■ 李 琴孫愛娟龔 力譚明英楊 利龍 婷

創(chuàng)新公立醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)供給模式

■ 李 琴①孫愛娟①龔 力①譚明英①楊 利①龍 婷①

公立醫(yī)院 多學(xué)科聯(lián)合會診 供給模式 分級診療

目的：為推進(jìn)分級醫(yī)療，更好地履行國家對公立醫(yī)院的功能定位，提高醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)工作。方法：對醫(yī)院2013-2015年多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)中心2331例患者信息，采用卡方檢驗及趨勢卡方檢驗進(jìn)行資料分析，總結(jié)醫(yī)院創(chuàng)新多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)供給模式，會診后通過隨訪療效及滿意度評價。結(jié)果：3年中醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合門診患者數(shù)呈逐年增加勢態(tài)，不同年度多學(xué)科會診患者的年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.57，P=0.001)。申請多學(xué)科聯(lián)合門診目的：要求明確診斷664例(28.5%)；診斷已明確尋求治療方案1667例(71.5%)。會診后隨訪治療效果：痊愈418例(17.9%)；好轉(zhuǎn)1473例(63.2%)；無明顯改善123例(5.3%)；死亡37例(1.6%)；失去隨訪280例(12.0%)。醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診中心病種數(shù)量逐年增加，且不同年度間多學(xué)科聯(lián)合門診病種數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=746.44，P＜0.001)。不同年度患者對多學(xué)科聯(lián)合會診的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并呈逐年上升趨勢，從2013年的90.1%增加到2015年的97.1%(χ2=30.51，Pfortrend＜0.001)。結(jié)論：優(yōu)化多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)供給模式，有效推動了雙向轉(zhuǎn)診、分級診療和區(qū)域醫(yī)療協(xié)作；拓展了醫(yī)院疑難重癥醫(yī)療、教學(xué)和科學(xué)研究工作。

Author's address：West China Hospital, Sichuan University, No.37, Guoxue Lane, Wuhou District, Chengdu, Sichuan Province, 610041, PRC

多學(xué)科聯(lián)合會診是指兩個或兩個以上不同專科醫(yī)生聚集在一起共同商討患者的病情，從而明確診斷或得出一個最佳治療方案。即通過不同?？漆t(yī)生面對面交流，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，為患者提供科學(xué)、規(guī)范、合理的個性化臨床方案，避免各?？崎g因治療角度不同而提供不同甚至相互沖突的治療方案，更避免了單科治療無法為患者提供全方位的診療策略[1]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013-2015年四川大學(xué)華西醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合中心接診的2331例患者。其中男1328例(57.0%)，女1003例(43.0%)；年齡1～90歲，平均年齡(46.98±19.61)歲。

1.2 方法統(tǒng)計分析2331例研究對象信息，采用卡方檢驗和趨勢卡方檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用表格加文字描述我院改革供給服務(wù)模式，優(yōu)化多學(xué)科聯(lián)合會診的成效。

1.2.1 多學(xué)科聯(lián)合中心統(tǒng)計及滿意度調(diào)查。通過查閱醫(yī)院HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計2013-2015年多學(xué)科聯(lián)合會診的2331例患者病案，分析其基本信息、病種分布、病情轉(zhuǎn)歸狀況及會診后隨訪，了解患者病情轉(zhuǎn)歸及對聯(lián)合會診服務(wù)的意見和建議。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS19.0軟件作統(tǒng)計學(xué)分析。用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等指標(biāo)對不同年度組患者的一般情況及病情轉(zhuǎn)歸狀況進(jìn)行基本描述；采用卡方檢驗探討不同年度患者多學(xué)科聯(lián)合會診病種分布情況；采用趨勢卡方檢驗探討不同年度患者對多學(xué)科聯(lián)合會診滿意度。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究中2013年548例，平均年齡(48.75±19.17)歲；2014年888例，平均年齡(48.21±19.20)歲；2015年895例，平均年齡(44.55±20.10)歲。會診患者數(shù)呈逐年增加勢態(tài)，不同年度多學(xué)科會診患者的年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.57，P=0.001)，見表1。申請會診目的：明確診斷664例(28.5%)；診斷已明確，為尋求治療方案1667例(71.5%)。會診后隨訪治療效果：痊愈418例(17.9%)，好轉(zhuǎn)1473例(63.2%)，無明顯改善123例(5.3%)，死亡37例(1.6%)，失去隨訪280例(12.0%)。

2.2 聯(lián)合會診患者病種分布情況

本研究病種分布顯示，癲癇從2013年93例(17.2%)增加到2015年240例(31.5%)；泌尿系統(tǒng)腫瘤從2013年12例(2.2%)增加到2015年240例(18.7%)；結(jié)直腸癌從2013年69例(12.8%)增加到2015年311例(40.9%)；肝癌及疑難肝病從2014年21例(2.4%)增加到2015年36例(4.7%)。不同年度間多學(xué)科聯(lián)合會診病種數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=746.44，P＜0.001)，見表2。

2.3 聯(lián)合會診患者隨訪調(diào)查情況

對2013-2015年多學(xué)科會診患者的隨訪調(diào)查顯示，2013年548例患者中滿意人數(shù)為494例(90.1%)，2014年888例患者中滿意人數(shù)為835例(94.0%)，2015年895例患者中滿意人數(shù)為869例(97.1%)，滿意度呈逐年上升趨勢。不同年度患者對多學(xué)科聯(lián)合會診的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，呈逐年上升趨勢（χ2=30.51，Pfortrend＜0.001），見表3。

3 創(chuàng)新醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)供給模式舉措

隨著我國新一輪醫(yī)療改革的不斷深入，雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療和區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的建立，大型公立醫(yī)院承擔(dān)急危重癥和疑難疾病診療的功能定位更加突顯，任務(wù)更加繁重。我院過去以科主任或醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)的住院患者會診服務(wù)已遠(yuǎn)不能勝任多病種、多系統(tǒng)、多學(xué)科危急重患者、疑難疾病患者多學(xué)科聯(lián)合會診的需要。我院以供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革新理念為指導(dǎo)，創(chuàng)新多學(xué)科聯(lián)合會診體制機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式。

3.1 多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)中心組成

建立醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)中心，由高資歷的醫(yī)護(hù)人員組成，全面負(fù)責(zé)危急重癥、疑難疾病多科聯(lián)合會診供給服務(wù)。院內(nèi)院外申請多學(xué)科聯(lián)合會診不再由科主任或院醫(yī)務(wù)科組織。

3.2 建立多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)中心專家?guī)?/p>

建立多學(xué)科聯(lián)合會診專家?guī)?，保證為危急重癥、疑難疾病患者提供優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源服務(wù)。面向全院?？啤２?、專家，由臨床醫(yī)技科室主任推薦，院專家委員會審核，本人同意確定為多學(xué)科聯(lián)合會診中心專家?guī)斐蓡T。組織會診服務(wù)時，由多學(xué)科聯(lián)合會診中心聯(lián)系專家?guī)煊嘘P(guān)專家參加會診。沒有特殊情況，屆時專家不得拒診。截至2015年底多學(xué)科聯(lián)合會診專家?guī)煲延?00人，覆蓋臨床醫(yī)技等40個科室，均是我院各科的高級職稱醫(yī)技專家。

3.3 優(yōu)化多學(xué)科聯(lián)合會診中心流程

再造優(yōu)化多學(xué)科聯(lián)合會診流程，不斷提升危急重癥，疑難病多學(xué)科會診服務(wù)規(guī)范化和制度化。實現(xiàn)多學(xué)科聯(lián)合會診8規(guī)定：規(guī)定會診時間、規(guī)定會診地點(diǎn)、規(guī)定會診專家、規(guī)定會診程序、規(guī)定會診文書、規(guī)定會診告知、規(guī)定會診價格、規(guī)定會診隨訪。

3.4 拓展多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)模式

表1 2013-2015年多學(xué)科聯(lián)合會診患者的基本情況

表2 2013-2015年多學(xué)科聯(lián)合會診患者多學(xué)科聯(lián)合會診病種分布情況

表3 2013-2015年多學(xué)科聯(lián)合會診患者隨訪調(diào)查情況

拓展多學(xué)科聯(lián)合會診供給形式，滿足危急重癥，疑難病患者自主選擇多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)供給渠道的需求。我院多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)模式有固定式多學(xué)科聯(lián)合會診模式、點(diǎn)名式多學(xué)科聯(lián)合會診模式、上網(wǎng)預(yù)約多學(xué)科聯(lián)合會診模式。無論何種多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)模式均由多學(xué)科聯(lián)合門診中心負(fù)責(zé)組織和管理。

3.5 多學(xué)科聯(lián)合會診質(zhì)量管理

醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)中心實行目標(biāo)管理，有診斷正確率、診斷符合率、診斷誤診率、診斷治療率、診斷有效率、診斷治愈率、診斷無效率、診斷死亡率，作為考核目標(biāo)。

3.6 多學(xué)科聯(lián)合會診文書和信息化管理

我院多學(xué)科聯(lián)合會診文書有《四川大學(xué)華西醫(yī)院多科聯(lián)合會診申請表》《四川大學(xué)華西醫(yī)院疑難疾病會診申請表》《四川大學(xué)華西醫(yī)院罕見疾病會診申請表》《四川大學(xué)華西醫(yī)院聯(lián)合會診記錄單》《四川大學(xué)華西醫(yī)院病情診斷證明書》《四川大學(xué)華西醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診后隨訪記錄》《四川大學(xué)華西醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診溫馨提示單》等規(guī)范醫(yī)療文書，會診前后分別由醫(yī)生、患者（家屬）填寫，均有會診醫(yī)生、患者（或家屬）本人簽名、填寫時間等記錄。醫(yī)療文書是多學(xué)科聯(lián)合會診檔案的組成部分，具有法律效力。除文檔外，主要信息還建有電子檔案，由專人負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)格按規(guī)定方可借閱、查詢。

4 討論

4.1 探索多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)供給模式

創(chuàng)新多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)供給模式是貫徹《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃實施方案》的具體行動，是未來15年推進(jìn)健康中國建設(shè)，基本實現(xiàn)“省城內(nèi)人人享有均質(zhì)化危急重癥、疑難病診療服務(wù)”的大膽實踐，也是我院努力“建設(shè)一批引領(lǐng)國內(nèi)、具有全球影響力的國家級醫(yī)學(xué)中心”的有益探索。

4.2 創(chuàng)新多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)模式作用

創(chuàng)新多學(xué)科聯(lián)合會診服務(wù)模式，能有效推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、分級診療和區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的發(fā)展，充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院功能定位的作用，讓優(yōu)先醫(yī)療資源利用最大化。

本研究2331例患者中60%首診在基層，通過雙向轉(zhuǎn)診、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)預(yù)約實現(xiàn)來我院或遠(yuǎn)程會診。會診目的中，明確診斷者占28.5%，尋求治療方案者占71.5%。經(jīng)多學(xué)科會診后80%轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)刂委?，僅20%收入本院治療。會診后隨訪痊愈占17.9%，好轉(zhuǎn)占63.2%。既滿足了危急重癥、疑難病患者的診療需求，又減輕了基層醫(yī)院、醫(yī)生的壓力。

我院多學(xué)科聯(lián)合會診中心包括來院會診和遠(yuǎn)程會診?；颊呒盎鶎俞t(yī)院或醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士均參與聯(lián)合會診全過程，可以聆聽專家的精辟論證、生動的案例分析和經(jīng)驗介紹，也可以提問、參與討論?；鶎俞t(yī)生普遍反映，參與會診就是參加一場高水平的學(xué)術(shù)講座，受益匪淺。有的基層醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生與我院會診專家長期保持聯(lián)系，時常咨詢疑難問題，形成會診中心搭臺，醫(yī)生一對一結(jié)對子。多科聯(lián)合會診中心通過會診從理論上、技術(shù)上指導(dǎo)基層，發(fā)揮三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用，推動分級診療體制機(jī)制可持續(xù)發(fā)展。

4.3 多學(xué)科聯(lián)合會診在發(fā)達(dá)國家已成為一項基礎(chǔ)醫(yī)療診斷制度

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)根據(jù) SCI最新報道成果更新的腫瘤治療指南中，多學(xué)科協(xié)作已經(jīng)成為多數(shù)腫瘤治療模式的首選。英國癌癥診治指南規(guī)定，所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān)多學(xué)科協(xié)作會診[2]。強(qiáng)調(diào)質(zhì)量、安全、有效、及時地以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式必將成為21世紀(jì)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)的原動力，而多學(xué)科協(xié)作的核心理念正是“以患者為中心”[3]。會診制度己經(jīng)成為了一項基礎(chǔ)的醫(yī)療診斷制度，它的重要地位和不可取代的重要性也越來越凸顯[4]。

目前，我國衛(wèi)生事業(yè)改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，其宗旨是為了滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。在現(xiàn)有的醫(yī)療大環(huán)境下，雖然公立醫(yī)院的發(fā)展要依賴經(jīng)濟(jì)效益，但公立醫(yī)院的最終財務(wù)目標(biāo)不是利潤最大化，而是讓患者享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，同時要將社會效益放在首位[5]。多學(xué)科聯(lián)合會診可以做到正確診斷、系統(tǒng)治療、為患者提供最佳的治療方案[6-7]。

我國多學(xué)科聯(lián)合會診對象僅僅是部分難診、難治、難愈的疑難重癥和罕見疾病。由于癌癥患者早診率低，規(guī)范治療率低，治療前多學(xué)科協(xié)作會診尚未全部提上日程。我國三級公立醫(yī)院的多學(xué)科聯(lián)合會診制度建設(shè)亟待加強(qiáng)，服務(wù)供給模式需要不斷創(chuàng)新，在“重點(diǎn)發(fā)展危急重癥、疑難重癥診療，完善醫(yī)療聯(lián)合體”等多科分工協(xié)作模式等方面還有許多工作要做。

[1] 貢冰峰,蘇韞,陳吉祥,等.多學(xué)科聯(lián)合會診制度的實踐與探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(23):154-156.

[2] 顧晉.惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療模式[J].中國實用外科雜志,2009,29(1):21-22.

[3] Bannon SA, Mork M, Vilar E, et al. Patient reported disease knowledge and educational needs in Lynch syndrome: findings of an interactive multidisciplinary patient conference[J].Hered Cancer Clin Pract,2014,12(1):1.

[4] 李大江,鐘彥,文強(qiáng),等.院內(nèi)科間會診管理的探索與實踐[J].中國醫(yī)院管理, 2010,30(10):42-43.

[5] 龐連芳.淺述提升醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的途徑[J].時代經(jīng)貿(mào),2012,10(15): 144-146.

[6] 趙菁,李中琳.醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014, 35(10A):12-16.

[7] Claveau J,Ho V,Petrella T. Metastatic melanoma: optimizing outcomes by managing dermatologic toxicities associated with novel therapies[J]. Skin Therapy Lett,2014,19(2):1-4.

public hospital, multidisciplinary team, supply mode, hierarchical healthcare system

Objectives: To promote the hierarchical healthcare system, full play the role of public hospitals and improve multiple discipline team work. Methods: 2331 cases of multiple discipline care in West China Hospital during the year of 2013-2015 were selected to have a chi square test and trend chi square test. The practice of multiple discipline care in West China Hospital were summarized and the patient satisfaction rate were also compared. Results: The number of multidisciplinary outpatient in hospital was increasing year by year. There was a statistically signifcant diference in multidisciplinary team in the age distribution of patients in diferent years (χ2=22.57, P=0.001). The purpose of multidisciplinary outpatient for diagnosis was 664 cases (28.5%). The multidisciplinary outpatient which the diagnosis was clear and wanted to seek treatment was 1667 cases (71.5%). The efect of treatment after consultation showed that 418 cases (17.9%) cured, 1473 cases (63.2%) improved, 123 cases (5.3%) no significant improvement, 37 cases (1.6%) dead and 280 cases (12%) lost to follow-up. The number of multidisciplinary diseases in our hospital increased year by year, and there was a significant diference in multidisciplinary outpatient diseases in diferent years (χ2=746.44, P＜0.001). There was a significant diference in the satisfaction with multidisciplinary outpatient. And the satisfaction was increasing year by year, increased from 90.1% in 2013 to 97.1% in 2015 (χ2=30.51, P＜0.001). Conclusions: The optimization of the multiple disciplinary care helps promoting the dual referral, hierarchical healthcare and the collaboration of regional healthcare provision and improving intensive care, teaching and work as well.

2017-02-28](責(zé)任編輯 張曉輝)

Innovation the supply mode of multidisciplinary team care in public hospital / LI Qin, SUN Aijuan, GONG Li, TAN Mingying, YANG Li, LONG Ting// Chinese Hospitals. -2017,21(8):42-44

①四川大學(xué)華西醫(yī)院，610041 成都市武侯區(qū)國學(xué)巷37號

何 謙：四川大學(xué)華西醫(yī)院主管護(hù)師

E-mail：1290131935@qq.com