封倩

（河南省鄭州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū)，河南 鄭州 450012）

腦卒中患者舌壓力與吞咽困難的相關(guān)性研究

封倩

（河南省鄭州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū)，河南 鄭州 450012）

目的分析在腦卒中吞咽困難患者中，舌壓在口腔期吞咽運(yùn)動(dòng)不同方面的差異。方法回顧性分析60例腦卒中并吞咽困難患者其舌壓和吞咽困難的關(guān)系。電視透視檢查（VFSS）對(duì)吞咽功能行臨床評(píng)估，愛荷華口腔行為儀檢測(cè)舌壓，記錄嘴唇閉合壓力（LP）、前硬顎舌壓力（AP）、后硬顎舌壓力（PP）、患側(cè)頰舌壓力（BW）及健側(cè)頰舌壓力（BH），每組數(shù)據(jù)測(cè)定3次取平均值。結(jié)果AP和PP在嘴唇閉合充分組、食團(tuán)形成充分組、口期時(shí)長正常組高于閉合不充分組、食團(tuán)形成不充分組和口期延長組（P<0.05），LP、BW及BH與嘴唇閉合程度、食團(tuán)形成和口期時(shí)長無關(guān)（P>0.05）；LP、AP、PP、BW及BH在咀嚼正常組和舌腭接觸緊密組均高于咀嚼不充分組和舌腭接觸不緊密組（P<0.05）；AP、PP、BW、BH及LP降低與口腔期吞咽后食物殘留量增加相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論舌壓與腦卒中吞咽困難患者的口腔期吞咽功能尤其是食團(tuán)形成、咀嚼、口腔殘留量、舌腭接觸緊密性及口期時(shí)長密切相關(guān)。

吞咽困難；卒中；舌壓；電視透視檢查

Abstract:ObjectiveTo analyze the relationship between tongue pressure and different aspects of the oral swallowing function in stroke and dysphagia patients.MethodsWe retrospectively analyzed 60 stroke and dysphagia patients.VFSS(video fluoroscopic swallowing study)was used to evaluate the swallowing function in clinic.Measurements of tongue pressure were obtained with the iowa oral performance instrument.Lip closure pressure (LP),anterior hard palate-to-tongue pressure (AP),posterior hard palate-to-tongue pressure(PP),buccal-to-tongue pressure,on the weak side (BW)and buccal-to-tongue pressure,on the healthy side(BH)were collected.Each date was measured three times and average date was used.ResultsAP and PP were higher in the intact LC group,adequate BF group and normal OTT groupthan those in the inadequate lip closure group,inadequate BF group and lengthened OTT(P<0.05),LP,BW and BH were not related to LC,BF and OTT (P>0.05).LP,AP,PP,BW and BH were significantly higher in the groups with intact mastication and tight TP (P<0.05).Furthermore,PBL would significantly increase by lower LP,PP,AP,BW and BH.ConclusionsThe tongue pressures are closely related to the oral-phase swallowing function in stroke and dysphagia patients,especially BF,mastication,PBL,TP and OTT.

Keywords:dysphagia;stroke;tongue pressure;video fluoroscopic swallowing study

吞咽困難是腦卒中后的常見臨床癥狀和并發(fā)癥，發(fā)病率約為51%～73%[1]。吞咽困難提高吸入性肺炎的發(fā)病率，從而增加腦卒中患者死亡率，同時(shí)吞咽困難可引起營養(yǎng)不良、脫水及窒息等。其增加感染機(jī)會(huì)，延長住院時(shí)間，顯著影響卒中患者的預(yù)后[2]。因此，對(duì)腦卒中患者吞咽困難進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估具有重要的臨床意義。

根據(jù)食團(tuán)位置，吞咽過程分為由口腔，咽和食管3個(gè)階段共同組成的連續(xù)性過程[3]?？谇浑A段包括通過咀嚼將食物磨碎并與唾液充分混合形成可吞咽的食團(tuán)，及推動(dòng)食團(tuán)通過口腔進(jìn)入咽部，而在此過程中舌根可與軟腭形成舌腭連接防止食團(tuán)提前進(jìn)入咽部，又可在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候推動(dòng)食團(tuán)進(jìn)入咽部，并參與完成保護(hù)氣道的過程，舌肌運(yùn)動(dòng)在口腔階段的吞咽過程中有著非常重要的作用。對(duì)于腦卒中引起的吞咽困難，主要表現(xiàn)為不能完成將食物從口腔推入咽和食管，并保護(hù)氣道的動(dòng)作[4]。目前，有很多方法可用于評(píng)估卒中后吞咽困難，如飲水試驗(yàn)、咽反射及敏感度試驗(yàn)、吞咽困難程度評(píng)價(jià)、錄像X光造影吞唄檢查、電視透視檢查以及電生理檢查等。其中電視透視檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是公認(rèn)的檢查吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。但是仍有約50%的卒中患者發(fā)生無癥狀性誤吸。有研究發(fā)現(xiàn)，舌壓可作為口腔階段吞咽困難的一個(gè)的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)[7-10]。目前，國內(nèi)很少有研究以腦卒中吞咽困難患者為研究對(duì)象，分析舌壓與口腔階段吞咽功能不同方面間的關(guān)系。因此，本研究利用VFSS評(píng)估整個(gè)吞咽運(yùn)動(dòng)和食團(tuán)推動(dòng)過程，并分析舌壓和吞咽運(yùn)動(dòng)有何關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月-2016年8月在鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行吞咽功能測(cè)試的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①50歲以上首次發(fā)生單側(cè)卒中的患者；②頭顱MRI或CT存在責(zé)任病灶；③卒中后存在吞咽困難或窒息、咳嗽及吞咽后有濕性嗓音或者有吸入性肺炎的病史者；④能夠配合理療；⑤行VFSS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷；②嚴(yán)重心肺功能不全；③認(rèn)知功能障礙，既往有或同時(shí)合并存在影響吞咽功能的其他起?。ㄈ珙^頸部占位病變、食管腫瘤、顱腦損傷及重癥肌無力等疾?。?。

收集符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者60例。平均（60.5±6.23）歲；男性35例（58.3%），右側(cè)病變 10例，左側(cè)病變14例，腦干病變11例；女性25例（41.6%），右側(cè)病變8例，左側(cè)病變5例，腦干病變12例。研究數(shù)據(jù)收集距患者發(fā)生卒中平均（3.3±2.0）個(gè)月。

1.2 方法

對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者用視頻吞咽造影功能障礙量表（videofluoroscopic dysphagia scale，VDS）評(píng)估口腔階段的吞咽困難程度，并進(jìn)行分組，分析各組間舌壓的差異。

VFSS（參考修訂版Logemann）：首先，用注射器給患者5 ml酸奶。用勺子給予4 g伴有鋇劑的米飯（黏度約1 750 cp）。如果患者吞咽時(shí)沒有發(fā)生誤吸，再給予用5 ml水稀釋的硫酸鋇（黏度為1～50 cp）。整個(gè)吞咽過程由視頻透視儀記錄。測(cè)量并記錄嘴唇閉合（lip closure，LC）、食團(tuán)形成（bolus formation，BF）、咀嚼后舌與上顎接觸的緊密性（tongue-to-palate contact，TP）、口期時(shí)長（oral transit time，OTT）[指舌尖舌體頂住上顎起食團(tuán)開始向后運(yùn)動(dòng)至食團(tuán)頭部到達(dá)下頜骨下頜支下緣的時(shí)間（OTT>1.5 s認(rèn)為是口期延長）]及口腔滯留量（the amount of premature bolus loss PBL）。1次吞咽后，口腔殘留食物占吞咽前食團(tuán)總量百分比（①0級(jí)：0；②1級(jí)：10%；③2級(jí)10%～50%；④3級(jí) >50%）[11]。

舌壓：通過愛荷華口腔用儀器（iowa oral performance instrument，IOPI）測(cè)量。將 IOPI儀器的球囊放置于患者的舌與上腭之間，同時(shí)輕輕閉上嘴唇，囑患者用力將球囊壓緊在上腭持續(xù)5 s，記錄最大壓力值（kPa），同時(shí)測(cè)量并記錄嘴唇閉合壓力（lip closure pressure，LP）、前硬顎舌壓力（anterior hard palate-totongue pressure，AP）、后硬顎舌壓力（posterior hard palate-to-tongue pressure，PP）、雙側(cè)頰部壓力（boccalto-tongue pressure on the weak side，BW）及健側(cè)頰舌壓力（buccal-to-tongue pressure on the healthy side，BH），所有測(cè)量值均測(cè)量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)用于分析舌壓與口腔期吞咽過程的各方面功能之間的關(guān)系，Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)用于分析PBL與舌壓之間的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嘴唇閉合程度

依據(jù)嘴唇閉合程度（①完全：0；②不完全：2；③不能：4，分為充分、不充分及不能3組，因納入的研究對(duì)象中0例為嘴唇閉合不能，因此分組僅為充分和不充分兩組。嘴唇閉合充分組的AP和PP高于閉合不充分組[AP：（23.69±6.82）vs（18.23±8.93），P=0.002）]；[PP：（20.71±5.94）vs（13.86±6.17），P<0.05]，而LP、BW及BH在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 1。

2.2 食團(tuán)形成情況

18.3 %（11例）卒中后吞咽困難者食團(tuán)形成充分，81.7%（49例）食團(tuán)形成不充分。食團(tuán)形成充分組的前硬腭舌壓力和后硬腭舌壓力高于食團(tuán)形成不充分組[AP：（29.82±4.76）vs（21.65±6.91），P=0.000）]；[PP：（29.26±3.52）vs（19.2±7.15），P=0.002）]。而嘴唇閉合壓力、患側(cè)頰舌壓力及健側(cè)頰舌壓力在兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 咀嚼情況

86.7 %（52例）的卒中后吞咽困難患者可正常咀嚼，且LP、AP及PP值高于咀嚼不充分者（P<0.05），雙側(cè)頰舌壓力在咀嚼正常和不充分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 口期時(shí)長情況

根據(jù)OTT是否超過1.5 s將研究對(duì)象分為OTT正常和OTT延長兩組。AP和PP在OTT正常組高于OTT 延長組{AP：（30.78±4.5）vs（20.65±6.92），P=0.000]；[PP：（27.85±4.03）vs（16.75±6.36），P=0.000]。且AP和PP與OTT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.86，P=0.000），即AP和PP減低，則OTT時(shí)間延長。見表2。

2.5 口腔滯留量

根據(jù)吞咽后口腔是否有滯留物分為兩組，LP、AP、PP和雙側(cè)頰舌壓力在有滯留物和無滯留物間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表3）。根據(jù)PBL分為4個(gè)等級(jí)：①0%；②10%；③10%～50%；④>50%。本研究對(duì)PBL與舌壓進(jìn)行Jonckheere-Terpstra等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，PBL增加與AP、PP、BW、BH及LP降低相關(guān)（P<0.05）。見附圖。

2.6 舌顎接觸

AP、PP、BW、BH及LP在舌腭接觸緊密組高于舌腭接觸不緊密組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表1 不同LC、BF組的舌壓比較 （±s）

表1 不同LC、BF組的舌壓比較 （±s）

注：P<0.05

組別LP AP PP BW BH LC充分（n=50） 13.23±4.24 23.69±6.82 20.71±5.94 13.83±4.72 16.82±5.21 LC不充分（n=11） 11.78±4.82 18.23±8.93 13.86±6.17 12.91±5.82 16.14±5.85t值 1.026 6.047 7.958 0.894 0.927P值 0.163 0.002 0.001 0.391 0.311 BF充分（n=11） 14.25±3.93 29.82±4.76 29.26±3.52 15.53±6.03 18.92±3.84 BF不充分（n=49） 12.89±3.82 21.65±6.91 19.24±7.15 14.22±5.53 17.15±4.91t值 1.624 22.174 7.833 0.943 1.729P值 0.089 0.000 0.002 0.236 0.064

表2 不同咀嚼、OTT組的舌壓比較 （±s）

表2 不同咀嚼、OTT組的舌壓比較 （±s）

注：P<0.05

組別LP AP PP BW BH咀嚼正常（n=52） 13.62±4.17 25.68±6.92 20.72±4.82 14.96±6.32 17.38±5.42咀嚼不充分（n=8）t值10.92±3.82 2.695 17.02±8.74 6.148 13.51±5.96 19.084 11.24±4.35 2.711 13.23±4.26 3.927P值 0.033 0.003 0.000 0.032 0.012OTT正常（n=12） 14.82±3.15 30.78±4.53 27.85±4.03 16.23±5.57 18.81±4.52 OTT延長（n=48） 14.17±3.97 20.65±6.92 16.75±6.36 14.62±5.82 17.26±5.81t值 0.964 20.177 18.056 0.951 1.732P值 0.145 0.000 0.000 0.147 0.062

表3 不同PBL和TP組的舌壓比較 （±s）

表3 不同PBL和TP組的舌壓比較 （±s）

注：P<0.05

組別LP AP PP BW BH PBL 無滯留物（n=20） 16.35±3.22 32.26±4.75 26.78±3.51 16.52±4.96 20.13±3.81 PBL有滯留物（n=40）t值13.36±3.92 6.030 22.68±6.78 19.710 17.32±6.35 28.669 12.89±5.01 7.171 16.23±4.93 6.127P值 0.004 0.000 0.000 0.003 0.004TP 接觸緊密（n=12） 16.05±3.78 31.28±3.92 24.72±3.82 17.29±5.71 20.21±3.76 TP 接觸不緊密（n=48） 14.13±3.90 22.15±6.81 17.82±7.06 14.28±5.16 15.93±5.72t值 3.421 27.053 19.847 3.572 6.402P值 0.035 0.000 0.000 0.032 0.016

附圖 PBL與舌壓間的關(guān)系

3 討論

對(duì)腦卒中患者，吞咽困難主要表現(xiàn)為口腔期吞咽困難。目前，評(píng)估吞咽功能的方法很多，而VFSS是公認(rèn)的檢驗(yàn)吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，其可直接觀察吞咽全過程，并測(cè)定口唇是否閉合完全，食團(tuán)是否形成完全，咀嚼程度，口期時(shí)長等[5-6]。有研究表明，舌壓是口腔期吞咽功能障礙的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，尤其是在食團(tuán)形成、咀嚼以及口腔清除方面[10-12]。本試驗(yàn)將舌壓和VFSS相結(jié)合，了解不同舌壓與口腔期吞咽功能不同方面之間的關(guān)系，及早發(fā)現(xiàn)無癥狀性吞咽困難，減少誤吸，指導(dǎo)選擇最佳的康復(fù)鍛煉方式。

本研究發(fā)現(xiàn),前硬腭舌壓力和后硬腭舌壓力減低，可引起口唇閉合不全，食團(tuán)形成和咀嚼不完全，口期時(shí)長延長，而嘴唇閉合壓力，前硬腭舌壓力，后硬腭舌壓力及雙側(cè)頰舌壓力減低，可引起吞咽后食物在口腔滯留及舌腭接觸不緊密，致使不能完全保護(hù)氣道，而增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，前硬腭舌壓力和后硬腭舌壓力參與口腔期吞咽全過程。本研究結(jié)果提示，嘴唇閉合壓力在不同嘴唇閉合程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前硬腭舌壓力和后硬腭舌壓力在不同嘴唇閉合程度間有差異性。在卒中患者中，嘴唇閉合不全常見于伴有面癱的患者。HAGG和ANNIKO研究發(fā)現(xiàn)，嘴唇閉合壓力與是否發(fā)生面癱無關(guān)，且卒中患者的嘴唇閉合壓力低于健康對(duì)照人群[13]。因此，筆者推測(cè)嘴唇閉合程度與嘴唇閉合壓力無關(guān)。吞咽過程中舌負(fù)責(zé)口腔內(nèi)食物的轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)攝入食物后，在口腔預(yù)備階段，通過舌與上顎的接觸封閉后面的口腔，并可通過舌背面凹陷處的通道擠壓食物進(jìn)入咽部，因此，舌在吞咽過程中的作用非常重要[14]。CLARK等人用IOPI測(cè)量舌肌力量，發(fā)現(xiàn)控制食團(tuán)與舌肌的力量有相關(guān)性[8]。與本研究結(jié)果一致。本研究也發(fā)現(xiàn)，PBL與AP、PP、LP及雙側(cè)頰舌壓力相關(guān)，隨著AP、PP、BW、BH及LP的降低，口腔期吞咽后食物殘留量逐漸增加。SELLA等研究發(fā)現(xiàn)，8周的舌肌抵抗訓(xùn)練可防止肌源性損傷引起的吞咽困難，同時(shí)可作為舌肌無力和吞咽障礙患者的治療方案[15]。該研究結(jié)果表明，通過舌肌功能訓(xùn)練可增加舌壓并有助于改善口腔期的吞咽困難。

綜上所述，本研究通過檢測(cè)腦卒中吞咽困難患者的舌壓力，發(fā)現(xiàn)舌壓與口腔期吞咽困難存在相關(guān)性，舌壓減低是口腔期吞咽期困難的高危因素。

[1]SMITH HAMMOND C A,GOLDSTEIN L B,ZAJAC D J,et al.Assessment of aspiration risk in stroke patients with quantification of voluntary cough[J].Neurolgoy.2001,56(4):502-506.

[2]余愛軍,曾廣軍,王炎林,等.吞咽治療儀聯(lián)合使用針灸治療腦卒中后假性球麻痹所致吞咽困難的療效觀察[J].卒中與神經(jīng)疾病,2015,30(4):22-26.

[3]HAMMOUDI K,BOIRON M,HERNANDEZ N,et al.Acoustic study of pharyngeal swallowing as a function of the volume and consistency of the bolus[J].Dysphagia,2014,29(4):468-474.

[4]KIM T J,NAM H,HONG J H,et al.Dysphagia may be an independent marker of poor outcome in acute lateral medullary infarction[J].Journal of Clinical Neurology,2015,11(4):349-357.

[5]YASUDA T,NAKAMORI Y,SHIRAISHI O,et al.Decreased preoperative plasma substance P concentration is likely associated with postoperative silent aspiration after esophagectomy[J].Esophagus,2014,11(2):99-107.

[6]ROTH E J,LOVELL L,HARVEY R L,et al.Delay in transfer to inpatient stroke rehabilitation:the role of acute hospital medical complications and stroke characteristics[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2014,14(14):57-64.

[7]TIPPETT D C.Clinical challenges in the evaluation and treatment of individuals with poststroke dysphagia[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2015,18(2):120-33.

[8]STEELE C M,BAYLEY M A,P魪LADEAUPIGEON M,et al.Tongue pressure profile training for dysphagia post stroke(TPPT):study protocol for an exploratory randomized controlled trial[J].Trials,2013,14(1):1-7.

[9]MOLFENTER S M,STEELE C M.Kinematic and temporal factors associated with penetration-aspiration in liquid swallowing[J].Dysphagia,2014,29(2):269-276.

[10]THOMAS R M,KAIPA R.The use of non-speech oral-motor exercises among Indian speech-language pathologists totreat speech disorders:An online survey[J].The South African Journal of Communication Disorders,2015,62(1):1-12.

[11]JUAN J,HIND J,JONES C,et al.Case study:application of isometric progressive resistance oropharyngeal therapy using the madison oralstrengthening therapeutic device[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2013,20(5):450-470.

[12]HADLEY A J,KRIVAL K R,RIDGEL A L,et al.Neural network pattern recognition of lingual-palatal pressure for automated detection of swallow[J].Dysphagia,2015,30(2):176-187.

[13]H魧GG M,ANNIKO M.Influence of lip force on swallowing capacity in stroke patients and in healthy subjects[J].Acta O-to-Laryngologica,2010,130(11):1204-1208.

[14]AGRAWAL P,GUPTA A,PHULAMBRIKAR T,et al.A focus on variation in morphology of soft palate using cone-beam computed tomography with assessment of need's ratio in central madhya pradesh population[J].Journal of Clinical&Diagnostic Research,2016,10(2):ZC68-ZC71.

[15]SELLA O,JONES R D,HUCKABEE M L.Age and gender effects on submental motor-evoked potentials[J].AGE,2014,36(6):1-11.

Relationship between tongue pressure and oral dysphagia in stroke patients

Qian Feng
(Department of Neurology,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan 450012,China)

R338

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.15.019

1005-8982（2017）15-0092-06

2017-01-03