperative.

Hip fracture；Elderly；Deep vein thrombosis；Prevention；Nursing countermeasures

R248.2

B

1004-745X（2017）07-1312-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.061

2017-04-07）

重慶市科委科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2015jcsf10011-2）

△通信作者（電子郵箱：1074216250@qq.com）