麥愛歡 江麗嫚 李雯 朱蓮玉

(廣東深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 51802)

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精細(xì)化護(hù)理預(yù)防急性冠脈綜合征患者醫(yī)院感染的效果觀察

麥愛歡 江麗嫚 李雯 朱蓮玉

(廣東深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 51802)

目的 觀察精細(xì)化護(hù)理措施對(duì)急性冠脈綜合征患者預(yù)防醫(yī)院感染的效果。方法 選取我院2015年3-9月的177例急性冠脈綜合征患者為對(duì)照組；2015年10月-2016年3月的181例急性冠脈綜合征患者為干預(yù)組。對(duì)照組患者醫(yī)院感染控制措施為常規(guī)醫(yī)院感染管理與護(hù)理，干預(yù)組患者在常規(guī)的基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化觀察與護(hù)理，觀察兩組患者醫(yī)院感染的預(yù)防效果。結(jié)果 干預(yù)組有8例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為4.42%，其中出現(xiàn)敗血癥的有3例，對(duì)照組18例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為10.17%，其中出現(xiàn)敗血癥的6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組醫(yī)院感染出現(xiàn)敗血癥患者的菌株分析及感染部位構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但提示感染菌株以鮑曼不動(dòng)桿菌及革蘭氏陰性菌為主，感染部位以下呼吸道及泌尿系統(tǒng)感染為主。結(jié)論 對(duì)急性冠脈綜合征患者在醫(yī)院感染控制措施和常規(guī)護(hù)理管理基礎(chǔ)上，實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，能有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，促進(jìn)患者安全。

急性冠脈綜合征； 醫(yī)院感染； 精細(xì)化護(hù)理

Acute coronary syndrome; Nosocomial infection; Meticulous nursing

我國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.0%～8.0%[1]，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理中的一個(gè)重要內(nèi)容。與醫(yī)生相比，操作繁多的護(hù)理人員承擔(dān)著防御醫(yī)院感染的重大責(zé)任，采取有效的醫(yī)院感染控制措施及護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少患者醫(yī)院感染的發(fā)生有重要意義。急性冠脈綜合征患者病情危重且發(fā)展迅速，大多伴有基礎(chǔ)疾病和心功能不全，機(jī)體抵抗力低下，是發(fā)生醫(yī)院感染及多重耐藥菌感染的高危人群之一，我們通過醫(yī)院感染控制措施及實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3-9月新收入院的177例急性冠脈綜合征患者為對(duì)照組，其中導(dǎo)尿管患者91例，深靜脈管患者49例，有創(chuàng)呼吸機(jī)患者37例。2015年10-2016年3月新收入院的181例急性冠脈綜合征患者為干預(yù)組，其中導(dǎo)尿管患者102例，深靜脈管患者45例，有創(chuàng)呼吸機(jī)患者34例。入院48h內(nèi)發(fā)熱或/和血化驗(yàn)“白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、降鈣素”提示感染的患者為剔除病例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、診斷等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 參照我院的“醫(yī)院感染管理文件匯編”和重癥監(jiān)護(hù)室感染預(yù)防與控制的要求，在醫(yī)院感染控制措施基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)護(hù)理。(1)常規(guī)護(hù)理措施[2]：做好患者基礎(chǔ)護(hù)理及各種管道、尿管及引流情況的護(hù)理與觀察，如導(dǎo)尿管、血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理及靜脈留置針的觀察與護(hù)理等。(2)急性冠脈綜合征患者病區(qū)的清潔環(huán)境控制，特別是空氣、空調(diào)及常用物品表面、室溫等環(huán)節(jié)的控制。(3)急救儀器、設(shè)備、醫(yī)療器械及用具的清潔及滅菌控制。(4)消毒隔離、無菌操作及有創(chuàng)性操作的規(guī)范性控制。(5)規(guī)范人員進(jìn)出CCU的行為，尤其是探視人員的控制。(6)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性、執(zhí)行率的控制。(7)病區(qū)定期進(jìn)行消殺、院感項(xiàng)目檢測(cè)與監(jiān)控。(8)易感患者、多重耐藥菌(MDRO)患者的保護(hù)性隔離及護(hù)理。(9)醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。(10)強(qiáng)化醫(yī)院感染知識(shí)及控制措施的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。(11)消毒劑及抗菌素的合理使用。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理與管理基礎(chǔ)上，實(shí)施精細(xì)化觀察與護(hù)理，包括：(1)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，識(shí)別出醫(yī)院感染的高危易感患者，如年齡≥58歲、住院時(shí)間≥30 d、心功能分級(jí)≥3級(jí)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<1.5×109/L、合并其他疾病、有侵入性操作、缺乏自我護(hù)理能力、創(chuàng)傷、引流、多器官功能衰竭及合并癥多且抵抗力差的患者。(2)對(duì)高危易感患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與護(hù)理，如加強(qiáng)皮膚護(hù)理的質(zhì)量檢查；關(guān)注口腔及粘膜的細(xì)致觀察，及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理而非單純的漱口，對(duì)感染患者及時(shí)調(diào)整合適的漱口液。對(duì)呼吸機(jī)患者進(jìn)行體位管理及建立呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防檢查清單，落實(shí)護(hù)理預(yù)防措施與檢查。(3)強(qiáng)化泌尿道感染的預(yù)防，除按常規(guī)尿道口護(hù)理外，加強(qiáng)會(huì)陰部的清潔及對(duì)尿道口護(hù)理合格率的檢查，建立尿管相關(guān)性泌尿系感染(CAUTI)的預(yù)防檢查清單。(4)對(duì)侵入性操作的血管導(dǎo)管患者，除常規(guī)護(hù)理措施外，建立導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)的預(yù)防檢查清單并落實(shí)護(hù)理措施，且不按醫(yī)囑常規(guī)每天換藥一次，而是動(dòng)態(tài)觀察傷口及敷料情況，隨時(shí)對(duì)滲血、潮濕、透明敷料松動(dòng)、卷邊等進(jìn)行及時(shí)換藥，及時(shí)評(píng)估CLABSI及穿刺口感染征象及時(shí)處理等。(5)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控檢查：關(guān)注輪轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)有創(chuàng)性操作的最大限度的無菌屏障及傷口換藥、MDRO隔離措施的規(guī)范性，及時(shí)作出指導(dǎo)。(6)對(duì)置入“導(dǎo)管”后的發(fā)熱患者，管床護(hù)士及時(shí)提醒醫(yī)生關(guān)注與處理，如是否盡早拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)等、雙側(cè)外周血培養(yǎng)等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的醫(yī)院感染人數(shù)(感染發(fā)生率)及發(fā)生醫(yī)院感染敗血癥患者的細(xì)菌株、醫(yī)院感染人數(shù)中感染部位的構(gòu)成比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)醫(yī)院感染的18人，其中敗血癥的有6人，感染率為10.17%；干預(yù)組出現(xiàn)醫(yī)院感染的8人，其中敗血癥的有3人，感染率為4.42%，兩組患者感染率經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出χ2=4.39，P=0.0361。且所有醫(yī)院感染患者中7月共有4例次病人發(fā)熱，其而他月份均只有0～1例次。

2.2 兩組醫(yī)院感染敗血癥患者的細(xì)菌菌株分析 見表1。

表1 兩組醫(yī)院感染敗血癥患者的細(xì)菌菌株分析 例(%)

注：Fisher確切概率值為0.86，P=1。

2.3 比較兩組醫(yī)院感染人數(shù)中感染部位的構(gòu)成比 見表2。

表2 兩組醫(yī)院感染人數(shù)中感染部位的構(gòu)成比 例(%)

注：Fisher確切概率值為1.26，P=1。

3 討論

急性冠脈綜合征患者存在周轉(zhuǎn)快、抵抗力低下、合并癥多、易感人群集中、醫(yī)院感染控制難度大的特點(diǎn)，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估識(shí)別高?；颊卟淮罄щy，但進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施的及時(shí)性、有效性、全面性則受護(hù)理人力資源、工作量和人員的知識(shí)和意識(shí)層次等多因素影響，有必要規(guī)范醫(yī)院感染控制預(yù)防措施及護(hù)理措施落實(shí)的及時(shí)性。本次研究顯示，對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，識(shí)別高危易感患者，針對(duì)性實(shí)施精細(xì)化護(hù)理對(duì)預(yù)防患者的醫(yī)院感染是有效的。同時(shí)，感染患者中，以鮑曼不動(dòng)桿菌及革蘭氏陰性菌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-8]。醫(yī)院具有病原體種類多，流行菌株常為多重耐藥菌株(MDRO)，不但存在于醫(yī)院，還廣泛存在于社區(qū)，患者基礎(chǔ)疾病重，機(jī)體免疫力低下，并且住院時(shí)間長(zhǎng)，采用機(jī)械通氣、大量廣譜抗菌藥物包括碳青霉烯類的頻繁使用、侵入性操作的增多、各種導(dǎo)管使用時(shí)間過長(zhǎng)、過度營(yíng)養(yǎng)等均是泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。感染MDRO患者，即使有輕微損傷也很難愈合，而且容易交叉感染給其他患者和工作人員。因此，加強(qiáng)高危患者的識(shí)別，對(duì)高?；颊卟扇∮行У淖o(hù)理干預(yù)措施，及時(shí)做好MDRO患者的隔離，去除危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的傳播起重要作用。

在臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，合并癥多的老年人，體溫多不表現(xiàn)為異常，而是在住院相當(dāng)時(shí)間后才出現(xiàn)發(fā)熱及病情加重，甚至發(fā)展為感染性休克?？赡芘c高齡急性心肌梗死患者合并其他疾病如慢性腎功能不全、慢性心衰、心功能低下等可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，加重了機(jī)體失代償狀態(tài)，且老年人可能因機(jī)體功能減退、免疫力較低，對(duì)外源及內(nèi)源性感染抵抗力不足有關(guān)[9]。因多數(shù)的老年患者的血培養(yǎng)結(jié)果多為陰性，少數(shù)患者為陽性，需結(jié)合患者的血常規(guī)、炎性指標(biāo)檢查結(jié)果趨勢(shì)來進(jìn)行判斷及治療。因此，對(duì)自理能力差、心功能低下、合并癥多的高齡危重患者提前進(jìn)行關(guān)注與干預(yù)，避免高危因素，加強(qiáng)消毒隔離，縮短導(dǎo)管使用時(shí)間，嚴(yán)格落實(shí)洗手制度，合理應(yīng)用抗菌藥物是防止耐藥菌產(chǎn)生、控制和降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵[10]。

患者發(fā)生醫(yī)院感染的常見部位為呼吸道、尿路、血液。護(hù)理實(shí)踐中，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員?？聘腥靖呶Ｒ蛩氐呐嘤?xùn)、落實(shí)護(hù)理預(yù)防措施[11]、建立預(yù)防檢查清單進(jìn)行臨床督導(dǎo)十分重要，是進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低醫(yī)院感染和感染病死率的有效措施之一。另外，本次研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱有一定的季節(jié)性特點(diǎn)，分析原因?yàn)?月已進(jìn)入炎熱的夏季，病房都使用空調(diào)，即使使用前進(jìn)行了空調(diào)清洗，但合并癥多、體弱、自我感覺差的患者所調(diào)的室溫往往在25℃或以上，細(xì)菌在炎熱環(huán)境下極易滋生和增殖。因此，嚴(yán)格控制環(huán)境衛(wèi)生，保持儀器、用物表面清潔干凈，加強(qiáng)空氣消毒、空調(diào)及窗簾清洗、定時(shí)騰空進(jìn)行消殺對(duì)控制醫(yī)院感染的發(fā)生也極為重要。

[1] 安華，任南，文細(xì)毛，等．159所醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與分析[J]．中國(guó)感染控制雜志，2005，4(1)：12-16．

[2] 范敏.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)的因素分析及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2010(5)：6-8.

[3] 錢紅翠.心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013,15(1):92-93.

[4] 劉云，閆俊鳳，尹建春.急性心肌梗死患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)心血管病研究，2012，10(4)：260-263.

[5] 孫成棟，李真，劉斯，等.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的耐藥性分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(6)：369-372.

[6] 王群，羅湘寧.加強(qiáng)護(hù)理管理在醫(yī)院感染預(yù)防中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(21)：85-86.

[7] 楊莉，孫芳艷，張襪博，等.3年MDRO醫(yī)院感染預(yù)防控制行動(dòng)效果[J].中國(guó)感染控制雜志，2012，11(1)：25-28.

[8] 王玉花.新加坡中央醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防及控制[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(5)：434-436.

[9] 王紅雷，李長(zhǎng)嶺.心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的臨床特征[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(11)：1567-1568.

[10] 糜琛蓉，張袢博，楊莉等.外科重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染5年監(jiān)測(cè)資料分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2011，10(3)：178-201.

[11] 代永靜，王建榮.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(2)：239-240.

麥愛歡(1974-)，女，廣東，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事護(hù)理管理工作

朱蓮玉，E-mail：254752041@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.025

2017-02-19)