■ 王顯榮徐 芳徐海銘張 駿王佳卉

一例有關(guān)自備藥管理失誤帶來的反思

■ 王顯榮①徐 芳①徐海銘①張 駿①王佳卉②

自備藥 患者安全 洋地黃

患者在入院時(shí)，對(duì)患者信息進(jìn)行詳細(xì)詢問非常重要，特別對(duì)服藥情況更要如實(shí)掌握。同時(shí)對(duì)于患者正在使用的自備藥物要納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，避免患者出現(xiàn)重復(fù)服藥，確?；颊甙踩Ｖ赋鲠t(yī)患有效溝通是落實(shí)患者安全的前提條件，鼓勵(lì)患者參與患者安全工作，自備藥規(guī)范管理是確保用藥安全工作的重要一環(huán)。

Author's address：Zhejiang Provincial People's Hospital, No.158, Shangtang Road, Xiacheng District, Hangzhou, 310014, Zhejiang Province, PRC

1 案例介紹

患者XX，女，76歲，因“嘔吐1月余”于2014年8月2日入住消化內(nèi)科。入院診斷：(1)嘔吐待查：消化道腫瘤？消化性潰瘍？肺部感染？(2)退行性心臟病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)；(3)骨質(zhì)疏松伴病理性骨折；(4)右腎上腺腫物；(5)子宮切除術(shù)后狀態(tài)。主管醫(yī)師查房后，給予護(hù)胃、止吐、抗感染等對(duì)癥治療，患者仍有嘔吐等癥狀，后多次查房，調(diào)整藥物對(duì)癥診療，但效果仍不佳；直至5天后查房從患者家屬口中得知，患者入院后一直自服洋地黃，而入醫(yī)院后醫(yī)生根據(jù)患者因“房顫”長(zhǎng)期用藥史又開具洋地黃醫(yī)囑，導(dǎo)致重疊服藥。患者血樣檢測(cè)，洋地黃嚴(yán)重高于安全范圍，遂診斷為洋地黃中毒，遂予停用洋地黃藥物并對(duì)癥治療，后因患者突發(fā)急性心肌梗死轉(zhuǎn)入醫(yī)院心血管內(nèi)科。于入院9天后患者突發(fā)惡性心律失常，經(jīng)積極搶救無效后宣告死亡。

2 事件調(diào)查及原因分析

事件發(fā)生后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部組織人員調(diào)查?；颊呷朐簳r(shí)，以“嘔吐1月余”為主訴收入消化內(nèi)科。主管醫(yī)師根據(jù)患者用藥史開具洋地黃，但對(duì)患者自服洋地黃情況未予告知。護(hù)理人員也沒有進(jìn)一步掌握患者相關(guān)信息。這樣造成患者住院期間同時(shí)使用自備藥及醫(yī)囑用藥（洋地黃），上級(jí)醫(yī)師也多次查房，但均未考慮洋地黃中毒所致嘔吐的可能。雖然最終發(fā)現(xiàn)并確診為洋地黃中毒，但為時(shí)已晚，導(dǎo)致不良后果。

縱觀此事件經(jīng)過，筆者認(rèn)為主要有以下原因：(1)醫(yī)患溝通不夠充分?；颊呷朐簳r(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解患者病情的同時(shí)，也應(yīng)了解和掌握患者正在用藥情況；入院后，護(hù)理人員也沒有進(jìn)一步詢問患者，了解用藥的相關(guān)信息。此事件暴露了醫(yī)護(hù)在與患者溝通過程中沒有盡到詳盡了解患者信息的義務(wù)。(2)醫(yī)院未建立“患者自備藥物管理制度”。現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)知識(shí)廣泛普及，一些常見疾病、慢性病的患者就近在社區(qū)配藥或藥店買藥治療。入住醫(yī)院后還帶著原先的藥物，如何將外帶的自備藥物納入管理，成為目前一個(gè)非常普遍的問題！衛(wèi)生計(jì)生行政部門針對(duì)此問題沒有相應(yīng)的制度規(guī)定，各醫(yī)院也沒有形成統(tǒng)一的制度。

3 改進(jìn)措施及成效

此事件發(fā)生后，醫(yī)院認(rèn)識(shí)到存在的安全隱患，著重從3方面加以改進(jìn)。(1)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通，規(guī)范醫(yī)生查房制度、護(hù)士護(hù)理制度，全面掌握患者在院及自備用藥情況。(2)醫(yī)院抓緊制定了《住院患者自備藥使用管理制度》，將患者所有的自備藥納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，并以制度的形式指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)士如何使用。(3)醫(yī)院改進(jìn)信息系統(tǒng)，建立自備藥數(shù)據(jù)庫，對(duì)醫(yī)院HIS進(jìn)行修整。由于醫(yī)院原有HIS中醫(yī)生下醫(yī)囑的藥品只針對(duì)醫(yī)院藥學(xué)部自有的藥品，無法將自備藥一并納入。為解決此問題，醫(yī)院專門建立自備藥數(shù)據(jù)庫，并對(duì)現(xiàn)有的HIS進(jìn)行修整，以適應(yīng)自備藥的醫(yī)囑管理。

醫(yī)院出臺(tái)了《住院患者自備藥使用管理制度》，并對(duì)醫(yī)院自備藥庫的藥品進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)所使用的藥品信息及用藥患者信息，相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行信息登記管理。截止目前，臨床醫(yī)護(hù)人員普遍反映良好，極大地方便了臨床醫(yī)生的醫(yī)囑開具；從患者診治結(jié)果來看，自此沒有再發(fā)生類似重復(fù)用藥的事件。

4 反思

“2017年患者安全目標(biāo)”正在各地貫徹落實(shí)，此案例中就涉及“確保用藥安全”“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通”“鼓勵(lì)患者參與患者安全”三大目標(biāo)內(nèi)容，值得深思。

4.1 醫(yī)患有效溝通是落實(shí)患者安全的前提條件

患者安全一直以來是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注的工作?；颊邅淼结t(yī)院應(yīng)該給其提供一系列的安全保障，包括就醫(yī)環(huán)境、流程、檢查檢驗(yàn)、治療等環(huán)節(jié)?！?017年患者安全目標(biāo)”作為患者安全工作的重中之重，但在如何落實(shí)的措施上又顯得過于自由散漫，以致患者一到醫(yī)院，醫(yī)患之間沒有做到有效溝通，醫(yī)護(hù)都沒有對(duì)患者信息進(jìn)行全方位調(diào)查了解，成為安全隱患的源頭。如何做到有效溝通？這是一個(gè)從技術(shù)上難以衡量的問題。從醫(yī)學(xué)診療規(guī)范來看，醫(yī)生接診患者，必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)格式和要求進(jìn)行逐一、逐項(xiàng)問詢，全面詳細(xì)了解患者信息，給后續(xù)的診療給予提示和引導(dǎo)作用，否則就容易出現(xiàn)患者信息掌握不全，帶來安全隱患。

4.2 鼓勵(lì)患者參與患者安全工作

這一項(xiàng)工作在現(xiàn)實(shí)情況下難以做到，可能有以下因素：一是現(xiàn)在醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院，醫(yī)生每天接診的患者過多，如一個(gè)專家上午門診，掛出去的診號(hào)50～70個(gè)很普遍，有的甚至達(dá)到100多號(hào)，如此平均下來接診時(shí)間最多不超過5分鐘，有的甚至只有2～3分鐘，這樣導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者的信息沒有深入細(xì)致地了解，否則醫(yī)生來不及接診處理這么多等待的患者。二是很多患者來醫(yī)院就醫(yī)，沒有意識(shí)到其應(yīng)該主動(dòng)將自己的有關(guān)信息如實(shí)向接診醫(yī)生反映，只是醫(yī)生問詢什么就回答什么，體現(xiàn)的是“審問式”問詢，難以做到“啟發(fā)式”的拓展外延反映醫(yī)生問詢之外的信息。

改變上述情況，一是要積極響應(yīng)和貫徹國家分級(jí)診療政策的實(shí)施，盡量減少大型醫(yī)院的日門診量，從而給門診接診醫(yī)生有比較科學(xué)合理的接診時(shí)間；另外，各醫(yī)院要從人力資源角度加強(qiáng)門診人員力量安排，疏解當(dāng)前排隊(duì)接診的緊張狀況。二是鼓勵(lì)患者參與患者安全工作，請(qǐng)患者主動(dòng)反映與病情相關(guān)的信息。因?yàn)榛颊咦钋宄陨盹嬍称鹁?、身體癥狀、心理變化以及既往史等，這些信息對(duì)后續(xù)治療、患者安全都是非常有價(jià)值的參考信息。本案例就是患者沒有主動(dòng)參與和反映自己堅(jiān)持用藥的信息，導(dǎo)致醫(yī)生重復(fù)開藥服用。因此，在患者住院后，更要鼓勵(lì)患者參與患者安全管理工作，加強(qiáng)與住院患者的溝通，了解掌握患者詳情，尤其針對(duì)住院患者的用藥情況，規(guī)范住院患者自備藥的使用，完善安全用藥的相關(guān)細(xì)則；對(duì)于使用自備藥過程中發(fā)生的不良事件需及時(shí)上報(bào)，建立和完善患者安全管理體系，確保用藥安全。

4.3 自備藥規(guī)范管理是確保用藥安全工作的重要一環(huán)

現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，信息、交通便捷，人口流動(dòng)頻繁，患者一旦在某地發(fā)病住院，其原有隨帶的自備藥如何管理？很多自備藥價(jià)格昂貴，丟棄不用給患者帶來經(jīng)濟(jì)損失；醫(yī)院接納使用，藥品在院外保存過程不明，難以保證質(zhì)量，給患者安全帶來很大隱患。況且從患者利益角度考慮，在保證藥品質(zhì)量的前提下，醫(yī)院如接納使用，如何下達(dá)醫(yī)囑？這些問題成為當(dāng)前自備藥管理中凸顯出來的難題。我院為了規(guī)范自備藥使用和管理，制定了《住院患者自備藥使用管理制度》，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員開展工作。但是，在對(duì)自備藥使用管理過程中，還要著重強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：（1）不使用原則：患者在醫(yī)院住院期間，原則上不建議使用自備藥品，僅在醫(yī)院或醫(yī)師允許的某些特殊情況下考慮使用；（2）記錄原則：自備藥品使用必須有醫(yī)囑及使用記錄，所有工作人員禁止給患者使用沒有醫(yī)囑的藥品；（3）報(bào)告原則：醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者在住院期間自我給藥情況，應(yīng)立即制止并報(bào)告主管醫(yī)師。

personal-administered drug, patient safety, digitalis

It is essential to perform a detailed consultation and evaluation for the patient’s information and situation, especially for his/her drug administration since hospital admission. Additionally, an optimized management of the prescription which also taking the patient personal-administered drugs into consideration would efectively avoid drug abuse and available to patient safety. It is considered that efective doctor patient communication is the precondition of patient safety. It also shows that patient participation and personal administrated drug standardized management is a key point for patient safety management.

2017-07-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

Threatening caused by drug abuse: a case of unsuccessful management of personal-administered drugs / WANG Xianrong, XU Fang, XU Haiming, ZHANG Jun, WANG Jiahui// Chinese Hospitals. -2017,21(8):45-46

①浙江省人民醫(yī)院，310014 杭州市下城區(qū)上塘路158號(hào)

②山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，250012 濟(jì)南市歷下區(qū)文化西路44號(hào)

徐海銘：浙江省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任，副主任醫(yī)師

E-mail：wstwxr@126.com