宋 燕，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地，山東 濟(jì)南 250062)

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?醫(yī)療保障?

社會醫(yī)療保障水平對居民住院費(fèi)用的影響

宋 燕，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地，山東 濟(jì)南 250062)

[目的]分析社會醫(yī)療保障水平對居民住院費(fèi)用的影響，探討醫(yī)療保障制度的政策效果。[方法]收集山東某縣2011年15,150例參保居民的就醫(yī)費(fèi)用信息，以住院總費(fèi)用為因變量、個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比為自變量、其他相關(guān)因素為控制變量進(jìn)行單因素分析和多因素回歸分析。[結(jié)果]患者住院費(fèi)用平均報(bào)銷比為(42.12±19.35)%，顯著低于政策內(nèi)報(bào)銷水平(P<0.01)。實(shí)際報(bào)銷比和住院天數(shù)是影響患者住院費(fèi)用最主要的兩個(gè)因素。其中，報(bào)銷比例每增加1%，住院總費(fèi)用可減少29.14元。[結(jié)論]社會醫(yī)療保障水平對居民住院費(fèi)用具有顯著影響，二者呈負(fù)增長關(guān)系，現(xiàn)階段實(shí)際保障水平尚低于政策范圍內(nèi)保障水平。

社會醫(yī)療保障；報(bào)銷比例；住院費(fèi)用；影響因素

1948年世界衛(wèi)生組織(WHO)成立后在其憲章中宣告“享受最高標(biāo)準(zhǔn)的健康是每個(gè)人的基本權(quán)利之一”，1978年阿拉木圖宣言提出“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”理念[1]。2000年，世界衛(wèi)生報(bào)告中提出衛(wèi)生系統(tǒng)的3個(gè)主要目標(biāo)是提高人們的健康水平、具有良好的反應(yīng)性和確?；I資的公平性。在此基礎(chǔ)上，2005年WHO又提出全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)，其目標(biāo)是確保所有人都能獲得所需的衛(wèi)生服務(wù)，在付費(fèi)時(shí)不必經(jīng)歷財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[2，3]。全民健康覆蓋和醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種重要的再支付形式，對大多數(shù)人提供疾病風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)成為其重要的政策目標(biāo)之一。2009年，中國新一輪醫(yī)改也明確提出了“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平是醫(yī)療保險(xiǎn)制度效果的集中體現(xiàn)，本項(xiàng)研究以患者因就診所產(chǎn)生的實(shí)際報(bào)銷比例為切入點(diǎn)，通過分析其對居民住院費(fèi)用的影響，探討醫(yī)療保障制度的政策效果，也為我國社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革決策提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于山東某縣2011年新農(nóng)合患者的就醫(yī)費(fèi)用信息。從所屬23個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提取包括病人的序號、性別、年齡、住院天數(shù)、疾病診斷、醫(yī)療費(fèi)用及其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用信息等內(nèi)容，其中疾病診斷為主要診斷中的第一診斷。收取的58,090例住院患者信息，因有部分值缺漏，對缺失項(xiàng)目予以刪除后，納入本研究的最終樣本量為15,150例。

1.2 研究指標(biāo)

將患者的實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例作為自變量，住院總費(fèi)用為因變量進(jìn)行分析?？刂谱兞繛槠渌鞣N可能影響住院總費(fèi)用的因素，包括患者社會學(xué)特征、住院診療信息等。

1.3 分析方法

在對住院費(fèi)用影響因素分析時(shí)采用多元逐步回歸法，方程引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.10。由于住院患者的住院費(fèi)用、報(bào)銷比例、住院天數(shù)、可報(bào)金額呈非正態(tài)分布，在進(jìn)行回歸分析時(shí)本研究對數(shù)據(jù)分別進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理。其中，對住院總費(fèi)用和可報(bào)金額進(jìn)行平方根正態(tài)變換，對患者實(shí)際報(bào)銷比例進(jìn)行以10為底的指數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)化，對住院天數(shù)進(jìn)行以10為底的對數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)化。另外，在對疾病進(jìn)行賦值時(shí)，由于疾病種類繁雜，所以采用先按照ICD-10對疾病進(jìn)行匯總，再參照不同系統(tǒng)和中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會頒布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的定義，對疾病進(jìn)行二次匯總并予以賦值。各變量賦值具體見表1。

表1 變量賦值情況

2 結(jié)果

2.1 基本情況

15,150例住院患者的的平均年齡為(38.44±24.13)歲，男性5941例(39.2%)，女性6997例(60.8%)，女性住院患者多于男性?；颊咂骄≡禾鞌?shù)為(11.69±18.42)d。疾病構(gòu)成的前5位分別為呼吸系統(tǒng)疾病(25.1%)、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期(16.6%)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(14.1%)、消化系統(tǒng)疾病(7.2%)、損傷中毒和外因的某些其他后果(5.7%)。

2.2 實(shí)際報(bào)銷比與住院費(fèi)用的相關(guān)分析

全樣本人群平均報(bào)銷水平為(42.12±19.35)%，中位數(shù)為41.94%；人均住院總費(fèi)用為(2,301.22±5,908.55)元，中位數(shù)為862元。Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩者之間存在顯著相關(guān)性(rs=-0.199，P<0.01)。

另外，運(yùn)用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)對樣本地區(qū)住院患者的平均報(bào)銷比例與該地區(qū)一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策內(nèi)住院報(bào)銷比例(60%)進(jìn)行比較，其結(jié)果顯示P<0.01，表明二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 全樣本人群住院費(fèi)用的影響因素分析

經(jīng)過多元逐步回歸分析，最終得到的回歸模型決定系數(shù)R2=0.761，表示因變量變異中有76.1%可用進(jìn)入方程的自變量變化來解釋。住院費(fèi)用逐步回歸分析結(jié)果見表2，報(bào)銷比例和住院天數(shù)是影響患者住院費(fèi)用最主要的兩個(gè)因素。其中，X1的偏回歸系數(shù)為-5.275，顯示醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的增加將會導(dǎo)致住院總費(fèi)用下降，以此系數(shù)推算，總體上報(bào)銷比例每增加1%，住院總費(fèi)用減少29.14元。

表2 全樣本患者住院費(fèi)用逐步回歸分析結(jié)果(n=15,150)

3 討論

3.1 實(shí)際報(bào)銷比是反映受益人保障水平的指標(biāo)

目前國內(nèi)已有不少學(xué)者都對患者的醫(yī)療保險(xiǎn)情況與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了研究，但多數(shù)研究都集中在患者有無醫(yī)療保險(xiǎn)或不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的討論上，將實(shí)際報(bào)銷比作為研究變量的報(bào)道較少，研究結(jié)果也各不相同[4-6]。如辛一琪等研究發(fā)現(xiàn)不同支付方式是影響住院費(fèi)用的主要因素[7]，而朱娟娟等人的結(jié)果顯示，影響住院費(fèi)用的因素主要是醫(yī)保類型、住院天數(shù)和年齡[8]。這可能是由于目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)種類繁多，而且即使是同一保險(xiǎn)類型，不同個(gè)體之間保障水平的差異也很大，同時(shí)我國醫(yī)療保險(xiǎn)尚未真正實(shí)現(xiàn)異地跨省結(jié)算，外省市就診患者的醫(yī)療保險(xiǎn)情況無法準(zhǔn)確衡量，所以將醫(yī)療保險(xiǎn)類型作為變量對住院費(fèi)用進(jìn)行研究已經(jīng)不夠準(zhǔn)確和可靠。而實(shí)際報(bào)銷比綜合考慮了起付線、封頂線等各種限制性因素的影響，能夠反映受益人實(shí)際獲得保障的程度，可以作為保障水平的核心衡量指標(biāo)[9]。因而選用實(shí)際報(bào)銷比這一定量指標(biāo)作為自變量進(jìn)行討論，對住院費(fèi)用影響程度的研究更加敏感，在衡量社會醫(yī)療保障水平的結(jié)果上更為可靠。袁素維等人的研究結(jié)果也表明，實(shí)際報(bào)銷比例相對于醫(yī)療保險(xiǎn)類型是研究疾病住院費(fèi)用和保障水平更為精確的指標(biāo)[10]。

3.2 醫(yī)療保障水平是影響患者住院費(fèi)用的重要因素

本研究結(jié)果表明，醫(yī)療保障水平對患者住院費(fèi)用的影響顯著，報(bào)銷比例的增加會導(dǎo)致住院費(fèi)用的下降?？傮w上，報(bào)銷比例每增加1%，患者住院總費(fèi)用將會減少29.14元。這可能是在總額預(yù)算管理和按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制度下，醫(yī)院面對雙重財(cái)政壓力，為減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，醫(yī)務(wù)人員會盡可能減少不必要的醫(yī)療服務(wù)支出?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)限額政策雖然控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，但是否能保證醫(yī)療質(zhì)量也成為不少學(xué)者擔(dān)憂的話題[10]。所以，在當(dāng)前體制下還應(yīng)當(dāng)要建立健全相應(yīng)的績效評價(jià)制度，監(jiān)督臨床醫(yī)療質(zhì)量，并結(jié)合新的支付方式改革，積極探索按病種付費(fèi)等更為有效的模式，同時(shí)約束供需雙方、規(guī)范診療行為，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長的同時(shí)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[11]。此外，研究結(jié)果中也透露了住院天數(shù)對住院費(fèi)用的影響程度也較大。如何縮短住院日、提高醫(yī)療資源的使用效率也應(yīng)當(dāng)是政策決策者需要關(guān)注的一個(gè)重要方向。

3.3 實(shí)際報(bào)銷比例遠(yuǎn)低于政策比例

新醫(yī)改方案提出“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水”等，一系列文件對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平作出了政策性規(guī)定。本研究結(jié)果顯示，樣本地區(qū)內(nèi)實(shí)際報(bào)銷比例遠(yuǎn)低于政策比例，真實(shí)保障水平尚低于政策范圍內(nèi)保障水平。存在的原因可能有[12]：一是患者需求提高，較多使用自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目；二是政策范圍內(nèi)藥品和項(xiàng)目未能隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和病人的實(shí)際需求進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和擴(kuò)大；三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員趨利行為，為增加醫(yī)院和個(gè)人收入，提高自費(fèi)項(xiàng)目比例；四是當(dāng)前的醫(yī)?；I資水平仍然比較低。在社會醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋的前提下，只有實(shí)現(xiàn)保障水平逐步提高和合理調(diào)整，才能更好地分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果實(shí)際報(bào)銷水平在一段時(shí)間內(nèi)長期停留在較低的水平，勢必會影響居民的參保積極性，可能會導(dǎo)致續(xù)保率的降低，從而使全國醫(yī)保工作出現(xiàn)倒退的現(xiàn)象[13]。所以，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、減輕居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，動態(tài)調(diào)整和擴(kuò)大政策報(bào)銷范圍，減少病人使用政策報(bào)銷范圍外藥品和診療、檢查項(xiàng)目。

4 結(jié)論

社會醫(yī)療保障水平對居民住院費(fèi)用具有顯著影響，二者呈負(fù)向增長關(guān)系，現(xiàn)階段實(shí)際保障水平尚低于政策范圍內(nèi)保障水平。在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“制度全覆蓋”的前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為社會居民提供公平、適度的保障以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的制度目標(biāo)，是今后很長一段時(shí)期社會醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的主要任務(wù)。后續(xù)一方面要建立醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用增長的制約機(jī)制，積極推進(jìn)支付方式改革；另一方面要適時(shí)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷目錄，提高報(bào)銷比例，真正減輕患者負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：鄒 鈺)

Analysis on the influence of social medical care level to residents’ hospitalization expenses

SONG Yan，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，DOU Wei-jie，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongAcademyofMedicalSciences/SoftSciencesResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovationofShandongProvince，JinanShandong250062，China)

Objective To analyzes the influence of social medical care to residents’ hospitalization expenses，discuss the policy effects of medical care system. Methods It collected medical care expense information of 15150 medical care insurance participants in 2011 in a county of Shandong province. It took total hospitalization expense as dependent variable，personage actual reimbursement ratio as independent variable，and other related factors as control variables in single factor analysis and multi-factor regression analysis. Results The average reimbursement ratio of patients hospitalization expense was(42.12±19.35)%，it was significantly lower than permitted reimbursement level(P<0.01). The actual reimbursement ratio and the hospitalization days were the main two influencing factors of hospitalization expenses. The reimbursement ratio increased every 1% and the total hospitalization expenses would decrease 29.14 yuan. Conclusions Social medical care level has significant influence to residents’ hospitalization expenses，and the negative relationship was observed between them. However the actual security level is lower than that within the scope of the policy.

social medical care insurance，reimbursement ratio，hospitalization expenses，influence factors

2017- 03- 22

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.010

山東省軟科學(xué)研究計(jì)劃一般項(xiàng)目(2016RKC03001)；山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程

宋 燕(1983-)，女，山東煙臺人，博士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山東聊城人，碩士，研究員，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生軟科學(xué)方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)07-0035-03