臨床路徑

糖尿病酮癥酸中毒臨床路徑(2017年版)

文章對糖尿病酮癥酸中毒臨床路徑2017版進(jìn)行介紹。

糖尿?。煌Y酸中毒；臨床；路徑

1 適用對象

第一診斷為糖尿病酮癥酸中毒(ICD-10：E10.111、E11.111、E14.111)。

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《內(nèi)科學(xué)(第八版)》(人民衛(wèi)生出版社，2013年)和《中國糖尿病防治指南(2013)》制定。

標(biāo)準(zhǔn)如下：①尿糖和酮體陽性伴血糖升高；②血pH和(或)二氧化碳結(jié)合力降低。

3 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合ICD-10：E10.111、E11.111、E14.111糖尿病酮癥酸中毒疾病編碼。②當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

4 標(biāo)準(zhǔn)住院日

一般≤10 d。

5 住院期間檢查項目

5.1 必需的檢查項目 血常規(guī)、尿常規(guī)(必須包括酮體)、大便常規(guī)、血氣分析；在酮癥酸中毒未糾正時每1～2 h測定血糖，在糖尿病酮癥糾正后測全天毛細(xì)血管血糖譜(三餐前、三餐后2 h、睡前，必要時0點、3點等)；肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；胸片、心電圖、腹部B超；糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島β細(xì)胞自身抗體(ICA、GAD)。

5.2 根據(jù)患者病情可選的檢查項目 ①血酮、糖化血清蛋白(果糖胺)、胰島β細(xì)胞自身抗體(IAA、IA-2等)，待酮癥酸中毒狀態(tài)糾正后行動態(tài)血糖監(jiān)測；待酮癥酸中毒糾正且血糖穩(wěn)定后測定胰島素或C肽。②并發(fā)癥相關(guān)檢查(待酮癥酸中毒糾正后)尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超、頭胸腹CT或磁共振(MRI)等。③相關(guān)免疫指標(biāo)(血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、自身抗體、內(nèi)分泌腺體功能評估(甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體)。

6 治療方案的選擇

①補(bǔ)液。根據(jù)血糖、電解質(zhì)、血滲透壓、生命體征、心腎功能等情況選擇補(bǔ)液種類及補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量。②胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整。給予胰島素治療。持續(xù)靜脈注射胰島素，待酸中毒糾正、血糖基本平穩(wěn)后改用胰島素強(qiáng)化治療。③糾正電解質(zhì)紊亂。④糾正酸中毒。當(dāng)pH＜7.1時，可補(bǔ)堿性藥物。⑤其他對癥治療。糾正休克、抗感染、治療急性腎衰、治療腦水腫等。

7 選擇用藥

①降血糖藥物：胰島素、胰島素類似物，酮癥酸中毒糾正后可根據(jù)情況加用口服降糖藥。②針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗感染藥物等。③去除誘因、對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。

8 出院標(biāo)準(zhǔn)

①酸中毒及酮癥消失。②降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定?；颊呋蚣覍俚玫交炯寄芘嘤?xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。③沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

9 變異及原因分析。

①導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的誘因難以控制時(如感染、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激等)，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。②合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。③若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。④出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥(糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足)，或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。

R58

A

1672-7185(2017)08-0012-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.009