梁莉娟 醋愛(ài)英 楊欣萍 袁少婷

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

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預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單的制訂及應(yīng)用研究

梁莉娟 醋愛(ài)英 楊欣萍 袁少婷

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

目的 探討預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單的制訂及在臨床中的應(yīng)用效果。方法 參照醫(yī)療及護(hù)理路徑、查閱文獻(xiàn)、專家審定等方法制訂預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單，將2014年5月-2015年8月收住我院骨科病區(qū)的未應(yīng)用計(jì)劃單的868例圍手術(shù)期患者作為對(duì)照組，2015年9月-2016年8月收住我院骨科病區(qū)的應(yīng)用計(jì)劃單的880例圍手術(shù)期患者作為觀察組，觀察應(yīng)用計(jì)劃單前后患者對(duì)預(yù)防深靜脈血栓知識(shí)認(rèn)知程度、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、血栓發(fā)生率及護(hù)士對(duì)深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)考核得分等情況。結(jié)果 觀察組患者對(duì)預(yù)防深靜脈血栓知識(shí)認(rèn)知程度、滿意度及護(hù)士對(duì)深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)掌握考核得分均高于對(duì)照組，患者深靜脈血栓的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有顯著意義(P<0.05)。結(jié)論 程序化的護(hù)理計(jì)劃單在骨科圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用，不僅有效降低了患者深靜脈血栓的發(fā)生率，而且提高了患者對(duì)預(yù)防深靜脈血栓知識(shí)認(rèn)知程度及對(duì)護(hù)理工作的滿意度，還提升了護(hù)理人員深靜脈血栓預(yù)防的專業(yè)水平。

護(hù)理計(jì)劃單； 下肢深靜脈血栓； 護(hù)理

護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者病情變化期間護(hù)理工作和護(hù)理重點(diǎn)的計(jì)劃，是護(hù)理記錄單的一部分[1]?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中指出[2]：依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制訂的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理，幫助患者及家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，促進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。而應(yīng)用計(jì)劃單規(guī)范量化了護(hù)理措施，使護(hù)理措施程序化，對(duì)實(shí)施者起到了參考和指導(dǎo)作用[3]。深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)形成是骨科圍術(shù)期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以造成肢體血液循環(huán)異常[4]，多發(fā)生于下肢靜脈。血栓形成后對(duì)患者的工作及生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生很大的影響，可能延長(zhǎng)患者住院天數(shù)[5]，甚至引起院內(nèi)非預(yù)期死亡。中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中指出，常規(guī)進(jìn)行預(yù)防，可降低深靜脈血栓的發(fā)生率[6]。為了有效預(yù)防骨科圍手術(shù)期DVT，規(guī)范實(shí)施護(hù)理預(yù)防措施，我院制定了“預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單”，使護(hù)理措施程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年5月-2015年8月收住我院骨科病區(qū)的868例患者作為對(duì)照組；2015年9月-2016年8月應(yīng)用“預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單”的880例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一醫(yī)療診斷為股骨粗隆骨折、股骨頸骨折、骨盆骨折、股骨干骨折、股骨髁上骨折、脊柱骨折、脛腓骨骨折、髕骨骨折的患者。(2)兩個(gè)或兩個(gè)以上部位發(fā)生的多發(fā)骨折患者。(3)因關(guān)節(jié)病變行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或患者拒絕參與及資料收集不全者。對(duì)照組868例，其中男459例，女409例，年齡(60.32±11.47)歲，初小及以下文化程度233例，高中文化程度349例，?？萍耙陨衔幕潭?86例；觀察組880例，男495例，女385例，年齡(62.67±13.69)歲，初小及以下文化程度243例，高中文化程度369例，專科及以上文化程度268例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無(wú)顯著意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單的制定 以醫(yī)療路徑和護(hù)理路徑為藍(lán)本，在總結(jié)2014年5月-2015年8月收住我院骨科病區(qū)868例患者病歷的基礎(chǔ)上，了解國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究動(dòng)態(tài)，設(shè)計(jì)了計(jì)劃單，并上報(bào)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，進(jìn)行討論、分析、完善，請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)估、審核、修訂后使用。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單

科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：

診斷： 手術(shù)名稱： 主管醫(yī)生： 責(zé)任護(hù)士： 入院時(shí)間： 出院時(shí)間：

預(yù)防措施住院第1天/手術(shù)日 住院2～5d/術(shù)后1～3d住院6～9d/術(shù)后4～9d住院10～( )d/術(shù)后10～( )d出院當(dāng)日護(hù)理評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估:①低危;②中危;③高危;④極高危2.肢體疼痛、壓痛:①無(wú);②有3.肢體腫脹:①無(wú);②有4.肢體末梢血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng):①正常;②異常5.肢體溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng):①正常;②異常6.腓腸肌牽拉試驗(yàn):①陰性;②陽(yáng)性7.呼吸的頻率、節(jié)律:①正常;②異常8.胸痛、咳嗽、咯血樣泡沫痰:①無(wú);②有9.神志:①正常;②異常10.頭痛、頭脹癥狀:①無(wú);②有11.用藥效果及不良反應(yīng)、出血傾向:①無(wú);②有12.體溫℃(下午16∶00時(shí))13.心理狀態(tài):①正常;②異常

續(xù)表1 預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單

科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：

診斷： 手術(shù)名稱： 主管醫(yī)生： 責(zé)任護(hù)士： 入院時(shí)間： 出院時(shí)間：

預(yù)防措施住院第1天/手術(shù)日 住院2～5d/術(shù)后1～3d住院6～9d/術(shù)后4～9d住院10～( )d/術(shù)后10～( )d出院當(dāng)日基本預(yù)防措施1.預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教①講解預(yù)防DVT的重要性②飲食指導(dǎo):預(yù)防便秘,有效控制血糖,戒煙酒2.抬高患肢,促進(jìn)靜脈回流①抬高患肢,避免膝下單獨(dú)墊枕②正確放置髖、膝關(guān)節(jié)位置,肢體保暖③深呼吸及咳嗽訓(xùn)練:2～3次/d、10～20min/次3.適度補(bǔ)液,避免血液濃縮①及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)液,糾正脫水②每日飲水大于3000mL4.規(guī)范操作,減少靜脈內(nèi)膜損傷①輸液“四避免”②正確使用止血帶③疼痛護(hù)理、心理護(hù)理5.主動(dòng)功能鍛煉①踝泵鍛煉:每日每側(cè)肢體300～600次,分3次完成,每次20～30min②直腿抬高鍛煉:同①③膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉:同①④股四頭肌收縮鍛煉:同①⑤四肢功能主動(dòng)訓(xùn)練儀鍛煉:同①⑥遵醫(yī)囑下床活動(dòng)6.被動(dòng)功能①人力擠壓法:每日每側(cè)肢體150～300次,分3次完成,每次20～30min②踝泵鍛煉:同①③直腿抬高鍛煉:同①④膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉:同①⑤關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)煉:遵醫(yī)囑30～60min/次,1～2次/d物理預(yù)防措施1.抗栓壓力泵:每次30～60min,每日1～2次2.空氣波壓力循環(huán)治療儀:30～60min/次,1～2次/d3.微波治療:每次30min,1～2次/d4.足底靜脈泵:每次30min,1～2次/d5.梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防1.肝素:低分子肝素鈣2.Xa因子抑制劑:①利伐沙班;②阿哌沙班3.維生素K拮抗劑:華法林4.活血類藥物5.其他

續(xù)表1 預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單

科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：

診斷： 手術(shù)名稱： 主管醫(yī)生： 責(zé)任護(hù)士： 入院時(shí)間： 出院時(shí)間：

預(yù)防措施住院第1天手術(shù)日 住院2～5d術(shù)后1～3d住院6～9d術(shù)后4～9d住院10～( )d術(shù)后10～( )d出院當(dāng)日特殊檢查1.B超2.D-二聚體3.靜脈造影血栓發(fā)生后1.講解發(fā)生DVT的原因及機(jī)制,成功恢復(fù)的病例,行心理指導(dǎo)2.禁止下床活動(dòng),患肢抬高制動(dòng),禁止冷熱敷、按摩3.避免用力排便4.密切觀察體溫、患肢疼痛、腫脹、皮溫、末梢血液循環(huán)情況5.密切觀胸痛及呼吸的頻率節(jié)律、咳嗽咳痰等,警惕肺栓塞的形成6.密切觀察神志、意識(shí)、頭痛頭脹等,警惕腦栓塞的形成7.用藥觀察及護(hù)理:嚴(yán)密觀察出血傾向及全身反應(yīng)8.飲食指導(dǎo):預(yù)防便秘,戒煙酒9.濾網(wǎng)植入護(hù)理:密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及血腫,針孔加壓包扎24h,壓沙袋6～8h,穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)24h護(hù)士簽名備注:

1.2.2 護(hù)理計(jì)劃單的應(yīng)用 兩組患者均實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式下的分組式責(zé)任制整體護(hù)理。對(duì)照組應(yīng)用預(yù)防血栓護(hù)理常規(guī)護(hù)理患者。觀察組按照護(hù)理計(jì)劃單進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性，落實(shí)計(jì)劃單中預(yù)防DVT的具體措施，以打勾形式填寫(xiě)表格、簽名，責(zé)任組長(zhǎng)級(jí)護(hù)士長(zhǎng)不定期監(jiān)督表單的執(zhí)行情況，對(duì)執(zhí)行不到位的措施進(jìn)行具體指導(dǎo)并進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保護(hù)理計(jì)劃規(guī)范、有效地實(shí)施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 兩組患者對(duì)預(yù)防DVT知識(shí)認(rèn)知程度 采用本院自行設(shè)計(jì)的“患者深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)認(rèn)知調(diào)查表”，調(diào)查應(yīng)用計(jì)劃單前后患者對(duì)下肢深靜脈血栓的認(rèn)知程度。此調(diào)查表包括10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，經(jīng)預(yù)觀察，內(nèi)部一致性信度分析Cronbach’s α值為0.86，重測(cè)信度0.90，信度良好。

1.3.2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度 采用本院自行設(shè)計(jì)的“住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。此調(diào)查表包括12項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，經(jīng)預(yù)觀察，其Cronbach’s α系數(shù)為0.82。

1.3.3 兩組患者DVT發(fā)生率比較。

1.3.4 計(jì)劃單執(zhí)行前、后護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)掌握程度 每季度對(duì)骨科病區(qū)護(hù)士進(jìn)行DVT預(yù)防知識(shí)考核，考核試卷總分值設(shè)為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)預(yù)防DVT知識(shí)認(rèn)知程度及護(hù)理工作滿意度 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)預(yù)防DVT知識(shí)認(rèn)知程度及護(hù)理工作 滿意度

2.2 干預(yù)前后護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)考核得分比較 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí) 考核得分比較 分

3 討論

3.1 預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理計(jì)劃單可以提高患者對(duì)深靜脈血栓知識(shí)的認(rèn)知度 護(hù)理計(jì)劃單將基本預(yù)防工作細(xì)化分為六項(xiàng)，每項(xiàng)工作均有明確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和方法，給患者提供了系統(tǒng)的、通俗易懂的血栓預(yù)防策略，如早期康復(fù)鍛煉的方法、每日鍛煉時(shí)間、數(shù)量及效果等，采用標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的計(jì)劃單表格記錄工作落實(shí)情況，使患者認(rèn)識(shí)到預(yù)防血栓的重要性，能方便地獲取預(yù)防知識(shí)和方法，愿意積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施預(yù)防規(guī)范。在本研究中，應(yīng)用計(jì)劃單的患者對(duì)預(yù)防DVT知識(shí)認(rèn)知得分為(78.99±16.67)分，較未應(yīng)用計(jì)劃單的患者得分高。

3.2 計(jì)劃單保證了各項(xiàng)預(yù)防工作的連續(xù)性及規(guī)范性，提高了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[7-8]在本研究中，應(yīng)用計(jì)劃單的患者對(duì)護(hù)理工作滿意度得分為(97.50±0.46)分。計(jì)劃單按照臨床護(hù)理路徑及預(yù)防血栓的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)位，明確患者從入院第一天、手術(shù)日至出院當(dāng)日護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督患者完成的具體預(yù)防措施及記錄方法，責(zé)任護(hù)士每做完一項(xiàng)就在該項(xiàng)目前面打“√”并簽名，科學(xué)規(guī)范地指引臨床護(hù)士工作，密切了護(hù)患關(guān)系，使患者安全得到保障，疾病得到最佳的治療康復(fù)，故提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

聶琨等[9]研究顯示，規(guī)范應(yīng)用護(hù)理計(jì)劃單能夠降低患者血栓發(fā)生率。本研究中DVT的發(fā)生率僅為2.6%，較前有明顯降低。計(jì)劃單中明確了預(yù)防的措施：有效的主動(dòng)和被動(dòng)下肢關(guān)節(jié)和肌肉鍛煉，對(duì)每日功能鍛煉的時(shí)間和次數(shù)進(jìn)行量化，明確功能鍛煉活動(dòng)幅度和力量；正確放置髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)位置；規(guī)范靜脈穿刺操作，正確使用止血帶，遵醫(yī)囑使用物理預(yù)防和抗凝藥物等各方面對(duì)患者進(jìn)行DVT 預(yù)防，最大限度地降低了DVT形成的危險(xiǎn)因素。

3.3 護(hù)理計(jì)劃單提高了護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)和觀察、解決問(wèn)題的能力，規(guī)范了護(hù)理行為，優(yōu)化了護(hù)理工作流程 本研究顯示，應(yīng)用護(hù)理計(jì)劃單后，護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)考核得分明顯上升。由于簡(jiǎn)化了書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短了護(hù)士的書(shū)寫(xiě)時(shí)間，將護(hù)理評(píng)估、實(shí)施評(píng)價(jià)等程序貫穿于患者住院的始終，并體現(xiàn)在文書(shū)書(shū)寫(xiě)的動(dòng)態(tài)性和專科性上，提高了臨床護(hù)理人員為患者提供護(hù)理服務(wù)的水平。護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)監(jiān)管護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃單的情況，間接考核了其專業(yè)護(hù)理能力，從而提高了科室整體的?？谱o(hù)理水平，保證了護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

經(jīng)過(guò)1年的臨床應(yīng)用，計(jì)劃單逐步提高了患者及家屬對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)，愿意積極主動(dòng)配合護(hù)理人員落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。同時(shí)，計(jì)劃單也為護(hù)士提供了科學(xué)、規(guī)范的血栓預(yù)防工作指引，有利于為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，促進(jìn)護(hù)士成長(zhǎng)。

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Study on the formulation and application of nursing plan for prevention of deep venous thrombosis of lower limbs

Liang Lijuan, Cu Aiying, Yang Xinping, Yuan Shaoting

(BaojiCityHospitalofTraditionalChineseMedicine,BaojiShaanxi, 721001)

Objective To investigate the prevention of deep vein thrombosis of lower limb nursing plan and its clinical application.Methods The nursing plan for prevention of lower extremity deep venous thrombosis was formulated by referring the medical and nursing path, literature review, expert examination methods. 868 peri-operative patients in department of orthopedics wards in our hospital from May 2014 to August 2015 were taken as control group, 880 cases of peri-operative patients in department of orthopedics wards from September 2015 to August 2016 were selected as observation group, The knowledge for the prevention of DVT, the patient's satisfaction with nursing work, the incidence of thrombosis, and the nurses' knowledge score of deep vein thrombosis before and after the application plan was measured and compared.Results The patients' knowledge score of deep vein thrombosis prevention, degree of satisfaction, nurses' knowledge on deep vein thrombosis in observation group were higher than that of the control group, The incidence of deep vein thrombosis for patients in observation group was lower than that of the control group, there was significant the difference (P<0.05). Conclusion The application of programmed nursing plan for peri-operative patients of department of orthopedics can reduce effectively the incidence of deep vein thrombosis, and improve the knowledge of patients with DVT prevention and satisfaction with nursing work, and improve the professional level of deep vein thrombosis prevention among nurses.

Nursing plan; Lower extremity deep venous thrombosis; Nursing

陜西省衛(wèi)生科研扶植項(xiàng)目(D)(編號(hào)：2014D84)

梁莉娟(1983-)，女，陜西寶雞，本科，主管護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：臨床護(hù)理，護(hù)理管理

袁少婷，E-mail：530942689@qq.com

R471，R619+.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.003

2017-04-13)