■ 張 靜賈瑤瑤李 婧張光鵬王明民

城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化下人才流動配置的現(xiàn)狀研究

■ 張 靜①賈瑤瑤②李 婧①張光鵬②王明民③

衛(wèi)生一體化 衛(wèi)生人才 流動配置

人才的合理流動和優(yōu)化配置，是實現(xiàn)衛(wèi)生人才一體化的主要路徑。近年來，各地紛紛通過縣管鄉(xiāng)用、人才柔性流動和醫(yī)聯(lián)體等形式，將各級衛(wèi)生機構(gòu)人員在人才支援幫扶、統(tǒng)一聘用調(diào)任和組建跨機構(gòu)團隊3個方面形成了統(tǒng)一模式。筆者通過梳理各地城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化中關(guān)于人才流動配置的現(xiàn)狀，討論其所面臨的人員編制管理僵化、分工協(xié)作能力不強、供需匹配效果差、配置效率低等問題，并提出可行性建議，以期對衛(wèi)生人才一體化的推動提供參考。

Author's address：Qingdao University, No.308, Ningxia Road, Qingdao, 266071, Shandong Province, PRC

加強基層衛(wèi)生人才隊伍能力建設是保證“強基提質(zhì)”工程與分級診療制度實施的關(guān)鍵，是“十三五”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生計生人才隊伍建設的重點。2016年3月，中共中央出臺《關(guān)于深化人才發(fā)展體制機制改革的意見》，提出要深化人才發(fā)展體制機制改革，提高人才橫向和縱向流動性，促進人才規(guī)模、結(jié)構(gòu)與社會發(fā)展相適應[1]。人才的合理流動和優(yōu)化配置，是實現(xiàn)衛(wèi)生人才一體化的主要路徑。近年來，各地圍繞基層衛(wèi)生人才隊伍建設，通過考慮人員供需的現(xiàn)狀，分工協(xié)作，不斷實現(xiàn)衛(wèi)生人才的優(yōu)化配置，發(fā)揮最大化效用，探索城鄉(xiāng)聯(lián)動尤其是縣鄉(xiāng)區(qū)域范圍內(nèi)的衛(wèi)生人才一體化模式，形成“以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村，城鄉(xiāng)聯(lián)動、區(qū)域一體”的衛(wèi)生一體化新格局。本文旨在梳理總結(jié)近年來全國各地城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化模式中關(guān)于人才流動配置的現(xiàn)狀，并討論在實踐中人才流動配置所面臨的挑戰(zhàn)，以期對衛(wèi)生一體化的推動提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 資料收集

一是文獻歸納。對有關(guān)人才一體化中與流動配置相關(guān)的信息，進行整理歸納；二是政策總結(jié)。通過對近10年我國組織人事管理、對口支援、醫(yī)聯(lián)體建設等相關(guān)政策文件進行梳理，明確國家政策導向和要求；三是網(wǎng)絡檢索，對近10年全國各地有關(guān)衛(wèi)生一體化中人才流動配置的做法進行歸納。

1.2 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)來源為全國31個省市自治區(qū)的8462所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的2011-2015年度衛(wèi)生計生人才規(guī)劃監(jiān)測評估、醫(yī)改監(jiān)測以及2012-2016年國家衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒等。

1.3 利益相關(guān)者訪談

與衛(wèi)生一體化中相關(guān)管理人員、醫(yī)務人員等進行定性訪談，了解其對衛(wèi)生一體化人才流動配置的看法和建議。

2 城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化模式下人才流動配置的現(xiàn)狀

近年來，各地紛紛通過“縣管鄉(xiāng)用”、結(jié)對幫扶、定期到基層服務、名醫(yī)帶教等形式，或通過醫(yī)聯(lián)體模式，將不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行優(yōu)化整合，以滿足各層級醫(yī)療機構(gòu)的需求為出發(fā)點，雙向協(xié)作，優(yōu)化配置各級衛(wèi)生人員，將衛(wèi)生人員在人才支援幫扶、統(tǒng)一聘用調(diào)配和組建跨機構(gòu)團隊3個方面形成統(tǒng)一規(guī)范的服務模式，達到集預防保健、衛(wèi)生服務、醫(yī)療救治等全過程的衛(wèi)生一體化。

2.1 人才支援幫扶

近年來，通過“萬名醫(yī)師下基層”“城市醫(yī)院晉升前到基層服務”等項目，一般由上級醫(yī)院下派專業(yè)技術(shù)人員，定期或不定期到基層機構(gòu)坐診、出診，幫助基層發(fā)展適宜的技術(shù)與特色科室。根據(jù)2015年衛(wèi)生人才規(guī)劃監(jiān)測評估對8462所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的抽樣調(diào)查所得的數(shù)據(jù)，2011-2015年，有9.08%的樣本機構(gòu)派出人員參加對口援助工作，累計派出34570名人員，其中醫(yī)院31047人、公共衛(wèi)生機構(gòu)2764人。具體詳見表1。

2011-2015年，平均9.58%的樣本機構(gòu)接受過上級派來的援助人才，累計接受17328人次的援助，其中縣醫(yī)院接受7589人次、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受9353人次。具體詳見表2。

2.2 統(tǒng)一聘用調(diào)配

表1 2011-2015年派出人才對口支援情況

表2 2011-2015年接受人才援助的情況

我國眾多的城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化實踐中以“緊密型”一體化為主，主要做法是對聯(lián)合體內(nèi)衛(wèi)生人員統(tǒng)一管理、統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一調(diào)配使用，促進柔性流動。也有少數(shù)地區(qū)探索實行取消縣鎮(zhèn)兩級編制，人員編制合并使用或“縣管鄉(xiāng)用”。如廣西上林縣醫(yī)聯(lián)體[2]，對縣醫(yī)院本部及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（分院）衛(wèi)生院的醫(yī)務人員崗位“重新洗牌”，實行全員競聘上崗；西安市閻良[3]區(qū)鎮(zhèn)一體化取消縣鎮(zhèn)兩級編制身份，將編制合并使用，統(tǒng)一招錄；江蘇省啟東市[4]實行編制崗位改革，合理確定人員總量，統(tǒng)籌使用各類衛(wèi)技人員，自主招聘，并根據(jù)集團各單位需求實現(xiàn)人員柔性流動。

2.3 組建跨機構(gòu)團隊

隨著家庭醫(yī)生簽約、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約等服務團隊模式的創(chuàng)新，各地圍繞簽約團隊建設和差異化服務提供，由縣、鄉(xiāng)、村等不同層級機構(gòu)的衛(wèi)生人員組建簽約服務團隊，如包含?？漆t(yī)師、全科醫(yī)生、社區(qū)護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生等，為簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。目前衛(wèi)生一體化模式中雙向轉(zhuǎn)診的各項制度較為健全，逐步落實常見病、多發(fā)病、康復在基層，疑難、危急重癥診療在核心醫(yī)院的基層醫(yī)療衛(wèi)生服體系建設。

3 城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化模式下人才流動配置面臨的挑戰(zhàn)

探討城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化下的人才流動配置脫離不了數(shù)量和質(zhì)量兩個方面?？偟膩碚f，各地一體化的探索實踐，雖然在一定程度上引導了優(yōu)質(zhì)人才下沉基層，但是仍然存在流動配置效率不高、供需不匹配、分工協(xié)作能力弱、效果不明顯等問題。主要體現(xiàn)在以下3個方面。

3.1 人員編制管理僵化，流動配置效率低

我國衛(wèi)生人力管理框架遵循事業(yè)單位的治理結(jié)構(gòu)，以人員編制為核心，已經(jīng)成為限制衛(wèi)生人員配置效率的主要原因。第一，人員編制造成衛(wèi)生人員管理的僵化。各層級、類別的衛(wèi)生機構(gòu)以相關(guān)部門核定的編制標準為依據(jù)，配置衛(wèi)技人員。第二，衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)用人自主權(quán)受限。人員編制以機構(gòu)為單位，定編定崗定人，人員編制不能在機構(gòu)間統(tǒng)籌使用。人員招聘以機構(gòu)為單位，以編制為基數(shù)，引人用人權(quán)限與單位性質(zhì)、級別密切相關(guān)，尤其體現(xiàn)在上下級、不同性質(zhì)的機構(gòu)間。第三，人員編制限制了人員的流動性，一個人員只能隸屬一個機構(gòu)，享受附帶的社保福利（五險一金等）不能轉(zhuǎn)移。人員調(diào)配也有一定的程序，包括資格審查、申報、考核等。第四，各單位存在多種用人形式，如事業(yè)編制、備案制、合同制等，而且各機構(gòu)“上掛下派”人員，更傾向于編制內(nèi)人員，無形中增加了一體化人事管理的難度，也剝奪了他人參與一體化的權(quán)利。

目前來看，人員編制是發(fā)揮衛(wèi)生一體化人才配置效力的一個“矛盾點”。因此，如何弱化編制管理，將管人用人自主權(quán)下放到各機構(gòu)或醫(yī)聯(lián)體，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化中人員合理流動配置的關(guān)鍵一環(huán)。

3.2 分工協(xié)作能力不強

在雙向轉(zhuǎn)診病患方面，城鄉(xiāng)各層級衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作能力不強，這主要歸于以下兩方面原因：一是雙向轉(zhuǎn)診制度與醫(yī)保制度結(jié)合程度較低，醫(yī)保對成員機構(gòu)和患者的引導能力不足。目前所推行的幾種醫(yī)療保障制度在財政補貼水平、籌資水平、繳費方式等方面均有不同，配套政策支撐的協(xié)同性較弱。且現(xiàn)行的醫(yī)保制度對基層和縣級醫(yī)療機構(gòu)的自付比例雖有不同，但實際差距不大，對分流患者未發(fā)揮很大作用；二是患者就醫(yī)觀念固化，雙向轉(zhuǎn)診難，尤其是向下轉(zhuǎn)診難，而患者就醫(yī)習慣的改變需要一個較長的過程。

3.3 供需匹配效果不佳

各級各類醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是獨立的經(jīng)濟實體，核心醫(yī)院本身業(yè)務繁忙，從經(jīng)濟利益考慮，派遣優(yōu)秀的醫(yī)務人員去支援基層，不僅使得醫(yī)院自身現(xiàn)有工作會受到影響，還可能導致一部分患者隨著專家和骨干轉(zhuǎn)移到被支援醫(yī)院。因此，部分核心醫(yī)院為不影響本院工作的良性運轉(zhuǎn)，對業(yè)務量大、人員緊張的科室會少派或不派衛(wèi)生技術(shù)人員，而選擇由其他科室人員替代，且更偏向于下派普通醫(yī)務人員。此外，下派人員針對性不強，多是從本院需求出發(fā)，未能響應基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際需求。

4 城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化模式下人才流動配置的對策探討

4.1 弱化城鄉(xiāng)兩級編制身份，真正實現(xiàn)人員區(qū)域內(nèi)流動

要以優(yōu)化城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員編制管理，賦予用人自主權(quán)為重點。一是探索試行以醫(yī)聯(lián)體為單位，確定人員總量，弱化乃至取消城鄉(xiāng)兩級編制身份，人員編制合并使用，實現(xiàn)人員在區(qū)域內(nèi)的自由流動；二是在城鄉(xiāng)一體化模式中，各醫(yī)療機構(gòu)所需人員由核心醫(yī)院統(tǒng)一招聘和調(diào)配使用；三是探索實行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“縣管鄉(xiāng)用”的人才管理機制，當使用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的編制進行人員招聘后，應選派適當數(shù)量的合適人員常年到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作；四是針對編制審批制、編制備案制、合同制等多種編制用人形式，由核心醫(yī)院統(tǒng)一制定人員管理辦法并實施。

4.2 發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)和患者的引導作用

在多數(shù)衛(wèi)生一體化模式中，醫(yī)保仍為各成員機構(gòu)單獨支付，不能體現(xiàn)共贏的利益分配機制，而這正是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的保證[5]。因此需要發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)和患者的引導作用，完善醫(yī)保報銷政策，建立監(jiān)督和評價機制，引導患者合理有序就醫(yī)。應制定參與分級診療患者相應的優(yōu)惠報銷政策，尤其要注意起付線問題。另外，建立居民與一體化機構(gòu)間的合同關(guān)系。推廣試點總額預算下按簽約人頭付費的方式，引導衛(wèi)生一體化中的各級機構(gòu)建立以群眾健康為核心，以滿意度考核體系為重點，醫(yī)保資金隨著人頭走的模式，以提高一體化機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量[6]。

4.3 增強人員供需匹配度，采用“逐級下沉”

探索實行城鄉(xiāng)醫(yī)務人員“雙派送”，即“所派為我需”“上培有專業(yè)”，并明確幫扶、培訓人員的相關(guān)資質(zhì)（職稱、專業(yè)、數(shù)量、服務時間等）。核心醫(yī)院下派一定數(shù)量的專家定期或不定期以坐診、出診等方式補充基層醫(yī)務人員，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院學科發(fā)展、技術(shù)教授、人員帶教的實際需要，適當延長服務時間。核心醫(yī)院和成員醫(yī)院之間建立人員輪換交流機制，聯(lián)合排班，根據(jù)需要上掛下派，將績效考核不佳的核心醫(yī)院醫(yī)生下放到成員醫(yī)院，而將績效考核優(yōu)異的成員醫(yī)院醫(yī)生提升至核心醫(yī)院，從而提升其協(xié)作積極性，使人才的縱向流動更加便利。設置健康聯(lián)絡人員（或健康顧問），負責引導基層首診或聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的雙向轉(zhuǎn)診、質(zhì)量監(jiān)控工作，由核心醫(yī)院和成員醫(yī)院醫(yī)護人員共同組成；組建三級服務團隊（縣級醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室），由團隊提供服務，確保居民獲得“一站式”服務，以保證服務提供的連續(xù)性。通過上述人才配置手段，提高一體化下人才配置效率，建立滿足醫(yī)療服務需求的一體化人才團隊。

[1] 中共中央.關(guān)于深化人才發(fā)展體制機制改革的意見[EB/OL].(2016-03-21)[2017-05-06]. http://www.gov.cn/xinwen/2016-03/21/ content_5056113.htm.

[2] 祝慧,莫光輝,王友俊.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的典型實踐——縣鄉(xiāng)一體化的上林模式調(diào)查[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015(12):15-19.

[3] 劉西南,黃立勛,王學良.陜西省衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化試點效果分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(9):53-57.

[4] 沈俊濤.江蘇省啟東市組建醫(yī)療管理集團實施城鄉(xiāng)一體化的實踐探討[J].中國醫(yī)療管理科學,2016,6(2):18-22.

[5] 錢東福,王志琳,林振平,等.城市醫(yī)療服務體系整合的研究回顧與展望[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2011,32(2):43-45.

[6] 梁思園,何莉,宋宿杭,等.我國醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展和實踐典型分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016,9(5):42-48.

integration of urban and rural health, health human resources, flow allocation

The rational flow of talent and the optimal allocation are the main ways to realize the integration of health talents. In current years, three modes of health human resources flow allocation are shaped as partner assistance, integrated rotation and building inter-institutes team. Based on the analysis of status quo of health human resources flow allocation under the environment of integrated urban and rural health, problems such as the ossified human resources management system, the poor capacity of coordination, the mismatched demand and supply and the low efficiency of allocation have been discussed and suggestions also presented to give some reference for health human resources integration.

2017-05-15](責任編輯 張曉輝)

Research on the current situation of talent flow allocation in the integration of urban and rural health / ZHANG Jing, JIA Yaoyao, LI Jing, ZHANG Guangpeng, WANG Mingmin// Chinese Hospitals. -2017,21(8):53-55

中國-世界衛(wèi)生組織2016-2017雙年度合作項目(WHO Reference 2016/648677-0 Purchace Order 201554266)

①青島大學，266071 山東省青島市寧夏路308號

②國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，100191 北京市海淀區(qū)學院路38號

③青島市第六人民醫(yī)院，266003 山東省青島市市北區(qū)撫順路9號

王明民：青島市第六人民醫(yī)院黨委書記、院長，主任醫(yī)師

E-mail：wangmm1963@sina.com