丁平軍 羅 曦

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低位直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的臨床價(jià)值

丁平軍 羅 曦

目的 探討低位直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的臨床價(jià)值。方法 選擇低位直腸癌患者110例，根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為觀察組與對(duì)照組，各55例。觀察組給予腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，對(duì)照組給予腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。比較2組術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果 所有患者都完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣與排便時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫、吻合口出血等并發(fā)癥總發(fā)生率為5.5%，對(duì)照組為16.4%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，觀察組排尿功能Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)0例；對(duì)照組排尿功能Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 低位直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)具有很好的應(yīng)用可行性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，有利于促進(jìn)泌尿系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

低位直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)；保留盆腔自主神經(jīng)；并發(fā)癥；泌尿功能

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1334～1337)

當(dāng)前由于各種因素的影響，我國(guó)直腸癌的發(fā)病率逐年上升[1]。隨著醫(yī)療條件的改進(jìn)，直腸癌的手術(shù)治療不再單純滿足于患者術(shù)后長(zhǎng)期生存，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量與生理功能也提出了更高的要求[2]。腹腔鏡手術(shù)在直腸癌的手術(shù)切除范圍和徹底性上與開(kāi)腹手術(shù)并無(wú)顯著性差異，并且能提供更好的手術(shù)視野，有利于術(shù)野顯露，具有術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。不過(guò)腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)容易損傷泌尿系統(tǒng)，容易導(dǎo)致排尿功能障礙，極大影響了患者生活質(zhì)量，手術(shù)中保護(hù)排尿已成為臨床上關(guān)注的重點(diǎn)[5-6]。近年來(lái)由于全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)、保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)等新觀念導(dǎo)入，各種保功能術(shù)式已成為低位直腸癌外科治療的主要術(shù)式，這要求外科醫(yī)生熟練掌握盆腔自主神經(jīng)的分布和走行，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，才能更好地改善患者的預(yù)后[7-9]。本文具體探討了低位直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年2月到2016年8月選擇在我院診治的低位直腸癌患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤下緣距肛緣≤7 cm，距齒狀線約≤5 cm；均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理組織學(xué)檢查確診為直腸癌；年齡20～80歲；直腸癌為單一病灶，未行經(jīng)肛或經(jīng)骶切除術(shù)者；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；無(wú)泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者；患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腹部行中大型手術(shù)，特別是盆腔手術(shù)史致腹腔廣泛粘連者；術(shù)前檢查提示患者有心、肺、腦等系統(tǒng)功能不全；妊娠與哺乳期婦女；無(wú)法達(dá)到根治性手術(shù)或須完全切除盆腔自主神經(jīng)者。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則分為觀察組與對(duì)照組，各55例。2組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、TNM分期、病程、分化類型等對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

2組患者均由同一手術(shù)組人員完成，扶鏡手及助手人員固定。2組嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除(TME)原則，麻醉采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

觀察組：給予腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，于腸系膜下血管根部1.5 cm左右處斷乙狀結(jié)腸血管，銳性分離出腹主動(dòng)脈下段及分叉表面呈網(wǎng)片狀的腹下神經(jīng)，分離左、右兩側(cè)神經(jīng)干，清掃其后方利直腸后間隙淋巴和結(jié)蒂組織至低位，沿筋膜貼直腸銳性游離其前壁達(dá)盆底。銳性分離出上腹下神經(jīng)干和網(wǎng)片狀盆神經(jīng)叢并盡可能保留后者分支，切斷直腸側(cè)韌帶直到低位，進(jìn)行直腸癌根治手術(shù)操作。對(duì)照組：給予腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，不保留盆腔自主神經(jīng)，其他方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察與記錄2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣與排便時(shí)間等。術(shù)后并發(fā)癥：記錄2組術(shù)后14 d發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫、吻合口出血等。排尿功能測(cè)定：所有患者在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行排尿功能測(cè)定，分為4級(jí)：Ⅳ級(jí)：重度排尿障礙，因尿失禁或尿潴留需導(dǎo)尿治療；Ⅲ級(jí)：中度排尿障礙，極少需導(dǎo)尿，殘余尿量與術(shù)前殘余尿量之差>50 ml；Ⅱ級(jí)：輕度排尿障礙，尿頻，殘余尿量與術(shù)前殘余量之差<50 ml；Ⅰ級(jí)：功能正常，無(wú)排尿障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

所有患者都完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況，2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣與排便時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，觀察組術(shù)后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%(3/55)，對(duì)照組為16.4%(9/55)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(χ2=3.331，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比/例

2.3 排尿功能對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，觀察組排尿功能Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)0例；對(duì)照組排尿功能Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=5.333，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后排尿功能對(duì)比/例

3 討論

當(dāng)前低位直腸癌是消化道腫瘤的主要類型之一，占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的5.0%左右。傳統(tǒng)的低位直腸癌開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，常需永久性結(jié)腸造口，同時(shí)術(shù)中易損傷盆腔自主神經(jīng)導(dǎo)致排尿功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[10]。在保證直腸癌根治前提下，如何最大限度地保留排尿功能，符合現(xiàn)代外科研究和發(fā)展的趨勢(shì)。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新、手術(shù)操作人員技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)在技術(shù)上成為可能[11]。

腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)要求從直腸系膜外的自然間隙中操作，切除直腸系膜要求距癌腫遠(yuǎn)端約5 cm，避免損傷直腸系膜完整性，能達(dá)到既根治又很好保留患者術(shù)后生理功能的目的[12-13]。本研究顯示所有患者都完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣與排便時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生率為5.5%，對(duì)照組為16.4%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，表明低位直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)具有很好的應(yīng)用可行性，能更減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。在手術(shù)要點(diǎn)上，手術(shù)中盡量采用銳性分離方法，以避免傷及腸系膜下動(dòng)脈神經(jīng)叢和腹主動(dòng)脈叢；盡量靠近直腸壁以銳性切斷側(cè)韌帶，合理保存前列腺包膜的完整性，盡量靠近直腸壁以銳性切斷側(cè)韌帶[14-15]。

直腸癌術(shù)后排尿功能障礙比較常見(jiàn)，主要在于手術(shù)直接損傷了支配膀胱的神經(jīng)，直腸切除后膀胱后方空虛，膀胱失去支持而移位，骶前神經(jīng)損傷引起貯尿障礙，盆神經(jīng)損傷則導(dǎo)致排尿障礙[16-17]。本研究術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，觀察組排尿功能Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)0例；對(duì)照組排尿功能Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野更為清晰開(kāi)闊，能夠進(jìn)入男性狹窄的骨盆使術(shù)者更加清楚自主神經(jīng)的走行，不易損傷神經(jīng)組織[18-19]，并且保留盆腔自主神經(jīng)有利于胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)機(jī)體免疫力影響較輕，對(duì)其泌尿系統(tǒng)功能恢復(fù)有幫助[20-21]。

總之，低位直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)具有很好的應(yīng)用可行性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，有利于促進(jìn)泌尿系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

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(編輯：甘 艷)

Clinical Values of Pelvic Autonomic Nerve Preservation in the Total Mesorectal Excision for Low Rectal Cancer

DING Pingjun，LUO Xi.

The Fifth People's Hospital of Zigong，Zigong，643020

Objective To investigate the efficacy of pelvic autonomic nerve preservation in the total mesorectal excision for low rectal cancer.Methods 110 low rectal cancer patients were equally divided into the observation group and the control group，each with 55 patients，the observation group was given laparoscopic pelvic autonomic nerve preservation in the total mesorectal excision，the control group was given laparoscopic radical resection.Results All patients were completed surgery and were without conversion.The operative time，the bleeding volume of the 2 groups had no significant difference(P>0.05)，the postoperative bowel sound recovery，flatus and defecation times in the observation group were significantly less than the control group(P<0.05).The postoperative 14 d of incision infection，anastomotic leakage，pulmonary infection，abdominal abscess，anastomotic bleeding and complication rate in the observation group was 5.5%，so that was 16.4% in the control group，the observation group was significantly less than the control group(P<0.05).The postoperative 3 months of urinary function in the observation group of 46 patients were grade Ⅰ，6 patients were grade Ⅱ，3 patients were grade Ⅲ；32 patients were grade Ⅰ in the control group，11 patients were grade Ⅱ，10 patients were grade Ⅲ，2 patients were grade Ⅳ，the observation group was significantly better than the control group(P<0.05).Conclusion The pelvic autonomic nerve preservation in the total mesorectal excision for low rectal cancer is feasible，it can reduce postoperative complications，promote the rehabilitation of patients，it is conducive to promote the recovery of urinary function.

Low rectal cancer；Total mesorectal excision；Pelvic autonomic nerve preservation；Complications；Urinary function

643020 四川省自貢市第五人民醫(yī)院(丁平軍)；643000 四川省自貢市第一人民醫(yī)院(羅 曦)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.034

R735.3+7

A

1001-5930(2017)08-1334-04

2017-03-20

2017-06-12)