劉光菊 李昊 黃蓉 杜瑩 王志娟

1湖北省十堰市太和醫(yī)院暨湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 442000 湖北十堰

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論 著

改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)在膀胱癌根治術(shù)早期并發(fā)癥中的應(yīng)用

劉光菊1李昊1黃蓉2杜瑩3王志娟1

1湖北省十堰市太和醫(yī)院暨湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 442000 湖北十堰

2湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院手術(shù)室

3湖北省十堰市婦幼保健院產(chǎn)科

目的：探討改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)在膀胱癌根治術(shù)早期并發(fā)癥中的應(yīng)用。方法：比較分析泌尿外科2013年10月～2016年10月間104例進(jìn)行過(guò)膀胱癌根治術(shù)的膀胱癌患者的臨床資料，并依據(jù)改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)將上述患者術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。結(jié)果：共有17例患者在手術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥，其中9例患者為1級(jí)并發(fā)癥，4例患者為2級(jí)并發(fā)癥，2例患者為3級(jí)并發(fā)癥，1例患者為4級(jí)并發(fā)癥，1例患者為5級(jí)并發(fā)癥。膀胱癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高于以往報(bào)道，影響術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因子包括美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉(ASA)分級(jí)以及合并基礎(chǔ)疾病；影響高等級(jí)術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子包括患者總住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)前低白蛋白血癥以及存在術(shù)中輸血情況。結(jié)論：ASA分級(jí)以及合并基礎(chǔ)疾病影響術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生，患者總住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)前低白蛋白血癥以及存在術(shù)中輸血情況影響高等級(jí)術(shù)后早期并發(fā)癥。

膀胱癌根治術(shù)；早期并發(fā)癥；影響因素；改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)

在我國(guó)，男性膀胱癌的發(fā)病率位于全身腫瘤發(fā)病率的第8位。針對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的首選治療是采用膀胱癌根治術(shù)的方式[1]，該術(shù)式能避免膀胱癌的局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高膀胱癌患者的生存率。膀胱癌根治術(shù)的手術(shù)過(guò)程較長(zhǎng)、手術(shù)步驟較為繁瑣，故而容易導(dǎo)致并發(fā)癥產(chǎn)生[2, 3]。膀胱癌根治術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥包括：術(shù)后嚴(yán)重出血、肺部感染、心肺功能衰竭、尿瘺、腸瘺、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、尿失禁、深靜脈血栓、肺栓塞、切口脂肪液化或感染等原因造成的愈合不良、淋巴囊腫等。改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)(modified Clavien grading system)根據(jù)患者并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，具有簡(jiǎn)單清晰等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究旨在探討改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)在膀胱癌根治術(shù)早期并發(fā)癥中的應(yīng)用，并分析影響相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，從而為制定相應(yīng)診療方案提供治療靶點(diǎn)及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集湖北省十堰市太和醫(yī)院泌尿外科2013年10月～2016年10月間行膀胱癌根治術(shù)的104例膀胱癌患者的完整臨床資料，男91例，女13例，平均年齡(61.32±11.02)歲。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)(2.91±0.84)。術(shù)前血色素(121.80±17.35)g/L，術(shù)前血清白蛋白(36.28±5.17)g/L。本研究已報(bào)備醫(yī)院倫理委員會(huì)備案并獲批準(zhǔn)實(shí)施。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在45～65歲；②行腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)的膀胱癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②酗酒者；③藥物濫用者；⑤服用精神藥物者；⑥視聽(tīng)缺陷者；⑦精神疾患者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者實(shí)施回腸膀胱術(shù)(即bricker手術(shù)) 采取下腹橫切口，延伸切口后把回腸腸段提至患者體外；游離后提取患者回腸腸段，在回腸達(dá)到端端吻合之后，使回腸恢復(fù)原本的連續(xù)狀態(tài)；將上述游離的患者回腸腸段進(jìn)行全面的清洗；在游離回腸袢近端的對(duì)系膜緣剪兩個(gè)小圓洞，剪去多余的輸尿管，末端成斜面，用4-0或5-0腸線(xiàn)固定輸尿管引流管，用4-0腸線(xiàn)將輸尿管與回腸做全層間斷縫合，外用細(xì)絲線(xiàn)將漿肌層加強(qiáng)縫合數(shù)針。縫合后腹膜創(chuàng)緣，將輸尿管腸吻合口固定于腹膜外[7]，隨后十字切開(kāi)患者腹部右下方的腱膜層，然后將回腸通道的遠(yuǎn)處一端縫于右下腹腹壁處；放置多孔乳膠引流管，進(jìn)行分層縫合，最終使腹壁的切口閉合。

1.2.2 改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng) 改良Clavien并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)是根據(jù)患者手術(shù)之后發(fā)生并發(fā)癥的情況以及后續(xù)處理方法及可能相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行如下分級(jí)[5]：結(jié)合對(duì)并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)的改良，0級(jí)并發(fā)癥是指患者在手術(shù)之后沒(méi)有產(chǎn)生并發(fā)癥，無(wú)需采取其他治療手段；1級(jí)并發(fā)癥是指患者在手術(shù)之后的臨床指標(biāo)與0級(jí)情況不完全相同，但無(wú)需通過(guò)藥物以及其他(例如手術(shù)以及內(nèi)鏡或放射學(xué)干預(yù)等)干預(yù)方式的情況；2級(jí)并發(fā)癥是指患者在手術(shù)之后需要通過(guò)藥物以及其他干預(yù)的情況(主要包括1級(jí)并發(fā)癥規(guī)定外藥物、全靜脈營(yíng)養(yǎng)及輸血)；3級(jí)并發(fā)癥是指患者在手術(shù)之后需采用放射學(xué)或內(nèi)鏡干預(yù)或手術(shù)治療等方式的情況；4級(jí)并發(fā)癥是指一些對(duì)患者生命構(gòu)成威脅的并發(fā)癥；5級(jí)并發(fā)癥是指患者死亡。

1.2.3 分析指標(biāo) ①對(duì)患者進(jìn)行ASA分級(jí)評(píng)估。②對(duì)膀胱癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥的膀胱癌患者按照改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)及統(tǒng)計(jì)分析。③在術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行相關(guān)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查項(xiàng)目如下：患者肝腎功能以及腎功能、患者的血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)指標(biāo)、血清電解質(zhì)含量、患者凝血功能、患者尿常規(guī)及糞便常規(guī)等；術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行的影像學(xué)檢查主要包括泌尿系平掃增強(qiáng)以及胸部線(xiàn)片[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，建立logistic模型對(duì)患者的膀胱癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥的諸多相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

本組平均手術(shù)時(shí)間(261.37±95.62)min，平均陽(yáng)性淋巴結(jié)(0.71±0.42)個(gè)，術(shù)后平均住院(9.32±4.17) d，平均總住院(14.85±6.38) d。

2.2 患者不同等級(jí)并發(fā)癥發(fā)生的情況

采用改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)對(duì)患者并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，本資料發(fā)生術(shù)后早期并發(fā)癥的共有77例(約占74%)，其中1級(jí)并發(fā)癥(患者電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、尿漏、腎功能減退、引流液過(guò)多、嘔吐、陰囊血腫等)占全部并發(fā)癥比例的59.62%(62/104)，2級(jí)并發(fā)癥(傷口感染、應(yīng)激性潰瘍、腹腔感染、深靜脈血栓形成、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、中重度貧血等)占全部并發(fā)癥比例的41.34%(43/104)，3級(jí)并發(fā)癥(內(nèi)鏡探查、腹腔引流管置入、傷口裂開(kāi)、直腸穿孔等)占全部并發(fā)癥比例的18.26%(19/104)，4級(jí)并發(fā)癥(威脅患者生命的并發(fā)癥)占全部并發(fā)癥比例的9.61%(10/104)，5級(jí)并發(fā)癥約占全部并發(fā)癥比例的0.96%；共有71例病例發(fā)生1級(jí)和2級(jí)(低等級(jí))術(shù)后早期并發(fā)癥，共有23例病例發(fā)生3～5級(jí)(高等級(jí))術(shù)后早期并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的影響因素的logistic分析

本研究把發(fā)生并發(fā)癥的情況作為logistic 回歸分析中的因變量，一般資料以及化驗(yàn)指標(biāo)作自變量實(shí)施logistic 回歸分析表明，患者性別、年齡、ASA、基礎(chǔ)病、病理分期、術(shù)前HB、術(shù)前ALB、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、淋巴結(jié)總數(shù)、總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)屬于受試者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響因素(表3)。

表3 并發(fā)癥影響因素的logistic分析

2.4 危險(xiǎn)因子與并發(fā)癥發(fā)生間的單因素分析

本研究將患者的性別及年齡、ASA、基礎(chǔ)病、術(shù)后病理分期、術(shù)前HB及ALB、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、患者住院總時(shí)間和患者手術(shù)后住院時(shí)間分別與患者是否發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：并發(fā)癥的發(fā)生可能與患者年齡(P=0.026)、ASA分級(jí)(P=0.030)以及是否合并基礎(chǔ)疾病(P=0.001)相關(guān)(表4)。

2.5 各危險(xiǎn)因子與高級(jí)并發(fā)癥發(fā)生間的單因素分析

本研究將患者的性別及年齡、ASA、基礎(chǔ)病、術(shù)后病理分期、術(shù)前HB及ALB、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、患者住院總時(shí)間和患者手術(shù)后住院時(shí)間分別與患者是否發(fā)生高等級(jí)并發(fā)癥進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果表明：是否合并基礎(chǔ)疾病(P=0.007)、術(shù)前ALB水平(P=0.010)、術(shù)中輸血情況(P=0.000)和住院總時(shí)長(zhǎng)(P=0.034)等危險(xiǎn)因子均可能與高等級(jí)術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)(表5)。

表4 危險(xiǎn)因子與并發(fā)癥發(fā)生間的單因素分析

表5 各危險(xiǎn)因子與高等級(jí)并發(fā)癥發(fā)生間的單因素分析

2.6 各危險(xiǎn)因子與低等級(jí)并發(fā)癥發(fā)生間的單因素分析

本研究將患者的性別及年齡、ASA、基礎(chǔ)病、術(shù)后病理分期、術(shù)前HB及ALB、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、患者住院總時(shí)間和患者手術(shù)后住院時(shí)間分別與患者是否發(fā)生低等級(jí)并發(fā)癥進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：是否合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前ALB水平、術(shù)中輸血情況和住院總時(shí)長(zhǎng)等危險(xiǎn)因子均可能與高等級(jí)術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)(表6)。

表6 各危險(xiǎn)因子與低等級(jí)并發(fā)癥發(fā)生間的單因素分析

3 討論

膀胱癌根治術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域中最復(fù)雜的手術(shù)，該手術(shù)要求臨床醫(yī)生具有較高的手術(shù)技巧[8]。膀胱癌根治術(shù)后并發(fā)癥包括：感染(呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染)；腸梗阻；淋巴瘺；術(shù)后出血；吻合口漏。該并發(fā)癥的發(fā)生影響因素一般涵蓋：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、盆腔引流管放置時(shí)間、術(shù)后輸血、術(shù)后住院時(shí)間、病理結(jié)果(2009腫瘤TNM分期系統(tǒng))等。

由于完整的術(shù)后并發(fā)癥情況的分級(jí)系統(tǒng)尚未被標(biāo)準(zhǔn)化，目前針對(duì)根治性膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥的研究結(jié)果也未達(dá)成一致。由于分級(jí)系統(tǒng)的不統(tǒng)一性，國(guó)內(nèi)外針對(duì)并發(fā)癥分級(jí)的研究報(bào)道間存在很大差異[9]。目前，我國(guó)大多數(shù)關(guān)于外科手術(shù)的研究中，只是單純地根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者并發(fā)癥的狀況進(jìn)行主觀判斷來(lái)區(qū)分其等級(jí)，普遍缺乏標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化的并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)。目前，各種并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)主要存在以下問(wèn)題：針對(duì)并發(fā)癥嚴(yán)重程度等級(jí)劃分的主觀性太強(qiáng)、缺乏對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度分級(jí)的統(tǒng)一定義、不同分類(lèi)間分割點(diǎn)變異度大以及嚴(yán)重程度的分類(lèi)方法不統(tǒng)一等，因此上述并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)不能使科研人員的要求得到充分的滿(mǎn)足[10]。自從提出了改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度等級(jí)劃分系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)用呈現(xiàn)指數(shù)增長(zhǎng)。該分級(jí)系統(tǒng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)采取簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言，針對(duì)一些十分復(fù)雜且異于常規(guī)外科手術(shù)的并發(fā)癥，均能夠?qū)ζ溥M(jìn)行準(zhǔn)確的等級(jí)劃分[11]。根據(jù)改良Clavien并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，本研究對(duì)膀胱癌患者在膀胱癌根治術(shù)后出現(xiàn)的早期并發(fā)癥進(jìn)行了等級(jí)劃分[12]。

本研究的臨床資料對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的追蹤時(shí)間較長(zhǎng)。此外，作為具有權(quán)威性的公立三甲醫(yī)院，本研究選取的患者絕大部分病情較為復(fù)雜，許多患者自身有一些合并癥且基礎(chǔ)情況普遍較差，在術(shù)后更容易出現(xiàn)高等級(jí)的早期并發(fā)癥。本研究把發(fā)生并發(fā)癥的情況作為logistic 回歸分析中的因變量，一般資料以及化驗(yàn)指標(biāo)作自變量實(shí)施logistic 回歸分析，研究表明，患者性別、年齡、ASA、基礎(chǔ)病、病理分期、術(shù)前血色素、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、淋巴結(jié)總數(shù)、總住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)屬于受試者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。

此外，本研究結(jié)果顯示，高等級(jí)的術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的概率要略高于國(guó)外與之相似的研究報(bào)道，造成這種現(xiàn)象的原因可能是國(guó)內(nèi)外環(huán)境以及醫(yī)療體制的差別。本研究中僅有1例年齡較大的患者，患者本身存在高血壓以及糖尿病等疾病，該患者在手術(shù)之后出現(xiàn)了多個(gè)器官功能衰竭的情況，最終發(fā)生死亡。本研究結(jié)果表明，由于采用了改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)，加之在膀胱癌患者手術(shù)之前自身患有基礎(chǔ)疾病或其他病癥的比例相對(duì)較高、大部分患者的年齡較高，故上述因素導(dǎo)致了膀胱癌根治術(shù)術(shù)后的患者中早期并發(fā)癥發(fā)生的概率較高，而患者發(fā)生高等級(jí)術(shù)后并發(fā)癥的概率以及手術(shù)死亡率則均相對(duì)較低，該結(jié)果與相關(guān)研究一致[13, 14]。本研究通過(guò)改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)將所有病例的術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)之后，能夠分析出各個(gè)年份間的并發(fā)癥出現(xiàn)情況，從而更準(zhǔn)確的反映出各個(gè)年份之間患者手術(shù)之后的臨床結(jié)果，并為醫(yī)師的診斷與治療提供理論依據(jù)。改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)的使用使得臨床資料的分析得到了很大程度的簡(jiǎn)化。改良Clavien分級(jí)系統(tǒng)主要重點(diǎn)在于針對(duì)并發(fā)癥出現(xiàn)的嚴(yán)重程度，所以該系統(tǒng)可以應(yīng)用于定量分析，該分級(jí)系統(tǒng)目前已經(jīng)被外科學(xué)界廣泛接受，并已經(jīng)得到了泌尿外科領(lǐng)域的一致認(rèn)可[15, 16]。

本研究通過(guò)改良Clavien系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的低級(jí)別并發(fā)癥主要包括：輕度貧血、腸梗阻以及輕度電解質(zhì)紊亂；而高級(jí)別的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率極低。作為常見(jiàn)的術(shù)后早期并發(fā)癥，導(dǎo)致腸梗阻的主要因素尚未明確，推測(cè)可能與患者在手術(shù)之后服用鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)。低級(jí)別并發(fā)癥中腹壁回腸黏膜乳頭回縮以及輸尿管回腸吻合口出血偶有發(fā)生，情況較為嚴(yán)重則必須再次進(jìn)行手術(shù)以使之再次吻合。本研究手術(shù)之后的所有患者中，只有1例深靜脈血栓形成的患者，而其他同類(lèi)型的研究結(jié)果則顯著高于本研究結(jié)果。這可能是由于本研究中，為了加快恢復(fù)速度，患者在術(shù)后第3天都被要求盡量下床行走。此外，術(shù)后有部分患者出現(xiàn)血尿，該情況則可采取單開(kāi)口的輸尿管支架加以緩解。

研究表明改良Clavien并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)具有準(zhǔn)確性及科學(xué)性，可應(yīng)用其對(duì)膀胱癌根治術(shù)進(jìn)行分級(jí)研究。應(yīng)用該分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分析，在提高本研究關(guān)于并發(fā)癥結(jié)果的規(guī)范性以及統(tǒng)一性的同時(shí)，還使本研究結(jié)果具有可比性，有利于分析影響并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因子。此外，本研究反映了上述影響因子對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的影響以及患者對(duì)手術(shù)的耐受情況，為手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格篩選膀胱癌患者以及其圍術(shù)期護(hù)理提供理論依據(jù)與指導(dǎo)。

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Application of modified Clavien complication severity classification system in the early complications of radical resection of bladder cancer

LiuGuangju1LiHao1HuangRng2DuYing3WangZhijuan1

(1Department of Urology, Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College, Shiyan 442000, China)

Corresponding author: Li Hao, hao512@163.com

Objective: To investigate the application of modified Clavien complication severity classification system in the early complications of radical resection of bladder cancer. Methods: The clinical data of 104 patients with bladder cancer who underwent radical cystectomy between October 2013 and October 2016 in Department of urology were analyzed and compared. The early postoperative complications were evaluated according to the modified Clavien classification system. Results: A total of 17 patients developed early complications after surgery. Among them, 9 patients were grade 1 complications, 4 patients were grade 2 complications, 2 patients were grade 3 complications, 1 patient was grade 4 complications, and 1 patient was grade 5 complications. The incidence of early complications after radical cystectomy is higher than that reported previously. The risk factors for early postoperative complications include ASA classification and associated with underlying diseases. The risk factors for early postoperative complications include longer hospital stays, preoperative hypoalbuminemia, and presence of intraoperative blood transfusions. Conclusions: ASA classification and consolidation of underlying diseases affect early postoperative complications. The total length of hospital stays, the presence of preoperative hypoalbuminemia and the presence of intraoperative blood transfusions affect the early postoperative complications.

radical cystectomy; early complications; influencing factors; modified Clavien complication severity classification system

李昊，hao512@163.com

2017-05-06

R737.14

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.012