朱武安 張慕淳 蔡星建

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長(zhǎng)春

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病 例 報(bào) 告

后腹腔鏡切除巨大腎上腺囊腫(附1例報(bào)告)

朱武安1張慕淳1蔡星建1

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長(zhǎng)春

后腹腔鏡；腎上腺巨大囊腫

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女，35歲。體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)囊性腫物5 d入院。5 d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)囊腫，自訴左側(cè)腰腹部脹痛不適，無(wú)血壓增高、心慌氣短及手足乏力，行腹部及盆腔MRI(圖1)，影像資料提示：左側(cè)腎上腺區(qū)胰尾部后下方、左腎上方見(jiàn)8.5 cm×8.9 cm類(lèi)圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，脂肪抑制像呈高信號(hào)，病灶邊界清晰，增強(qiáng)掃描病灶邊緣呈中度或明顯環(huán)狀強(qiáng)化，病灶內(nèi)無(wú)強(qiáng)化；病灶與胰尾關(guān)系密切，病灶占位明顯，左腎受壓，鄰近腸管受壓向前移位；左腎上腺未顯示。查體：無(wú)滿月臉、水牛背及腹橫紋，左腰部叩擊痛陽(yáng)性。入院后查靜脈腎盂造影(圖2)示：左腎、輸尿管顯影正常，左腎位置偏下；行相關(guān)激素檢查示：去甲腎上腺激素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、醛固酮均正常。因考慮與胰尾關(guān)系密切，不除外胰腺來(lái)源，血清淀粉酶檢測(cè)正常，請(qǐng)肝膽胰外科會(huì)診：腎上腺來(lái)源可能性大，必要時(shí)臺(tái)上會(huì)診。根據(jù)輔助檢查及檢驗(yàn)，結(jié)合病史臨床診斷左腎上腺囊腫明確。住院期間血壓監(jiān)測(cè)均在正常范圍。

1.2 手術(shù)方法

全麻下常規(guī)制備后腹腔操作空間和三孔法放置Trocar，于左側(cè)腋后線肋緣下(A孔)放入自制氣囊，充氣500 ml，維持 3 min，建立后腹腔間隙；自該點(diǎn)在手指引導(dǎo)下分別在腋中線髂嵴上2 cm(B 孔)腋前線肋緣下(C 孔)穿刺，置入Trocar。A孔置入10 mm Trocar，縫合密閉切口，B孔放入監(jiān)視器，充盈CO2氣體，其余兩Trocar置入相應(yīng)操作器械，用超聲刀銳性分離腹膜Gerota筋膜外的脂肪組織直至下垂至髂窩處，切開(kāi)腎筋膜，第1層面鈍性分離左腎背側(cè)向上至膈頂，下至腎門(mén)背側(cè)；第2層鈍性分離腎筋膜前葉即Gerota前筋膜與腎周脂肪囊無(wú)血管平面向上至膈頂，向下至暴露腎門(mén)腹側(cè)，深面至接近腹主動(dòng)脈及左腎靜脈；第3分離層面沿腎上極水平橫行切開(kāi)脂肪囊，深部達(dá)腎上腺下緣血管處，下壓腎臟，可見(jiàn)腎上腺中央靜脈，用Hem-o-lok夾夾閉，超聲刀離斷血管；此時(shí)整個(gè)腎上腺囊腫游離并暴露于視野中央，減壓處理后裝入自制標(biāo)本袋取出。檢查腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，留置腹膜后引流管。術(shù)中患者血壓及心率無(wú)明顯波動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間42 min，術(shù)中出血<30 ml，術(shù)中血壓心率平穩(wěn)，切除腎上腺囊腫壁(圖3)，可見(jiàn)囊壁內(nèi)散在腎上腺組織，術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后3 d拔除腹膜后引流管，病理診斷為腎上腺內(nèi)皮性囊腫，囑其3個(gè)月行腎上腺CT平掃檢查。

圖1 腹部及盆腔MRI影像資料

圖2 靜脈腎盂造影

圖3 切除的腎上腺囊腫

3 討論

腎上腺囊腫是一種少見(jiàn)的良性疾病，其尸檢發(fā)病率0.064%～0.180%[1]，腎上腺巨大囊腫(≥6 cm)臨床報(bào)道更少[2]。近年來(lái)由于影像技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上腎上腺囊腫的病例越來(lái)越多。腎上腺囊腫在各年齡組均可發(fā)生，好發(fā)于30～50歲，男女比例1∶(2～3)，無(wú)特異癥狀，多為非功能性囊腫，單側(cè)多見(jiàn)，左右兩側(cè)無(wú)明顯差別。腎上腺巨大囊腫確切病因不清，可能與腎上腺淋巴管梗阻、組織發(fā)育異?；蝈e(cuò)構(gòu)、腎上腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、血管瘤、血管畸形、腎上腺腫瘤囊性變、寄生蟲(chóng)感染等有關(guān)[3]。按Foster[4]的標(biāo)準(zhǔn)可將腎上腺囊腫分為4類(lèi)：①內(nèi)皮性囊腫(約占45%)，較常見(jiàn)，包括淋巴囊腫和淋巴管擴(kuò)張性囊腫；②假性囊腫(約占39%)，組織學(xué)上見(jiàn)纖維組織形成的囊壁，囊壁見(jiàn)鈣化斑，囊液常為新鮮或陳舊血性；③上皮性囊腫(約占9%)，包括真性腺樣囊腫、胚胎性囊腫以

及囊樣腺瘤；④寄生蟲(chóng)性囊腫(約占7%)常為包蟲(chóng)囊腫，囊壁較厚，多有鈣化，囊內(nèi)有子囊、孫囊。此例屬于最常見(jiàn)內(nèi)皮性囊腫。

巨大腎上腺囊腫多無(wú)特異臨床癥狀，如本例患者僅表現(xiàn)為腹脹不適，其多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床上定位、定性依賴于腎上腺彩超、CT平掃及增強(qiáng)或MRI、靜脈腎盂造影及相關(guān)激素，確診需行病理檢查。當(dāng)囊腫與胰腺界限不清時(shí)，術(shù)前一定要明確其來(lái)源，排除胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，B超檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95%～99%，不僅可斷定囊腫的大小位置而且可識(shí)別囊腫的性質(zhì)，囊壁的厚度，囊內(nèi)清晰度，其間有無(wú)房隔，可作為首選用來(lái)鑒別。

現(xiàn)在普遍認(rèn)為腎上腺腫瘤行腹腔鏡切除術(shù)應(yīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)[5]，腹腔鏡下腎上腺囊腫的手術(shù)主要有經(jīng)腹腔[6]和腹膜后兩種途徑，因后腹腔技術(shù)在腎上腺手術(shù)中具有腹腔干擾小、手術(shù)視野清、患者損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在治療腎上腺巨大腫瘤方面具有安全、有效的優(yōu)勢(shì)，因此本例手術(shù)將其作為首選術(shù)式，并取得較好療效。另外，在分離腎上腺囊腫時(shí)，由于腎上腺囊腫較大，具有一定的張力，和周?chē)M織分界較清，多易于分離，除非囊腫極大，影響術(shù)者操作及視野時(shí)，可以選擇用電刀刺破囊腫，吸出囊液減壓后再進(jìn)行切除[7]，若術(shù)前或術(shù)中不能完全排除囊腫感染的可能，切開(kāi)抽吸時(shí)需防止囊液外溢，并進(jìn)行術(shù)野的反復(fù)沖洗，以降低感染的發(fā)生率。

[1]葉章群.腎上腺疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:225-231.

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張慕淳，zhangmuchun@sohu.com

2016-10-28

R736.6

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10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.015