顏雪琴，陳 勇

1例非典型結(jié)核性腦膜炎誤診分析及文獻(xiàn)回顧

顏雪琴，陳 勇

非典型結(jié)核性腦膜炎；誤診分析；文獻(xiàn)回顧

近年來，由于環(huán)境污染、人口老齡化、多重耐藥菌株的出現(xiàn)、獲得性免疫缺陷綜合征(HIV)病人及接受器官移植病人的增多，移民速度的增加等因素使結(jié)核病人有所增多，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率亦有上升趨勢(shì)。該病臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，腦脊液抗酸染色等常規(guī)手段結(jié)核檢出率低，常引起誤診，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情惡化，甚至危及生命?，F(xiàn)將我院近期收治的1例非典型結(jié)核性腦膜炎病例報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，20歲，工人，因“發(fā)熱、咳嗽、頭痛、嘔吐3 d，神志不清10 h余”于3月7日入院。3 d前病人受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫39.1 ℃，伴輕微咳嗽、咳少量黃白痰，且持續(xù)性全頭脹痛，頭痛與發(fā)熱無明顯相關(guān)性，頭痛嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不愿進(jìn)食，無意識(shí)障礙及四肢無力麻木抽搐等癥狀，發(fā)病當(dāng)日病人至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診查血常規(guī)提示白細(xì)胞(WBC)11.2×109/L，中性粒細(xì)胞N 79%，以“上呼吸道感染”收住院，予抗感染及對(duì)癥支持治療，上述癥狀無緩解。入院前10 h余，病人出現(xiàn)神志模糊、反應(yīng)遲鈍，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頸部及足部可見數(shù)個(gè)瘀點(diǎn)，立即行腰穿送檢腦脊液：無色透明，壓力200mmH2O(1mmH2O=0.098 kPa)，白細(xì)胞50×106/L，蛋白710 mg/L，糖2.12 mmol/L，氯化物113 mmol/L，抗酸染色陰性，考慮存在顱內(nèi)感染，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我科。入院時(shí)查體：體溫38.8℃，脈搏110次/min，呼吸21次/min，血壓130/78 mmHg，神志模糊，查體欠合作，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，對(duì)答部分切題，頸部及足部可見數(shù)個(gè)瘀點(diǎn)，顱神經(jīng)檢查未見異常，頸強(qiáng)三橫指，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，四肢肌力檢查不合作，可見自主活動(dòng)，雙側(cè)病理征陰性。入院初步診斷為流行性腦膜炎，予完善相關(guān)檢查(頭顱MRI、胸片正常、PPD弱陽(yáng)性、瘀點(diǎn)斑片未見G-球菌、乙腦IgM抗體陰性)，行呼吸道隔離，抗感染，脫水降顱壓及營(yíng)養(yǎng)支持治療3 d，病人癥狀無改善，體溫波動(dòng)在38.1 ℃～39 ℃，并劇烈頭痛及頻繁嘔吐，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌等抗體均陰性；艾滋病、流感、巨細(xì)胞、麻疹等病毒抗體陰性；類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性)，復(fù)查腦脊液：無色清亮，壓力230mmH2O，白細(xì)胞120×106/L，蛋白1 050 mg/L，糖1.8 mmol/L，氯化物102 mmol/L，涂片未見G-球菌，墨汁染色及抗酸染色均陰性，診斷為顱內(nèi)感染(病毒性腦膜炎可能性大，結(jié)核性腦膜炎待排)，加用更昔洛韋250 mg，12 h靜脈輸注1次，地塞米松10 mg，每日1次靜脈輸注，治療3 d后病人癥狀緩解(頭痛減輕，低熱，食欲改善，無嘔吐)，遂將激素減量，次日病人癥狀有所加重，考慮激素減量后“反跳”現(xiàn)象可能，將激素恢復(fù)至原有劑量，但病人病情緩解不明顯。再次復(fù)查腦脊液：淡黃色，壓力250 mmH2O，白細(xì)胞360×106/L，蛋白1 900 mg/L，糖1.64 mmol/L，氯化物93 mmol/L，涂片未見G-球菌，墨汁染色及抗酸染色均陰性。病人治療效果不佳，動(dòng)態(tài)分析腦脊液結(jié)果：壓力及蛋白逐步升高，糖及氯化物較低等，高度懷疑結(jié)核性腦膜炎。請(qǐng)感染科會(huì)診考慮結(jié)核性腦膜炎可能性大，建議完善胸部高分辨CT，結(jié)核PCR檢測(cè)(送檢外院)及診斷性抗結(jié)核治療。行急診胸部高分辨率CT顯示兩肺均勻分布大小一致的粟粒結(jié)節(jié)影，診斷為急性粟粒性肺結(jié)核(AMPT)。立即停用更昔洛韋，加用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，4 d后病人頭痛明顯減輕，間斷低熱，無嘔吐，外院送檢結(jié)核PCR檢測(cè)陽(yáng)性，繼續(xù)抗結(jié)核等對(duì)癥支持治療25 d后病人病情明顯好轉(zhuǎn)(神志清楚，反應(yīng)稍遲鈍，無發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀)，復(fù)查腦脊液基本正常，胸部CT較前好轉(zhuǎn)，遂攜帶抗結(jié)核藥物出院。1個(gè)月后電話隨訪，病人訴反應(yīng)遲鈍改善，未訴其他不適，囑繼續(xù)服用抗結(jié)核藥，每月至我科隨診并復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能等。

2 討 論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，病死率及致殘率均高[1]。肺外結(jié)核中有5%～15%病人累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中結(jié)核性腦膜炎最常見[2]，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%。結(jié)核性腦膜炎診斷多根據(jù)結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害、顱神經(jīng)受損等表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液淋巴細(xì)胞增多為主的混合細(xì)胞反應(yīng)及蛋白升高、糖降低、氯化物降低，腺苷脫氨酶活力增高等特征性改變[3-4]。

該病例在診斷過程多次誤診，下級(jí)醫(yī)院誤診為上呼吸道感染，入我科后先后被診斷為流行性腦膜炎、顱內(nèi)感染(病毒性腦膜炎可能性大，結(jié)核性腦膜炎待排)。

我科首先誤診的流行性腦膜炎，在臨床中有很大的迷惑性。流行性腦膜炎是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道傳染性疾病，爆發(fā)起病，發(fā)病迅速，病死率高，常冬春季發(fā)病，可于發(fā)病24 h～48 h出現(xiàn)腦疝、器官衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，迅速死亡。筆者通過萬方數(shù)據(jù)及維普數(shù)據(jù)檢索出結(jié)核性腦膜炎誤診為流行性腦膜炎13例[5-8]，在被誤診的54例結(jié)核性腦膜炎病例中，占24.07%；結(jié)核性腦膜炎合并流行性腦膜炎[9-11]18例，男5例，女13例?？梢娊Y(jié)核性腦膜炎被誤診為流行性腦膜炎的概率較大，尤其在小兒，這個(gè)結(jié)果可能較某些報(bào)道結(jié)果要高，究其原因可能與病例數(shù)不同有關(guān)。

該病例誤診原因分析：①年輕病人，春季，有受涼史，病人自身或某些醫(yī)生易簡(jiǎn)單化誤診為“感冒”“上呼吸道感染”，從而延誤疾病的早期診斷和治療。②該病早期癥狀不典型，多為非特異性癥狀，初期常有不規(guī)則低熱、頭痛、嘔吐、食欲不振等類似呼吸和消化系統(tǒng)癥狀，易為與其他系統(tǒng)疾病相混淆。該病例誤診的重要因素頸部及足部可見瘀點(diǎn)，加之腦脊液的蛋白升高，糖及氯化物的降低，易考慮流行性腦膜炎。流行性腦膜炎60%～70%可出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，由腦膜炎球菌內(nèi)毒素所致。一般病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎不引起皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。③該病例結(jié)核性腦膜炎癥狀極不典型，診斷過程復(fù)雜，臨床中除注重臨床癥狀，還應(yīng)重視輔助檢查。有腦外急性粟粒性肺結(jié)核病人，胸片可能為陰性(急性粟粒性肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)在癥狀發(fā)生3周～4周后才能顯示，因此早期胸片“正常”不能否定AMPT的可能)。對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱、正規(guī)抗感染治療無效，需要?jiǎng)討B(tài)觀察胸片變化或行胸部CT(尤HRCT)檢查，減少誤診和漏診；另外該病人PPD弱陽(yáng)性，雖提示意義不大，但應(yīng)盡早行胸部CT排除肺結(jié)核可能。

典型的結(jié)核性腦膜炎病人結(jié)合臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查(雖腦脊液結(jié)核菌及抗酸染色檢查，檢出率低，僅10%[12]，但仍然不能忽視)及頭顱影像學(xué)檢查 (頭顱MRI可作為診斷結(jié)核性腦膜炎的首選影像學(xué)檢查，其敏感性及特異性均高于頭顱CT[13])可確診，但對(duì)不典型病例需有一套完整的診斷方案，進(jìn)行逐個(gè)排除，以便及早確診。有條件醫(yī)院可將斑TB-DNA，血TB-DNA、T-SPOT作為常規(guī)檢查，結(jié)合Thwaites等[14]提出的結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并注意篩查各種腦外結(jié)核存在的可能。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法檢測(cè)腦脊液中結(jié)核桿菌，特異性強(qiáng)且靈敏度高，但目前P C R多用于實(shí)驗(yàn)室研究，價(jià)格昂貴，尚未作為臨床常規(guī)診斷手段使用[15]。④臨床醫(yī)師對(duì)于各型腦炎認(rèn)識(shí)不足。流行性腦膜炎，尤其是暴發(fā)休克型流腦，瘀點(diǎn)、瘀斑多少及增多速度常，與病情的輕重密切相關(guān)，經(jīng)瘀點(diǎn)革蘭氏染色涂片找到腦膜炎雙球菌可確診為流腦。結(jié)核性腦膜炎多見于兒童及成年人，特別青年人，尤其可能有肺、骨、腎結(jié)核病人，需重點(diǎn)排查。臨床報(bào)道[10-11]中可能出現(xiàn)流行性腦膜炎合并結(jié)核性腦膜炎病例，發(fā)病機(jī)制可能為初次結(jié)核桿菌侵入體內(nèi)后通過血行播散，少量結(jié)核桿菌潛伏在體內(nèi)并不出現(xiàn)臨床癥狀，當(dāng)感染腦膜炎雙球菌后機(jī)體抵抗力下降或使用激素后使結(jié)核桿菌活躍發(fā)展成為活動(dòng)的結(jié)核性腦膜炎。臨床中遇到急性起病，診斷流腦，在常規(guī)抗感染治療中病情反復(fù)或腦脊液在正規(guī)治療一定療程后不能恢復(fù)正常，應(yīng)高度懷疑同時(shí)合并結(jié)腦可能，需常規(guī)多次抗酸染色找結(jié)核桿菌，尋找結(jié)腦證據(jù)。

臨床工作復(fù)雜多變，當(dāng)出現(xiàn)以下情況要考慮到結(jié)核性腦膜炎的可能[16-17]：①持續(xù)發(fā)熱伴頭痛，按上呼吸道感染治療后病情無好轉(zhuǎn)者；②只有頭痛而不伴發(fā)熱者予止痛、擴(kuò)血管等治療后頭痛緩解不明顯，甚至出現(xiàn)精神行為異常等；③排除血管神經(jīng)性頭痛及其他原因頭痛者。工作中還需高度重視結(jié)核性腦膜炎某些少見合并癥：如合并流行性腦膜炎；合并低鈉血癥[18]等情況，從而有效治療該病及降低該病死亡率。

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2016-12-18)

(本文編輯 郭懷印)

R743.7 R255.2

B

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信息：顏雪琴，陳勇.1例非典型結(jié)核性腦膜炎誤診分析及文獻(xiàn)回顧[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2655-2656.