孫鑫

(1.中國醫(yī)科大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌三科，沈陽110016；2.遼寧省人民院內(nèi)分泌三科)

GDM診斷標準的變遷

孫鑫1,2

(1.中國醫(yī)科大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌三科，沈陽110016；2.遼寧省人民院內(nèi)分泌三科)

文章對GDM診斷標準的變遷進行介紹。

糖尿病；妊娠期；診斷標準；變遷

1 傳統(tǒng)的GDM診斷方法和標準

GDM與多種圍生期母兒并發(fā)癥密切相關(guān)，長期暴露于宮內(nèi)高血糖環(huán)境，胎兒發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合征的風險也將增加，而通過妊娠期血糖的管理和控制，近、遠期母兒結(jié)局均可明顯改善。因此，GDM診斷的關(guān)鍵問題在于確定一個合理的界值，即發(fā)生圍生期不良母兒結(jié)局的風險閾值，而傳統(tǒng)的診斷標準在制定時更多關(guān)注于GDM向T2DM的轉(zhuǎn)歸，恰恰缺少其對妊娠結(jié)局影響的考慮。1973年O`Sullivan等首先設(shè)計了50 g葡萄糖負荷試驗(GCT)進行妊娠期糖尿病的篩查，即隨機口服50 g葡萄糖，服糖后1 h抽取靜脈血測定血糖，達到或超過篩查界值者視為異常，多數(shù)研究認為7.8 mmol/L為最適合的篩查界值。對于葡萄糖篩查結(jié)果異常的孕婦，需要進一步進行診斷試驗。國際上普遍采用的GDM診斷方法為OGTT試驗，分口服100 g葡萄糖粉和75 g葡萄糖兩種，我國多數(shù)地區(qū)采用的是75 g葡萄糖負荷量。檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別測定服用前、服用后1 h、2 h、3 h的靜脈血糖。

1.1 NDDG標準 1964年O`Sullivan等最早應(yīng)用OGTT診斷妊娠期糖尿病。他們隨機選取752名妊娠期婦女口服100 g葡萄糖，應(yīng)用Somogyi-Nelson法測定靜脈全血葡萄糖值，根據(jù)O G T T的空腹、1 h、2 h和3 h血糖結(jié)果進行計算，作為推薦的GDM的診斷標準，即空腹、1 h，2 h，3 h血糖值分別為5.0 mmol/L、9.2 mmol/L、8.0 mmol/L、6.9 mmol/L。據(jù)此標準，對1 013名孕婦最長時間為7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，按O'Sullivan等推薦的診斷標準，GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為T2DM的比例高達29%，顯著高于非GDM患者的17%。1979年NDDG采納O'Sullivan等計算出的診斷標準，并將O'Sullivan等測定的全血葡萄糖值換算成血漿葡萄糖值，換算后即空腹、1 h、2 h、3 h血糖值分別為5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L，作為NDDG推薦的GDM診斷標準。

1.2 ADA標準 到1982年，Carpenter等提出除了測定的標本由全血改為血漿以外，使用的測定方法也變?yōu)槠咸烟茄趸阜?。而葡萄糖氧化酶法比Somogyi-Nelson法測定結(jié)果少0.3 mmol/L，據(jù)此提出，空腹、1 h、2 h及3 h的血漿葡萄糖值分別為5.3 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L、7.8 mmol/L作為診斷標準。1998年，ADA推薦使用1982年修訂后的診斷標準，并在葡萄糖負荷量上做出了規(guī)定，即葡萄糖負荷量為100 g時，OGTT的空腹、1 h、2 h、3 h的血糖值分別為5.3 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L、7.8 mmol/L。由于孕期口服100 g葡萄糖胃腸道反應(yīng)大，ADA建議如果將糖負荷量改為75 g，則去除3 h血糖值，其他三點血糖值不作變化。

1.3 世界衛(wèi)生組織(WHO)標準 WHO標準作為非孕期的診斷標準，也有單位應(yīng)用于妊娠期。1965年WHO出臺了糖尿病診斷和分類指南，1999年修訂后的指南中推薦的即目前使用的診斷標準，即FPG≥7.0 mmol/L或2 h血糖≥11.1 mmol/L診斷為GDM。如果FPG＜7.0 mmol/L并且餐后2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L之間可以診斷為IGT。WHO將糖尿病分為4類，即1型糖尿?。═1DM）、T2DM、其他特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。而GDM又可分為A1級和A2級兩類，A1級FPG＜5.8 mmol/L，經(jīng)過飲食控制，餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L；A2級經(jīng)過飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8 mmol/L，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，需要加用胰島素治療。

2 新的GDM診斷方法和標準

2.1 高血糖與不良妊娠結(jié)局研究介紹 針對GDM的診斷方法和標準一直存在爭議。為此，2001年在美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局(HAPO)”研究。HAPO研究始于2000年7月，研究包括北美洲、歐洲、中東、亞洲和澳洲的9個國家或地區(qū)15個參與的研究中心，其中亞洲參與的研究中心包括泰國曼谷的Rajavithi醫(yī)院、中國香港中文大學附屬威爾親王醫(yī)院和新加坡KK婦嬰醫(yī)院。研究僅對FPG＞5.8 mmol/L或服糖后2 h血糖＞11.1 mmol/L或隨機血糖＞8.9 mmol/L者進行血糖管理和干預。HAPO研究將OGTT三項中各點血糖值分別分為7級，分析血糖不同水平情況下過期妊娠、剖宮產(chǎn)率(首次)、新生兒低血糖及臍血C肽大于90百分位數(shù)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨OGTT各點血糖值級別增加，各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均明顯增加。

2.2 IADPSG標準的制定和解讀 2008年6月11—12日，IADPSG在美國加州的帕薩迪娜舉行了妊娠期糖尿病的診斷與分類研討會。來自40個國家的225位與會專家回顧了HAPO的研究結(jié)果，同時回顧了孕婦高血糖對其后代近期及遠期預后影響的研究結(jié)果，隨后舉行會議討論其臨床意義。由于傳統(tǒng)的標準是用來識別產(chǎn)后患糖尿病的高危女性(NDDG標準和ADA標準)，或者源于非孕期的診斷標準(WHO標準)，而并未確定不良妊娠結(jié)局增加的風險。

同時，國內(nèi)外學者一致認為顯性糖尿病，無論有無癥狀都與不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。由于顯性糖尿病合并妊娠在多個方面與GDM均存在差異，如子代先天畸形的風險增加，孕期需要治療的糖尿病并發(fā)癥(腎病和視網(wǎng)膜病變)風險，為了保證血糖快速恢復到正常，孕期需要盡快治療和密切隨訪，產(chǎn)后需要進一步確診并適當?shù)刂委熖悄虿　Ｅc會專家就顯性糖尿病合并妊娠的診斷標準同樣達成共識。

而HAPO研究的初衷在于明確低于糖尿病診斷標準的母體血糖濃度與圍生期結(jié)局之間的關(guān)系，其中原發(fā)的不良結(jié)局為：出生體重大于第90百分位數(shù)、直接剖宮產(chǎn)分娩、臨床診斷新生兒低血糖和臍帶血C肽大于第90百分位數(shù)。研究結(jié)果顯示，隨著母體血糖的升高，原發(fā)不良結(jié)局的發(fā)病率增加，呈持續(xù)的等級關(guān)系，獨立于其他的危險因素。即使血糖水平低于糖尿病的診斷標準的孕婦，其血糖水平與不良妊娠結(jié)局之間仍舊連續(xù)相關(guān)。運用校正的對數(shù)回歸模型，計算體重大于第90百分位數(shù)、臍血C肽大于第90百分位數(shù)、體脂百分比大于第90百分位數(shù)等不良妊娠結(jié)局的1.75倍時的血糖平均值，即為GDM新的診斷標準，如果一項或以上異常則診斷為GDM，建議進行孕期血糖管理。

此外，在HAPO研究中，當FPG≤4.4 mmol/L(80 mg/dL)時一些不良預后的風險比較低，但是用FPG來確定GDM低危或不良妊娠結(jié)局的風險低需要更多的評估。同樣地，對HAPO研究中A1c結(jié)果的進一步評估，其他人群的結(jié)果，或者新的較A1c測定時間更短的新方法可能達到這一目標。

同時，由于傳統(tǒng)的GDM定義中包含了一部分漏診的孕前糖尿病患者，而孕前糖尿病診斷和治療及并發(fā)癥發(fā)生情況與GDM有所不同，且孕前糖尿病患者產(chǎn)后需要繼續(xù)接受治療。IADPSG建議所有患者應(yīng)在早孕期進行FPG檢查，如果FPG≥7.0 mmol/L，或HbA1c≥6.5%，或隨機血糖＞11.1 mmol/L且有癥狀則考慮為孕前糖尿病合并妊娠。2010年ADA也建議對高危孕婦在首次產(chǎn)檢時應(yīng)采用上述診斷標準以除外孕前糖尿病，對GDM患者應(yīng)在產(chǎn)后6～12周進行隨訪，診斷標準與非孕期相同，對發(fā)展為T2DM及漏診的孕前糖尿病患者繼續(xù)予以治療。

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1672-7185(2017)08-0006-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.006

2017-07-03)