落實分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索:社區(qū)醫(yī)院設立?？撇》磕Ｊ?/h1>
2017-08-14 17:41:40邵宏濤鄭昌清谷偉任曉紅秦建國趙太宏
中國醫(yī)院 2017年8期 關(guān)鍵詞：醫(yī)院
■ 邵宏濤鄭昌清谷 偉任曉紅秦建國趙太宏
落實分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索:社區(qū)醫(yī)院設立?？撇》磕Ｊ?/p>
■ 邵宏濤①鄭昌清②谷 偉①任曉紅②秦建國②趙太宏①
雙向轉(zhuǎn)診 分級診療 ?？撇》酷t(yī)聯(lián)體
目的：探討醫(yī)聯(lián)體緊密合作協(xié)議中社區(qū)醫(yī)院設立呼吸科?？撇》康膬r值及在雙向轉(zhuǎn)診中的應用。方法：設立南京市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學中心呼吸科秦虹社區(qū)病房。選取建立病房后2016年3月1日～12月31日社區(qū)醫(yī)院呼吸病房收治病人。重點了解社區(qū)病人收治來源、上下轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診中存在的主要問題。結(jié)果：此期間共收治出院呼吸科病人230人，床位使用率64.6%。其中三甲醫(yī)院病房下轉(zhuǎn)31人，下轉(zhuǎn)率63.3%。門診下轉(zhuǎn)34.78%；上轉(zhuǎn)27人，均在第一時間轉(zhuǎn)入三甲醫(yī)院相關(guān)專科，上轉(zhuǎn)率100%。單病種質(zhì)控平均住院費用進入臨床路徑的社區(qū)獲得性肺炎（CURB-65評分0～1分）人均費用較南京市第一醫(yī)院呼吸科同期降低51.2%，COPD（無呼吸衰竭、肺心病）降低72.3%，兩者比較差異均有統(tǒng)計學差意義（P＜0.01）。結(jié)論：在社區(qū)醫(yī)院建立?？撇》磕苡行П苊怆p向轉(zhuǎn)診中“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象；大大降低患者的住院費用?！坝牲c到面、全程管理、專人負責”的管理模式是分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索。
Author's address：Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University. No.68,Changle Road, Qinhuai District, Nanjing, 210006, Jiangsu Province, PRC
2009年中共中央、國務院向社會公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出“雙向轉(zhuǎn)診”的概念。國務院辦公廳2015年印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》要求“2015年，所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都要開展分級診療試點”。2016年醫(yī)改更是重點強調(diào)推進分級診療制度建設。雙向轉(zhuǎn)診[1]是根據(jù)患者病情需要進行的三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。通過雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實施可以逐步實現(xiàn)分級醫(yī)療的就醫(yī)模式。目前雙向轉(zhuǎn)診運行機制尚在摸索階段，至今依然運作不暢，常出現(xiàn) “轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”[2-3]的“單向轉(zhuǎn)診”現(xiàn)象。為探索解決這一難題的辦法，南京市第一醫(yī)院與秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽署了醫(yī)聯(lián)體緊密合作協(xié)議，成立南京市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學中心呼吸科秦虹社區(qū)病房，開展醫(yī)聯(lián)體工作。并長期派駐南京市第一醫(yī)院呼吸科副主任以上醫(yī)師及護理骨干托管社區(qū)病房醫(yī)療和護理工作。本研究擬初步探討醫(yī)聯(lián)體條件下進一步建立專科病房對雙向轉(zhuǎn)診的價值，發(fā)現(xiàn)問題并提出建議，為建立健全雙向轉(zhuǎn)診路徑提供參考依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 對象
選取2016年3月1日～12月31日社區(qū)醫(yī)院呼吸病房收治病人。重點了解社區(qū)病人收治來源、上下轉(zhuǎn)診率。
1.2 雙向轉(zhuǎn)診工作流程
雙向轉(zhuǎn)診工作組由南京市第一醫(yī)院和秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心呼吸病房托管主任組成，負責雙向轉(zhuǎn)診的具體業(yè)務銜接。南京市第一醫(yī)院呼吸科主治以上醫(yī)生對住院患者中病情尚穩(wěn)定但需繼續(xù)住院觀察者根據(jù)已制定的轉(zhuǎn)診條件和標準，確認患者達到轉(zhuǎn)出標準后，簽訂《雙向轉(zhuǎn)診知情同意書》（病歷留存）和《南京市第一醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單》（醫(yī)務處、科室備案）。由管床組長聯(lián)系秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心呼吸科醫(yī)生，確定好床位及治療注意事項，由救護車接診到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。凡在秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院、病情變化或出現(xiàn)合并癥符合上轉(zhuǎn)條件者，與接收病區(qū)溝通，同意收治后填“南京市第一醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單”，交醫(yī)務處備案。開辟“綠色通道”，享有在南京市第一醫(yī)院住院的優(yōu)先權(quán)。門診病人由接診醫(yī)生直接聯(lián)系秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心呼吸科醫(yī)生，自行至社區(qū)病房住院。
1.3 上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者試行標準
1.3.1 上轉(zhuǎn)患者試行標準。（1）出現(xiàn)血流動力學異常的各種急癥，家屬要求積極搶救者；（2）內(nèi)科慢性病急性發(fā)作,如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘急性發(fā)作積極治療不緩解，需有創(chuàng)通氣等救治；（3）發(fā)現(xiàn)可疑惡性疾患需進一步確診者；（4）急性腦卒中、肺栓塞等需介入或溶栓治療的疾??；（5）發(fā)現(xiàn)外科疾病需手術(shù)治療者；（6）診斷不明確需進一步檢查者。
1.3.2 病房下轉(zhuǎn)患者試行標準。(1)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)需進一步治療的病人；(2)肺膿腫等疾病病情已平穩(wěn)但抗感染療程不足的病人；(3)腦血管疾病經(jīng)治療病情穩(wěn)定需進一步康復治療的病人；(4)各種急性病經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復治療的病人；(5)需長期治療的慢性病人；(6)不需進一步治療的晚期腫瘤病人等。
1.3.3 門診下轉(zhuǎn)患者試行標準。（1）輕-中社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重、支氣管哮喘急性發(fā)作需住院治療而南京市第一醫(yī)院呼吸科無床者；（2）需住院患者為秦虹社區(qū)服務中心附近居民，要求就近住院者；（3）晚期腫瘤臨終關(guān)懷。
1.4 統(tǒng)計學方法
上轉(zhuǎn)率界定為秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心在符合上轉(zhuǎn)標準的患者中,最終轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院的人次與需轉(zhuǎn)診總?cè)舜沃?；下轉(zhuǎn)率界定為南京市第一醫(yī)院呼吸科病房向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的總?cè)舜闻c需轉(zhuǎn)診總?cè)舜沃取Ｓ嫈?shù)資料采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 病人收治
2016年3～12月共收治出院呼吸科病人230人，除2人為多次住院外，其余均為新收病人。收治病人逐月增加。開設呼吸科專科病房后病人收治增加287.9%。
2.2 完善雙向轉(zhuǎn)診
2.2.1 下轉(zhuǎn)病人。統(tǒng)計2016年3～12月南京市第一醫(yī)院呼吸科病房需要轉(zhuǎn)診的患者49人，實際下轉(zhuǎn)31人，下轉(zhuǎn)率63.3%，占比社區(qū)病房病人收治來源的13.48%，以終末期肺病鞏固治療、惡性腫瘤臨終關(guān)懷、肺膿腫等需繼續(xù)抗感染治療患者為主?；颊呔芙^下轉(zhuǎn)原因主要有：外地患者于社區(qū)醫(yī)院住院無法報銷（62.5%）；患者對社區(qū)醫(yī)院不信任（25%）；有慢性肝、腎功能不全等合并癥社區(qū)缺乏相應藥物（12.5%）。門診下沉80人，占比34.78%，以社區(qū)獲得性肺炎、輕中度慢阻肺急性加重及支氣管哮喘患者為主。病房病人的下沉對雙方均有利：將第一醫(yī)院呼吸科病房住院日由10.4天縮短至9.2天；同時又有效降低患者住院費用。單病種質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示進入臨床路徑的社區(qū)獲得性肺炎（CURB-65評分0～1分）人均費用較南京市第一醫(yī)院呼吸科同期降低51.2%，COPD（無呼吸衰竭、肺心?。┙档?2.3%，兩者差異顯著（P＜0.01）。門診病人的下沉可方便患者就近治療，同時減輕輕癥患者住院壓力，有利于三甲醫(yī)院對危重、疑難等患者的收治。
2.2.2 上轉(zhuǎn)病人。共上轉(zhuǎn)病人27人，除1人自行聯(lián)系外院，其余均及時轉(zhuǎn)入南京市第一醫(yī)院。上轉(zhuǎn)病人以病危搶救為主。共有10人在住院期間出現(xiàn)難以糾正的呼吸衰竭、心衰、腎功能衰竭及突發(fā)急性腦血管意外，通過綠色通道均及時轉(zhuǎn)入ICU積極搶救；26%的病人以“肺部感染”入院，規(guī)范治療后體溫仍未控制或發(fā)現(xiàn)多漿膜腔積液，為進一步明確診斷上轉(zhuǎn)。與其他報道不同，有15%患者常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)有肝臟占位、膈下積液等合并癥，聯(lián)系第一醫(yī)院相關(guān)科室后均第一時間上轉(zhuǎn)。
2.2.3 雙向轉(zhuǎn)診病人追蹤。上轉(zhuǎn)患者均留存電話，由長期派駐的醫(yī)生負責追蹤轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)入呼吸科的患者中1人因多臟器衰竭搶救無效死亡，2人因慢性呼吸衰竭仍在RICU救治，其余均已好轉(zhuǎn)，有2例再次轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院康復治療。診斷不明的上轉(zhuǎn)患者，有4人確診為肺癌、肺栓塞2人、非特異性肺間質(zhì)纖維化1人。發(fā)現(xiàn)合并癥轉(zhuǎn)入其他科室的病人，最終有2例確診為肝癌接受手術(shù)、1例膈下膿腫、1例為主動脈夾層。追蹤回訪率100%。
3 討論
推廣雙向轉(zhuǎn)診制度以來，相當多的綜合醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體[4]模式與社區(qū)醫(yī)院進行合作。但是因為缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診評估標準，缺乏考核機制，綜合醫(yī)院無法滿足社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診病人的床位需求。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員素質(zhì)、設備情況有限，信息設備不健全等原因，“單向轉(zhuǎn)診”廣泛存在。有研究對南京江寧區(qū)某綜合性大醫(yī)院的有關(guān)科室進行調(diào)查[5]，發(fā)現(xiàn)從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上轉(zhuǎn)的病人是下轉(zhuǎn)病人的10倍以上。我們的醫(yī)聯(lián)體合作首次在南京地區(qū)社區(qū)醫(yī)院設立?？撇》?，通過“由點到面、全程管理、專人負責”的模式嘗試雙向轉(zhuǎn)診，獲得極大成功。社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)率達100%，遠超過國內(nèi)社區(qū)醫(yī)院的數(shù)據(jù)[6-7]，真正實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。
在社區(qū)設立?？撇》坑袠O大的益處：(1)醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系的確定能充分利用三級甲等醫(yī)院先進的診療設備，開展社區(qū)醫(yī)院無法完成的諸如CT等檢查檢驗，使一些早期的慢性疾病在社區(qū)醫(yī)院可得到確診；在住院病人的診治中及時發(fā)現(xiàn)問題，避免醫(yī)療風險發(fā)生。（2）長期派駐?？聘吣曩Y技術(shù)過硬的醫(yī)護人員托管病房，能增加病人的信任度；同時通過宣傳雙方的合作關(guān)系，使病人自愿從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院就診、住院，緩解就醫(yī)難的情況。（3）針對社區(qū)醫(yī)師進行的專業(yè)化培訓能增加醫(yī)師的診療水平，進一步增強對?？撇』嫉木戎文芰?，培養(yǎng)出具有一定專科特長的全科醫(yī)生。
設立?？撇》砍龑？萍膊〉霓D(zhuǎn)診外，住院過程中發(fā)現(xiàn)的其他科室疾患也可以通過專人與相關(guān)科室聯(lián)系，包括專科病房在內(nèi)的多科聯(lián)動流程順暢，使需要進一步診治的患者無需待床直接進入三甲醫(yī)院，并及時跟蹤后續(xù)診治，病人回訪滿意度100%。合理的轉(zhuǎn)診流程、充分的轉(zhuǎn)診評估、接診雙方的專業(yè)素質(zhì)均是雙向轉(zhuǎn)診能順利實施的保障。
在協(xié)作過程中仍存在一些問題，主要是公共信息平臺及雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)信息不能共享。送三級醫(yī)院的檢查檢驗單不能及時從信息系統(tǒng)回報；部分危急值報告無法直接通知責任醫(yī)生。這需要通過政府、醫(yī)院雙方進一步構(gòu)建社區(qū)網(wǎng)絡醫(yī)療服務平臺來實現(xiàn)[8-9]。其次，社區(qū)醫(yī)院藥物不全或藥物受到醫(yī)院級別限制而醫(yī)療保險不能報銷，或者因地域問題導致部分符合下轉(zhuǎn)條件的病患無法轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院住院。這些均需要通過政府相關(guān)機構(gòu)完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局，科學管控，以實現(xiàn)我國衛(wèi)生資源的合理配置來實現(xiàn)。
實施分級診療是從根本上緩解看病難、看病貴問題的一項基礎性制度設計，事關(guān)醫(yī)改成敗。從我們醫(yī)聯(lián)體合作的探索情況看，醫(yī)聯(lián)體雙方均已著重把握了患者是中心、醫(yī)務人員是關(guān)鍵這兩個基本點，逐步形成“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的就醫(yī)新格局。在社區(qū)醫(yī)院建立專科病房能有效避免雙向轉(zhuǎn)診中“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象，大大降低患者的住院費用，這是分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索。
[1] 李詩楊,賀加,李穎,等.雙向轉(zhuǎn)診中政府部門職能探討[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2009,30(4):59-60.
[2] 潘景業(yè),徐長恩,全世超.雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難原因的“冰山角”分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,26(5):300-301.
[3] 徐長恩,全世超,周新朝,等.雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難影響因素量化分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,26(6):373-375.
[4] 楊立成,鮑琳輝,田義娟,等.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的探討[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):33-35.
[5] 季慧敏,田侃,喻小勇.我國當前雙向轉(zhuǎn)診實施難點及其改進措施[J].中國醫(yī)院,2016,20(2):23-25.
[6] 蘇瑾,楊惲,易春濤.社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(5):74-75.
[7] 許志紅,周侃,張玲,等.三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的實踐與體會[J].臨床醫(yī)藥實踐,2013,22(1):72-74.
[8] 許慶,周毅,周凌宏,等.基于醫(yī)療健康信息集成規(guī)范-跨企業(yè)級文檔共享技術(shù)的區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診互操作的研究與實現(xiàn)[J].中國組織工程研究,2012，16(22):4112-4116.
[9] 盛肄,艾育華,陳芳炯,等.基于HL7 V3雙向轉(zhuǎn)診消息的實現(xiàn)[J].中國醫(yī)療設備, 2012,27(12):40-43,87.
dual referral, hierarchical medical system, specialized ward medical alliance
Objectives: To explore the value of setting up a ward specialized for respiratory in community health center and to apply its mode in dual referral. Methods: Patient hospitalized in specialized respiratory ward in Qinhong health community center which was the member of Nanjing the 1st hospital alliance from March 2016 to December 2016 were selected as the research objects. Data were focused on the source of patient, dual referral rate and problems during referral. Results: There are 230 patients discharged during the period. The bed occupied rate is 64.6%. 31 patients were referred from hospitalization tertiary hospital with a rate of 63.3% and 34.78% was referred from outpatient department. 27 patients were referred to tertiary hospital with a rate of 100%. Compared to Nanjing First Hospital , hospitalization expenses of CAP(CURB-65 0-1) and COPD got a great decrease with the rate of 51.2% and 72.3% respectively (P＜0.01)in community health service center.Conclusions: Setting up specialized ward in community health service center can efective avoid the problem of during referral and great decrease patient disease burden. It is a useful attempt on hierarchical medical system reform and implementing dual referral.
2017-01-16](責任編輯 王遠美)
Explosion on implementation dual referral under hierarchical medical system: mode of specialized ward in community health center / SHAO Hongtao, ZHENG Changqing, GU Wei, REN Xiaohong, QIN Jian'guo, ZHAO Taihong// Chinese Hospitals. -2017,21(8):76-78
南京市2016年度科技發(fā)展計劃（社會發(fā)展計劃）“分級診療模式與區(qū)域公眾健康服務系統(tǒng)的融合應用”（201608005）
①南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），210006 南京市秦淮區(qū)長樂路68號
②南京市秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心，210006 南京市秦淮區(qū)秦虹小區(qū)喬虹苑87號
趙太宏：南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）副院長
E-mail：18951670321@163.com
猜你喜歡
我不想去醫(yī)院兒童繪本(2018年10期)2018-07-04 16:39:12 大醫(yī)院為何要限診?中國衛(wèi)生(2016年10期)2016-11-13 01:07:44 急診醫(yī)院：急救的未來?中國衛(wèi)生(2016年3期)2016-11-12 13:23:36 迎接兩孩 醫(yī)院準備好了嗎中國衛(wèi)生(2016年3期)2016-11-12 13:23:20 大醫(yī)院不要再這么忙中國衛(wèi)生(2016年2期)2016-11-12 13:22:26 萌萌兔醫(yī)院小朋友·快樂手工(2016年5期)2016-05-14 17:18:34 帶領(lǐng)縣醫(yī)院一路前行中國衛(wèi)生(2015年8期)2015-11-12 13:15:20 看不見的醫(yī)院中國衛(wèi)生(2014年11期)2014-11-12 13:11:28 減少對民營醫(yī)院不必要的干預中國衛(wèi)生(2014年8期)2014-11-12 13:00:54 為縣級醫(yī)院定錨中國衛(wèi)生(2014年7期)2014-11-10 02:33:12
■ 邵宏濤鄭昌清谷 偉任曉紅秦建國趙太宏
落實分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索:社區(qū)醫(yī)院設立?？撇》磕Ｊ?/p>
■ 邵宏濤①鄭昌清②谷 偉①任曉紅②秦建國②趙太宏①
雙向轉(zhuǎn)診 分級診療 ?？撇》酷t(yī)聯(lián)體
目的：探討醫(yī)聯(lián)體緊密合作協(xié)議中社區(qū)醫(yī)院設立呼吸科?？撇》康膬r值及在雙向轉(zhuǎn)診中的應用。方法：設立南京市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學中心呼吸科秦虹社區(qū)病房。選取建立病房后2016年3月1日～12月31日社區(qū)醫(yī)院呼吸病房收治病人。重點了解社區(qū)病人收治來源、上下轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診中存在的主要問題。結(jié)果：此期間共收治出院呼吸科病人230人，床位使用率64.6%。其中三甲醫(yī)院病房下轉(zhuǎn)31人，下轉(zhuǎn)率63.3%。門診下轉(zhuǎn)34.78%；上轉(zhuǎn)27人，均在第一時間轉(zhuǎn)入三甲醫(yī)院相關(guān)專科，上轉(zhuǎn)率100%。單病種質(zhì)控平均住院費用進入臨床路徑的社區(qū)獲得性肺炎（CURB-65評分0～1分）人均費用較南京市第一醫(yī)院呼吸科同期降低51.2%，COPD（無呼吸衰竭、肺心病）降低72.3%，兩者比較差異均有統(tǒng)計學差意義（P＜0.01）。結(jié)論：在社區(qū)醫(yī)院建立?？撇》磕苡行П苊怆p向轉(zhuǎn)診中“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象；大大降低患者的住院費用?！坝牲c到面、全程管理、專人負責”的管理模式是分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索。
Author's address：Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University. No.68,Changle Road, Qinhuai District, Nanjing, 210006, Jiangsu Province, PRC
2009年中共中央、國務院向社會公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出“雙向轉(zhuǎn)診”的概念。國務院辦公廳2015年印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》要求“2015年，所有公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省份都要開展分級診療試點”。2016年醫(yī)改更是重點強調(diào)推進分級診療制度建設。雙向轉(zhuǎn)診[1]是根據(jù)患者病情需要進行的三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。通過雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實施可以逐步實現(xiàn)分級醫(yī)療的就醫(yī)模式。目前雙向轉(zhuǎn)診運行機制尚在摸索階段，至今依然運作不暢，常出現(xiàn) “轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”[2-3]的“單向轉(zhuǎn)診”現(xiàn)象。為探索解決這一難題的辦法，南京市第一醫(yī)院與秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽署了醫(yī)聯(lián)體緊密合作協(xié)議，成立南京市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學中心呼吸科秦虹社區(qū)病房，開展醫(yī)聯(lián)體工作。并長期派駐南京市第一醫(yī)院呼吸科副主任以上醫(yī)師及護理骨干托管社區(qū)病房醫(yī)療和護理工作。本研究擬初步探討醫(yī)聯(lián)體條件下進一步建立專科病房對雙向轉(zhuǎn)診的價值，發(fā)現(xiàn)問題并提出建議，為建立健全雙向轉(zhuǎn)診路徑提供參考依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 對象
選取2016年3月1日～12月31日社區(qū)醫(yī)院呼吸病房收治病人。重點了解社區(qū)病人收治來源、上下轉(zhuǎn)診率。
1.2 雙向轉(zhuǎn)診工作流程
雙向轉(zhuǎn)診工作組由南京市第一醫(yī)院和秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心呼吸病房托管主任組成，負責雙向轉(zhuǎn)診的具體業(yè)務銜接。南京市第一醫(yī)院呼吸科主治以上醫(yī)生對住院患者中病情尚穩(wěn)定但需繼續(xù)住院觀察者根據(jù)已制定的轉(zhuǎn)診條件和標準，確認患者達到轉(zhuǎn)出標準后，簽訂《雙向轉(zhuǎn)診知情同意書》（病歷留存）和《南京市第一醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單》（醫(yī)務處、科室備案）。由管床組長聯(lián)系秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心呼吸科醫(yī)生，確定好床位及治療注意事項，由救護車接診到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。凡在秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院、病情變化或出現(xiàn)合并癥符合上轉(zhuǎn)條件者，與接收病區(qū)溝通，同意收治后填“南京市第一醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單”，交醫(yī)務處備案。開辟“綠色通道”，享有在南京市第一醫(yī)院住院的優(yōu)先權(quán)。門診病人由接診醫(yī)生直接聯(lián)系秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心呼吸科醫(yī)生，自行至社區(qū)病房住院。
1.3 上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者試行標準
1.3.1 上轉(zhuǎn)患者試行標準。（1）出現(xiàn)血流動力學異常的各種急癥，家屬要求積極搶救者；（2）內(nèi)科慢性病急性發(fā)作,如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘急性發(fā)作積極治療不緩解，需有創(chuàng)通氣等救治；（3）發(fā)現(xiàn)可疑惡性疾患需進一步確診者；（4）急性腦卒中、肺栓塞等需介入或溶栓治療的疾??；（5）發(fā)現(xiàn)外科疾病需手術(shù)治療者；（6）診斷不明確需進一步檢查者。
1.3.2 病房下轉(zhuǎn)患者試行標準。(1)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)需進一步治療的病人；(2)肺膿腫等疾病病情已平穩(wěn)但抗感染療程不足的病人；(3)腦血管疾病經(jīng)治療病情穩(wěn)定需進一步康復治療的病人；(4)各種急性病經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復治療的病人；(5)需長期治療的慢性病人；(6)不需進一步治療的晚期腫瘤病人等。
1.3.3 門診下轉(zhuǎn)患者試行標準。（1）輕-中社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重、支氣管哮喘急性發(fā)作需住院治療而南京市第一醫(yī)院呼吸科無床者；（2）需住院患者為秦虹社區(qū)服務中心附近居民，要求就近住院者；（3）晚期腫瘤臨終關(guān)懷。
1.4 統(tǒng)計學方法
上轉(zhuǎn)率界定為秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心在符合上轉(zhuǎn)標準的患者中,最終轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院的人次與需轉(zhuǎn)診總?cè)舜沃?；下轉(zhuǎn)率界定為南京市第一醫(yī)院呼吸科病房向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的總?cè)舜闻c需轉(zhuǎn)診總?cè)舜沃取Ｓ嫈?shù)資料采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 病人收治
2016年3～12月共收治出院呼吸科病人230人，除2人為多次住院外，其余均為新收病人。收治病人逐月增加。開設呼吸科專科病房后病人收治增加287.9%。
2.2 完善雙向轉(zhuǎn)診
2.2.1 下轉(zhuǎn)病人。統(tǒng)計2016年3～12月南京市第一醫(yī)院呼吸科病房需要轉(zhuǎn)診的患者49人，實際下轉(zhuǎn)31人，下轉(zhuǎn)率63.3%，占比社區(qū)病房病人收治來源的13.48%，以終末期肺病鞏固治療、惡性腫瘤臨終關(guān)懷、肺膿腫等需繼續(xù)抗感染治療患者為主?；颊呔芙^下轉(zhuǎn)原因主要有：外地患者于社區(qū)醫(yī)院住院無法報銷（62.5%）；患者對社區(qū)醫(yī)院不信任（25%）；有慢性肝、腎功能不全等合并癥社區(qū)缺乏相應藥物（12.5%）。門診下沉80人，占比34.78%，以社區(qū)獲得性肺炎、輕中度慢阻肺急性加重及支氣管哮喘患者為主。病房病人的下沉對雙方均有利：將第一醫(yī)院呼吸科病房住院日由10.4天縮短至9.2天；同時又有效降低患者住院費用。單病種質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示進入臨床路徑的社區(qū)獲得性肺炎（CURB-65評分0～1分）人均費用較南京市第一醫(yī)院呼吸科同期降低51.2%，COPD（無呼吸衰竭、肺心?。┙档?2.3%，兩者差異顯著（P＜0.01）。門診病人的下沉可方便患者就近治療，同時減輕輕癥患者住院壓力，有利于三甲醫(yī)院對危重、疑難等患者的收治。
2.2.2 上轉(zhuǎn)病人。共上轉(zhuǎn)病人27人，除1人自行聯(lián)系外院，其余均及時轉(zhuǎn)入南京市第一醫(yī)院。上轉(zhuǎn)病人以病危搶救為主。共有10人在住院期間出現(xiàn)難以糾正的呼吸衰竭、心衰、腎功能衰竭及突發(fā)急性腦血管意外，通過綠色通道均及時轉(zhuǎn)入ICU積極搶救；26%的病人以“肺部感染”入院，規(guī)范治療后體溫仍未控制或發(fā)現(xiàn)多漿膜腔積液，為進一步明確診斷上轉(zhuǎn)。與其他報道不同，有15%患者常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)有肝臟占位、膈下積液等合并癥，聯(lián)系第一醫(yī)院相關(guān)科室后均第一時間上轉(zhuǎn)。
2.2.3 雙向轉(zhuǎn)診病人追蹤。上轉(zhuǎn)患者均留存電話，由長期派駐的醫(yī)生負責追蹤轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)入呼吸科的患者中1人因多臟器衰竭搶救無效死亡，2人因慢性呼吸衰竭仍在RICU救治，其余均已好轉(zhuǎn)，有2例再次轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院康復治療。診斷不明的上轉(zhuǎn)患者，有4人確診為肺癌、肺栓塞2人、非特異性肺間質(zhì)纖維化1人。發(fā)現(xiàn)合并癥轉(zhuǎn)入其他科室的病人，最終有2例確診為肝癌接受手術(shù)、1例膈下膿腫、1例為主動脈夾層。追蹤回訪率100%。
3 討論
推廣雙向轉(zhuǎn)診制度以來，相當多的綜合醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體[4]模式與社區(qū)醫(yī)院進行合作。但是因為缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診評估標準，缺乏考核機制，綜合醫(yī)院無法滿足社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診病人的床位需求。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員素質(zhì)、設備情況有限，信息設備不健全等原因，“單向轉(zhuǎn)診”廣泛存在。有研究對南京江寧區(qū)某綜合性大醫(yī)院的有關(guān)科室進行調(diào)查[5]，發(fā)現(xiàn)從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上轉(zhuǎn)的病人是下轉(zhuǎn)病人的10倍以上。我們的醫(yī)聯(lián)體合作首次在南京地區(qū)社區(qū)醫(yī)院設立?？撇》?，通過“由點到面、全程管理、專人負責”的模式嘗試雙向轉(zhuǎn)診，獲得極大成功。社區(qū)醫(yī)院上轉(zhuǎn)率達100%，遠超過國內(nèi)社區(qū)醫(yī)院的數(shù)據(jù)[6-7]，真正實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。
在社區(qū)設立?？撇》坑袠O大的益處：(1)醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系的確定能充分利用三級甲等醫(yī)院先進的診療設備，開展社區(qū)醫(yī)院無法完成的諸如CT等檢查檢驗，使一些早期的慢性疾病在社區(qū)醫(yī)院可得到確診；在住院病人的診治中及時發(fā)現(xiàn)問題，避免醫(yī)療風險發(fā)生。（2）長期派駐?？聘吣曩Y技術(shù)過硬的醫(yī)護人員托管病房，能增加病人的信任度；同時通過宣傳雙方的合作關(guān)系，使病人自愿從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院就診、住院，緩解就醫(yī)難的情況。（3）針對社區(qū)醫(yī)師進行的專業(yè)化培訓能增加醫(yī)師的診療水平，進一步增強對?？撇』嫉木戎文芰?，培養(yǎng)出具有一定專科特長的全科醫(yī)生。
設立?？撇》砍龑？萍膊〉霓D(zhuǎn)診外，住院過程中發(fā)現(xiàn)的其他科室疾患也可以通過專人與相關(guān)科室聯(lián)系，包括專科病房在內(nèi)的多科聯(lián)動流程順暢，使需要進一步診治的患者無需待床直接進入三甲醫(yī)院，并及時跟蹤后續(xù)診治，病人回訪滿意度100%。合理的轉(zhuǎn)診流程、充分的轉(zhuǎn)診評估、接診雙方的專業(yè)素質(zhì)均是雙向轉(zhuǎn)診能順利實施的保障。
在協(xié)作過程中仍存在一些問題，主要是公共信息平臺及雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)信息不能共享。送三級醫(yī)院的檢查檢驗單不能及時從信息系統(tǒng)回報；部分危急值報告無法直接通知責任醫(yī)生。這需要通過政府、醫(yī)院雙方進一步構(gòu)建社區(qū)網(wǎng)絡醫(yī)療服務平臺來實現(xiàn)[8-9]。其次，社區(qū)醫(yī)院藥物不全或藥物受到醫(yī)院級別限制而醫(yī)療保險不能報銷，或者因地域問題導致部分符合下轉(zhuǎn)條件的病患無法轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院住院。這些均需要通過政府相關(guān)機構(gòu)完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局，科學管控，以實現(xiàn)我國衛(wèi)生資源的合理配置來實現(xiàn)。
實施分級診療是從根本上緩解看病難、看病貴問題的一項基礎性制度設計，事關(guān)醫(yī)改成敗。從我們醫(yī)聯(lián)體合作的探索情況看，醫(yī)聯(lián)體雙方均已著重把握了患者是中心、醫(yī)務人員是關(guān)鍵這兩個基本點，逐步形成“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的就醫(yī)新格局。在社區(qū)醫(yī)院建立專科病房能有效避免雙向轉(zhuǎn)診中“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象，大大降低患者的住院費用，這是分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的有益探索。
[1] 李詩楊,賀加,李穎,等.雙向轉(zhuǎn)診中政府部門職能探討[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2009,30(4):59-60.
[2] 潘景業(yè),徐長恩,全世超.雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難原因的“冰山角”分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,26(5):300-301.
[3] 徐長恩,全世超,周新朝,等.雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難影響因素量化分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,26(6):373-375.
[4] 楊立成,鮑琳輝,田義娟,等.醫(yī)聯(lián)體模式下構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制的探討[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):33-35.
[5] 季慧敏,田侃,喻小勇.我國當前雙向轉(zhuǎn)診實施難點及其改進措施[J].中國醫(yī)院,2016,20(2):23-25.
[6] 蘇瑾,楊惲,易春濤.社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診的實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(5):74-75.
[7] 許志紅,周侃,張玲,等.三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的實踐與體會[J].臨床醫(yī)藥實踐,2013,22(1):72-74.
[8] 許慶,周毅,周凌宏,等.基于醫(yī)療健康信息集成規(guī)范-跨企業(yè)級文檔共享技術(shù)的區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診互操作的研究與實現(xiàn)[J].中國組織工程研究,2012，16(22):4112-4116.
[9] 盛肄,艾育華,陳芳炯,等.基于HL7 V3雙向轉(zhuǎn)診消息的實現(xiàn)[J].中國醫(yī)療設備, 2012,27(12):40-43,87.
dual referral, hierarchical medical system, specialized ward medical alliance
Objectives: To explore the value of setting up a ward specialized for respiratory in community health center and to apply its mode in dual referral. Methods: Patient hospitalized in specialized respiratory ward in Qinhong health community center which was the member of Nanjing the 1st hospital alliance from March 2016 to December 2016 were selected as the research objects. Data were focused on the source of patient, dual referral rate and problems during referral. Results: There are 230 patients discharged during the period. The bed occupied rate is 64.6%. 31 patients were referred from hospitalization tertiary hospital with a rate of 63.3% and 34.78% was referred from outpatient department. 27 patients were referred to tertiary hospital with a rate of 100%. Compared to Nanjing First Hospital , hospitalization expenses of CAP(CURB-65 0-1) and COPD got a great decrease with the rate of 51.2% and 72.3% respectively (P＜0.01)in community health service center.Conclusions: Setting up specialized ward in community health service center can efective avoid the problem of during referral and great decrease patient disease burden. It is a useful attempt on hierarchical medical system reform and implementing dual referral.
2017-01-16](責任編輯 王遠美)
Explosion on implementation dual referral under hierarchical medical system: mode of specialized ward in community health center / SHAO Hongtao, ZHENG Changqing, GU Wei, REN Xiaohong, QIN Jian'guo, ZHAO Taihong// Chinese Hospitals. -2017,21(8):76-78
南京市2016年度科技發(fā)展計劃（社會發(fā)展計劃）“分級診療模式與區(qū)域公眾健康服務系統(tǒng)的融合應用”（201608005）
①南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），210006 南京市秦淮區(qū)長樂路68號
②南京市秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務中心，210006 南京市秦淮區(qū)秦虹小區(qū)喬虹苑87號
趙太宏：南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）副院長
E-mail：18951670321@163.com
猜你喜歡
兒童繪本(2018年10期)2018-07-04 16:39:12
中國衛(wèi)生(2016年10期)2016-11-13 01:07:44
中國衛(wèi)生(2016年3期)2016-11-12 13:23:36
中國衛(wèi)生(2016年3期)2016-11-12 13:23:20
中國衛(wèi)生(2016年2期)2016-11-12 13:22:26
小朋友·快樂手工(2016年5期)2016-05-14 17:18:34
中國衛(wèi)生(2015年8期)2015-11-12 13:15:20
中國衛(wèi)生(2014年11期)2014-11-12 13:11:28
中國衛(wèi)生(2014年8期)2014-11-12 13:00:54
中國衛(wèi)生(2014年7期)2014-11-10 02:33:12
