魯麗孫鑫單玲王洋張亞男

衛(wèi)生事業(yè)管理

中國糖尿病患者管理現(xiàn)狀

魯麗1,2孫鑫1,2單玲1,2王洋1,2張亞男1,2

文章對(duì)中國糖尿病患者管理現(xiàn)狀進(jìn)行介紹。

糖尿??；中國；管理；現(xiàn)狀

非傳染性疾病(NCD)，其中主要包括糖尿病、腫瘤及心血管疾病是世界上最主要的死亡原因，而糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的NCD之一，全球糖尿病患者人數(shù)增加迅速。其中，80%是在發(fā)展中國家，中國作為發(fā)展中國家，可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。糖尿病不僅給患病個(gè)體帶來了肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命的縮短，還給個(gè)人、國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國＞18歲人群糖尿病的患病情況，CDS糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為：高血壓34.2%、腦血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%，危害極大[1]。

1 我國糖尿病患者現(xiàn)狀調(diào)查

1.1 糖尿病患病率 在80年代，我國糖尿病患病率為1%左右，90年代則為2.28%[2]，由于1997年前后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，診斷糖尿病的空腹血糖水平由≥7.8 mmol/L降低為≥7 mmol/L。因此，采用1997年以前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患病率肯定要低于1997年以后的調(diào)查。僅測空腹血糖所得到糖尿病患病率也要低于進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)所得到的患病率。目前，糖尿病發(fā)病年齡年輕化，兒童及農(nóng)村糖尿病患病率在增加[3]。2007—2008有學(xué)者進(jìn)行了10城市調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患病率已達(dá)9.7%，糖尿病前期患病率為15.5%，總體人數(shù)達(dá)9.2千萬，城市4.9千萬、鄉(xiāng)村4.3千萬[4]。2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國＞18歲人群糖尿病的患病情況，再次顯示糖尿病患病率為9.7%，證實(shí)我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，若同時(shí)以糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為 11.6%[5]。最新的流行病學(xué)研究結(jié)果表明，2013年我國成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期流行率為35.7%。據(jù)此估算，我國有3.881億成人為糖尿病前期(男性和女性分別為2.004億和1.877億)[6]。我國糖尿病防控形勢依然嚴(yán)峻，糖尿病患病率在老年人群、男性、城市居民、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)居民以及超重和肥胖人群中更高。糖尿病前期流行率在老年人群、農(nóng)村居民、超重和肥胖人群中更高。

1.2 血糖控制達(dá)標(biāo)率 我國糖尿病患者知曉率低，即未診斷的糖尿病比例高。2007—2008年全國調(diào)查＞20歲成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，血糖控制達(dá)標(biāo)率低。以HbAlc＜7.0%為控制標(biāo)準(zhǔn)，2004—2015年我國多個(gè)省市的多項(xiàng)研究表明，血糖達(dá)標(biāo)率為26%～53.25%[7-8]，但能夠看出隨著時(shí)間進(jìn)展，血糖控制達(dá)標(biāo)率有升高的趨勢。

紀(jì)立農(nóng)等[9]以HbA1c＜6.5%為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)做了一項(xiàng)研究，2009年共入組143 123例患者，2010年共入組172 199例患者，平均HbA1c水平分別為(8.0±2.0)%和(7.9±1.8)%，達(dá)標(biāo)率分別為20.3%和16.8%，分別有高達(dá)79.7%和83.2%的患者HbA1c不達(dá)標(biāo)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在2009年僅使用口服藥治療的患者中，平均HbA1c水平為(7.7±1.9)%，達(dá)標(biāo)率為23.4%?？傊覈鳷2DM的HbA1c達(dá)標(biāo)率低。

最新研究顯示，在所有糖尿病患者中，僅有36.5%的人已知自己患病，32.2%的人正在接受治療。在接受治療的患者中，49.2%的人血糖得到有效控制(HbA1c＜7%)。雖然患病知曉率、治療率和治療控制率與2010年(分別為30.1%、25.8%和39.7%)相比均有一定程度的提高，但與發(fā)達(dá)國家相比，仍相對(duì)較低。藏族和回族糖尿病患病率顯著低于漢族。

1.3 原因分析 糖尿病患者及家屬教育工作深度和普及面不夠。不健康的生活方式普遍存在，群眾無定期體檢的意識(shí)，對(duì)肥胖及糖尿病防治知識(shí)顯著欠缺。不能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。

目前社會(huì)環(huán)境的改變、不良生活方式、遺傳等因素，特別是膳食不合理、缺乏體育活動(dòng)、煙酒成癮等不良生活方式，以及人群超重和肥胖比例逐年上升，這些都是引發(fā)糖尿病上升的危險(xiǎn)因素。

2010年調(diào)查全國26個(gè)城市181家醫(yī)院，最后共收集到3 861份資料顯示，對(duì)于監(jiān)測血糖來說，每周不監(jiān)測空腹血糖者＞1/3，不監(jiān)測餐后血糖接近1/2[10]；能夠嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行飲食控制的患者僅為25.6%，而基本不進(jìn)行體育鍛煉的患者高達(dá)44.5%。這一結(jié)果表明，應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)糖尿病患者的教育，提高患者對(duì)生活方式干預(yù)重要性的認(rèn)識(shí)程度。

我國糖尿病現(xiàn)狀與醫(yī)療條件及經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)。但因?yàn)檠堑目刂戚^為困難，而這又與醫(yī)療條件、用藥情況、患者的依從性及自我管理能力關(guān)系密切，有時(shí)真正的結(jié)果并不能顯現(xiàn)出來。也有研究顯示，北京地區(qū)一、二、三級(jí)醫(yī)院門診就診的糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率較低，分別為24.3%、22.9%、22.7%，支持上述推斷[11]。

治療手段是影響血糖控制的最重要因素，單純口服藥治療者達(dá)標(biāo)率顯著高于口服藥聯(lián)合胰島素治療者；同時(shí)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者都是在多種口服藥治療療效明顯欠佳或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥之后才起用胰島素治療，所以導(dǎo)致血糖仍難以達(dá)標(biāo)[12]。

2 探索糖尿病防治新模式

2.1 加強(qiáng)糖尿病教育 針對(duì)目前嚴(yán)峻的糖尿病形勢，國家應(yīng)更加完善相關(guān)政策，提高公眾對(duì)糖尿病防控的認(rèn)知，改善增加體力活動(dòng)的社會(huì)環(huán)境，提高基層、社區(qū)的慢性病防治能力，關(guān)注職業(yè)場所的健康管理福利等。對(duì)于個(gè)人防控措施，在生活方式上注意膳食平衡，加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，將體質(zhì)量指數(shù)(BMI)保持在正常的范圍，戒煙限酒。＞35歲者應(yīng)盡量每年檢測血糖，如果有抽煙、喝酒、不注意鍛煉等高危行為，有家族遺傳病史及肥胖的人群，更應(yīng)盡早關(guān)注自己的血糖水平。

我國糖尿病防治的人力資源不足，防治人員的知識(shí)和技能不足，需要各地區(qū)醫(yī)院及衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員糖尿病知識(shí)的教育培訓(xùn)工作。目前仍未建立糖尿病規(guī)范化治療和管理的機(jī)制和模式，僅有少數(shù)大型綜合醫(yī)院可以做到糖尿病的綜合強(qiáng)化治療?；鶎俞t(yī)院和醫(yī)生的糖尿病診治仍處于很低水平，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在糖尿病防治工作中沒有發(fā)揮應(yīng)有作用，致使糖尿病診斷率、治療達(dá)標(biāo)率低，并發(fā)癥及病死率高，在糖尿病治療方面存在治療不及時(shí)、治療方法的不規(guī)范，不能做到合理用藥治療?；颊呱米酝Ｋ?、頻繁換藥、從眾心理、拒絕胰島素、飲食及運(yùn)動(dòng)等存在誤區(qū)。盡管盡早使用胰島素已成為全球醫(yī)師的共識(shí)，但在中國≥25%的糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療而沒用，在中國糖尿病患者注射胰島素的時(shí)間普遍較晚。

2.2 家庭醫(yī)生式服務(wù) 給予家庭醫(yī)生式服務(wù)下的2型糖尿病患者管理模式，包括建立契約式服務(wù)模式，通過特定活動(dòng)強(qiáng)化患者自我管理能力，依托信息化技術(shù)、提高家庭醫(yī)生的服務(wù)效率。

2.3 構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)糖尿病一體化管理的有效模式 以三級(jí)醫(yī)院為軸線，建立適合不同醫(yī)療服務(wù)層次的診治流程，對(duì)社區(qū)內(nèi)糖尿病患者按病情分級(jí)管理、雙向轉(zhuǎn)診。主要包括：①組成一體化管理的工作團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)師、護(hù)師、管理者和社會(huì)工作者等)；②構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的防治流程(高危人群篩查、糖尿病轉(zhuǎn)診、并發(fā)癥檢查)；③建立培養(yǎng)糖尿病?？葡盗腥瞬诺呐嘤?xùn)基地，包括舉辦學(xué)習(xí)班、專家下社區(qū)坐診及宣傳教育等形式；④建立糖尿病管理檔案，開發(fā)醫(yī)院一社區(qū)共享的信息平臺(tái)，醫(yī)院與社區(qū)分別建立糖尿病監(jiān)控管理系統(tǒng)，信息資料雙方共享；⑤制定規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診流程。

3 結(jié)語

我國糖尿病患病和糖尿病前期流行狀況仍令人擔(dān)憂；而且糖尿病知曉率、治療率和控制率仍顯不足，提示我國在對(duì)糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)、規(guī)范管理以及有效控制等方面，亟需進(jìn)一步加強(qiáng)，尤其是對(duì)高危人群的健康教育和健康管理工作，問題尤為突出。

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R19

A

1672-7185(2017)08-0037-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.024

2017-05-06)