高 強，李 曉

心臟X綜合征的中西醫(yī)研究進展

高 強1，李 曉2

心臟X綜合征(CSX)臨床癥狀類似心絞痛，運動平板試驗出現(xiàn)ST段下移而冠狀動脈造影結果正常。雖然CSX愈合良好，但由于臨床癥狀存在，導致病人生活質量下降，目前對CSX尚無統(tǒng)一認識，現(xiàn)從CSX的流行病學、病理生理機制、診斷和治療等方面的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀與進展作進一步探討。

心臟X綜合征；流行病學；病理生理機制；中西醫(yī)

心血管疾病(CVD)是全世界死亡的主要原因，其中慢性冠脈疾病(CAD)是主要類型；高達20%～30%病人出現(xiàn)心絞痛的胸部不適感，而無CAD的血管阻塞特征(在血管造影術中定義為至少1個主要冠狀動脈≥50%狹窄)[1-2]。Likcoff等[3]首先報道一組有典型勞累性心絞痛，心電圖運動試驗陽性而冠狀動脈造影正常病人，稱為冠狀動脈正常的心絞痛。Kemp等[4]等將其命名為“X綜合征”。Cannon等[5]認為此癥狀出現(xiàn)可能與冠狀動脈微血管異常有關，建議將這種心絞痛命名為“微血管性心絞痛”(MA)。流行病學無大樣本調查且病因病機尚不明確，治療上無針對性藥物。本文對心臟X綜合征(cardiac syndrome X，CSX)國內外文獻進行綜合分析。

1 流行病學

流行病學調查顯示，高達20%～30%病人出現(xiàn)心絞痛的胸部不適感，而無CAD的血管阻塞特征(在血管造影術中定義為至少1個主要冠狀動脈中≥50%狹窄)[1-2]。CSX在女性中相對更普遍。在一項32 856名疑似缺血性心臟疾病調查中，23.3%為女性，7.1%為男性發(fā)現(xiàn)其冠狀動脈血管造影結果正常[6]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，886例病人診斷為胸痛，之后行血管造影，女性正常冠狀動脈的診斷是男性的5倍(41%對8%)[7]。多數(shù)研究認為CSX預后良好。一項對99例平均患病7年病人進行調查研究顯示，未發(fā)現(xiàn)心室功能顯著下降[8]；在另一項研究中，1 491例CSX病人心肌梗死的5年存活率為99%，10年存活率為98%[9]；也有研究表明，CSX病人患有代謝綜合征(例如高血壓、血脂異常和胰島素抵抗)較普通人群高(男女分別為30%對8%)[8]。

2 病理生理機制

2.1 西醫(yī)理論 CSX發(fā)病機制仍不清楚，曾有多種學說從不同角度闡述，包括冠脈微血管內皮細胞功能障礙、冠脈血流儲備能力下降、心內膜下心肌缺血與心功能損傷、心臟疼痛敏感性異常、自主神經(jīng)功能紊亂、炎癥反應、雌激素缺乏、胰島素抵抗等學說。近年來多數(shù)學者支持下列兩種假說：①冠狀動脈微血管功能障礙(CMD)，CSX癥狀認為是由心肌繼發(fā)于冠狀動脈微血管功能障礙引起的缺血；②心臟疼痛敏感性異常，其中癥狀認為疼痛是心肌敏感性改變的結果[10]。這些過程可協(xié)同作用，或不同CSX病人亞群可能具有不同的潛在病因。

2.1.1 冠狀動脈微血管功能障礙 冠狀動脈系統(tǒng)由三種類型的血管組成，血管直徑分別為500 μm至(2～5)mm、100 μm～500 μm、小于100 μm。冠狀動脈微循環(huán)由冠狀動脈組成，因其直徑太小不能通過血管造影術顯現(xiàn)(lt;500 μm)，但調節(jié)血流，參與炎癥與凝血反應方面發(fā)揮重要作用。當心臟組織增加其氧消耗時，擴張前動脈和心外膜冠狀動脈，增加血流量。根據(jù)冠狀動脈微血管功能障礙的傳統(tǒng)定義，給予最大充血刺激，冠狀動脈微血管功能障礙，病人冠狀動脈血流量增加小于血流量標準的2.5倍[11]。因此認為，CSX病人血管壁內小動脈和前動脈中縮血管舒張功能減弱和敏感性提高是導致心肌血液供應減少，引起缺血胸痛性發(fā)作的主要原因[2]。

2.1.2 心臟疼痛敏感性異常 疼痛敏感性理論首先由Shapiro等[12]提出，觀察發(fā)現(xiàn)CSX病人在心導管插入術期間易產(chǎn)生胸痛癥狀，此種胸痛類似于在導管插入術之前經(jīng)歷復發(fā)性發(fā)作，且當靜脈導管在上腔靜脈近端3 cm～5 cm和整個右心房中移動引起胸痛。此外，鹽水注射至右心房引起疼痛，CAD或二尖瓣疾病的病人在導管移動期間未經(jīng)歷疼痛。Shapiro等[12]提出，CSX中胸痛機制可能是對右心房壓力和體積變化的高度敏感，并發(fā)現(xiàn)CSX病人對腺苷誘導的疼痛具有低耐受性。

CMD和疼痛敏感性增強是在CSX病人不同亞群中表現(xiàn)的獨立病因。Humphries等[6]已提出組合理論，重復缺血發(fā)作可將心臟傳入神經(jīng)短暫性末梢改變?yōu)檫^敏狀態(tài)。這一結果需要新的技術和具體研究進一步闡明CSX的發(fā)病機制。

2.2 中醫(yī)理論 目前尚無有統(tǒng)一的辨證分型，通過大量數(shù)據(jù)挖掘，總結為：心陽不振，寒邪內襲；氣機阻滯，痰瘀交阻；氣血血瘀，絡脈瘀阻；痰火內蘊，熱傷心絡；腎氣漸衰，精血不足。

3 診 斷

3.1 診斷指標 ①胸痛癥狀可典型也可不典型；②運動平板試驗出現(xiàn)ST段下移；③冠脈造影正常；④除外冠脈痙攣和其他心臟因素。

3.2 心肌微循環(huán)障礙評定指標

3.2.1 核素心肌灌注顯像(G-MPI)[13]通過觀察心肌血流灌注情況判斷有無心肌缺血，既可評價冠狀動脈大血管病變引起的心肌缺血，也可判斷微血管病變導致的心肌缺血，是臨床評價心肌缺血的一種安全簡便檢查方法。

3.2.2 實時心肌超聲造影(RTMCE)[14]RTMCE是一種通過外周靜脈注射造影劑，使心肌細胞顯影，評估心肌微循環(huán)灌注的微創(chuàng)技術，作為非創(chuàng)傷性觀察心肌及心內膜下微循環(huán)灌注的新方法，實時心肌超聲造影對X綜合征心肌微循環(huán)的定量評價具有較高的臨床應用價值。

3.2.3 同步輻射冠脈造影(SRCA) Shonosuke等[15]利用SRCA對病人進行造影試驗，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)狹窄血管最小直徑可達100 μm，因此，SRCA可作為CSX的輔助檢查。

4 治 療

4.1 西醫(yī)治療 目前臨床治療包括抗缺血和止痛藥物治療，非藥物治療和生活方式改變。盡管硝酸鹽為治療CSX的主要藥物，但Russo等[16]研究表明CSX病人服用短效硝酸鹽無明顯效果。β-腎上腺素能受體阻斷劑通過阻斷兒茶酚胺誘導的心率、血壓和心肌收縮力的增加而作為抗心絞痛療法，從而減少心肌耗氧量，高達75%CSX病人心絞痛癥狀明顯改善。β-阻滯劑較鈣通道拮抗劑更有效；普萘洛爾證明較維拉帕米更有效；阿替洛爾在降低心絞痛發(fā)作頻率方面比氨氯地平更有效。

Mehta等[17]對女性CSX病人使用雷諾嗪治療4周發(fā)現(xiàn)，心絞痛和生活質量明顯改善。Pauly等[18]研究表明，喹那普利改善心絞痛發(fā)作頻率及使冠狀動脈血流速度增加。接受普伐他汀或辛伐他汀的CSX病人4個月內肱動脈血流介導的擴張等實驗檢查顯示明顯改善[19]。有研究表明，氨茶堿能降低胸痛發(fā)生率和提高胸痛閾值[20]。Cox等[21]研究顯示，丙咪嗪能降低心絞痛頻率但不能改善生活質量，可能由于治療副作用所致，包括口干，眩暈，惡心和便秘。

4.2 中醫(yī)治療 CSX發(fā)病機制較為復雜，單一因素難以解釋，可能為氣虛、氣滯、血瘀、痰濁等相互作用而發(fā)為本病，臨床常用活血、行氣、止痛藥物予以治療。觀云[22]基于文獻探討中醫(yī)藥治療心臟X綜合征的用藥規(guī)律表明，川芎、丹參、當歸、紅花、枳殼、柴胡、瓜蔞、桃仁、赤芍、茯苓、黃芪、三七、黨參等活血行氣，化瘀止痛藥物為臨床常用藥。胡國玲[23]研究顯示丹紅注射液能改善心臟X綜合征病人臨床癥狀，降低CSX病人血清內皮素-1(ET-1)、血栓調節(jié)蛋白(TM)及選擇素-E(Es)水平。鄭衛(wèi)星[24]研究表明葛根素可顯著改善血管內皮功能異常，減輕心肌缺血，增加冠狀血管儲備能力。呂曉蕾[25]研究證實，通心絡膠囊可調節(jié)心臟X綜合征病人炎癥因子的表達，降低心臟X綜合征病人血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1、IL-6水平，升高血清IL-10水平。

5 小 結

目前對心臟X綜合征認識尚不全面，學術界觀點不一，病理生理機制不明確，臨床用藥缺乏客觀有效的數(shù)據(jù)，因此有必要進一步研究。

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2016-11-13)

(本文編輯 薛妮)

R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.013

1672-1349(2017)20-2559-03

1.山東中醫(yī)藥大學(山東濟南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

李曉，E-mail：1521851969@qq.com

信息：高強，李曉.心臟X綜合征的中西醫(yī)研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2559-2561.