張曦勻，帕提曼·米吉提，古扎麗努爾·阿不力孜

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

常用腫瘤標志物在上皮性卵巢癌診斷中的臨床價值

張曦勻，帕提曼·米吉提，古扎麗努爾·阿不力孜

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

目的研究常用腫瘤標志物糖鏈抗原（CA125和CA199）、人附睪蛋白4（HE4）、乳酸脫氫酶（LDH）單項及聯(lián)合檢測在上皮性卵巢癌診斷中的臨床價值。方法用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法和酶速率法檢測220例上皮性卵巢癌患者、78例卵巢上皮性交界性腫瘤患者、120例卵巢成熟性畸胎瘤患者及162例卵巢子宮內膜異位癥患者血清中腫瘤標志物濃度。結果①上皮性卵巢癌組的CA125、CA199、HE4及LDH高于其他3組（P<0.008）；②4種腫瘤標志物中HE4診斷上皮性卵巢癌的敏感性為73.18%，特異性為98.89%，約登指數(shù)（Youden index）為72.07%，受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積為0.952，綜合其他評價指標，可得出HE4的診斷能力最好；③聯(lián)合檢測組中CA125、CA199、HE4及LDH四項聯(lián)合檢測診斷上皮性卵巢癌的敏感性為97.73%，特異性為25.00%，ROC曲線下面積為0.973，其診斷價值最高。結論CA125、CA199、HE4及LDH 4項聯(lián)合檢測是診斷上皮性卵巢癌比較理想的腫瘤標志物組合，對卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷具有重要臨床價值。

腫瘤標志物；聯(lián)合檢測；上皮性卵巢癌；診斷

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical value of CA125,CA199,HE4 and LDH single and combined detection in epithelial ovarian cancer diagnosis.MethodsChemiluminescent microparticle immunoassay and enzyme rate assay were used to detect the serum levels of tumor markers,220 epithelial ovarian cancer patients,78 epithelial ovarian borderline tumor patients,120 ovarian mature teratoma patients and 162 ovarian endometriosis patients were detected.ResultsThe levels of CA125,CA199,HE4 and LDH in epithelial ovarian cancer group were significantly higher than other three groups(P<0.008).The sensitivity of HE4 in the diagnosis of epithelial ovarian cancer was 73.18%,the specificity was 98.89%,the Youden index was 72.07%and the area under the ROC curve was 0.952.HE4 was the best among four tumor markers when considered all evaluation indexes.The sensitivity of combined detection of CA125,CA199,HE4 and LDH was 97.73%,the specificity was 25%and the area under the ROC curve was 0.973.Combined detection of four tumor markers showed the highest diagnostic value.ConclusionsThe combined detection of CA125,CA199,HE4 and LDH is the ideal combination of tumor markers on epithelial ovarian cancer diagnosis,and has certain clinical value in benign and malignant ovarian tumors diagnosis.

Keywords:tumor marker;combined detection;epithelial ovarian cancer;diagnosis

卵巢癌（ovarian cancer）作為婦科常見的三大惡性腫瘤之一，病死率居首位，且其發(fā)病率有逐年增高趨勢，而上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）約占卵巢癌的85%～90%，嚴重威脅著女性身心健康。卵巢癌的5年生存率與腫瘤分期有關，早期卵巢癌可高達70%～90%，而晚期卵巢癌僅為20%～30%[1]。由于卵巢癌的早期癥狀隱匿，缺乏有效的早期篩查手段，約80%的患者就診時已為晚期，故早診斷、早治療對卵巢癌的預后有極其重要的意義。臨床上常將腫瘤標志物（tumor marker，TM）作為診斷及鑒別卵巢腫瘤良惡性的主要方法之一[2]，但腫瘤標志物單項檢測的診斷價值有限，對腫瘤的篩查和輔助診斷存在一定的局限性，所以許多專家和學者都將腫瘤標志物的聯(lián)合檢測作為成為近年來研究的熱點。本研究旨在通過對上皮性卵巢癌、卵巢上皮性交界性腫瘤、卵巢成熟性畸胎瘤及卵巢子宮內膜異位囊腫患者的糖鏈抗原（CA125、CA199）、人附睪蛋白 4（Humanepididymisprotein 4，HE4）及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的血清濃度進行檢測，探討這4種常用腫瘤標志物單項及聯(lián)合檢測在上皮性卵巢癌診斷中的臨床價值，為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月-2015年12月新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的卵巢腫瘤患者作為研究對象。所選患者均為初治病例，經影像學檢查提示患有卵巢腫瘤，術后由組織病理學檢查（金標準）確診分組：上皮性卵巢癌組220例，卵巢上皮性交界性腫瘤組78例，卵巢成熟性畸胎瘤組120例，卵巢子宮內膜異位囊腫組162例。其中，卵巢癌組按照病理分型：漿液性腺癌152例，黏液性腺癌38例，透明細胞癌18例，子宮內膜樣癌12例。按照FIGO分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期40例，Ⅲ期99例，Ⅳ期35例，分期不明13例。入選病例均排除妊娠和盆腔炎等婦科疾病，無其他部位腫瘤病史，無高血壓病、糖尿病及肝腎功能異常等內科慢性病史。上皮性卵巢癌組年齡19～77歲，平均45歲，卵巢上皮性交界性腫瘤組年齡15～77歲，平均42歲，卵巢成熟性畸胎瘤組年齡14～75歲，平均41歲，卵巢子宮內膜異位囊腫組22～68歲，平均41歲，4組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 4組患者于術前2～3 d在空腹條件下抽取肘靜脈血5 ml，送本院檢驗科進行腫瘤標志物濃度檢測。

1.2.2 檢測方法 所有血液標本置于未加抗凝劑的試管中，室溫下靜置30min，低速離心機以3000r/min離心10 min，分離血清并進行測定。采用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法檢測CA125、CA199及HE4，采用酶速率法檢測LDH。使用正規(guī)檢測儀器及原裝配套試劑，操作過程嚴格按照標準操作說明書進行。

1.2.3 結果判定 CA125≥35u/ml，CA199≥35u/ml，LDH≥240 u/ml，絕經前HE4≥70 pmol/L，絕經后HE4≥140 pmol/L判定為陽性。聯(lián)合檢測采用平行診斷實驗即有一項檢測為陽性即判定聯(lián)合檢測陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，腫瘤標志物濃度水平的個體差異較大，呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，多組比較用秩和檢驗，兩兩比較用Mann-WhitneyU檢驗。診斷效能評價指標以敏感性、特異性、Youden指數(shù)、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比、Kappa值及ROC曲線下面積表示，用Z檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組腫瘤標志物濃度水平

上皮性卵巢癌組 CA125、CA199、HE4和 LDH濃度水平均高于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。卵巢上皮性交界性腫瘤組HE4濃度水平高于卵巢成熟性畸胎瘤組及卵巢子宮內膜異位囊腫組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），而卵巢成熟性畸胎瘤組與卵巢子宮內膜異位囊腫組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。卵巢成熟性畸胎瘤組CA125濃度水平低于卵巢上皮性交界性腫瘤組和卵巢子宮內膜異位囊腫組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），而卵巢上皮性交界性腫瘤組與卵巢子宮內膜異位囊腫組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。卵巢上皮性交界性腫瘤組、卵巢成熟性畸胎瘤組、卵巢子宮內膜異位囊腫組3組間比較CA199及LDH濃度水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 腫瘤標志物單項檢測對上皮性卵巢癌的診斷價值

上皮性卵巢癌組為觀察組，卵巢上皮性交界性腫瘤組、卵巢成熟性畸胎瘤組、卵巢子宮內膜異位囊腫組為對照組，將腫瘤標志物單項檢測結果與組織病理學檢查結果進行比較，結果顯示：①真實性：CA125和HE4的敏感性較高，分別為92.73%和73.18%；LDH和HE4的特異性較高，分別為99.17%和98.89%；陽性似然比從高到低排序為 HE4、LDH、CA125及CA199，分別為 65.93、46.00、1.72 合 1.03；陰性似然比從低到高排序為 CA125、HE4、LDH及 CA199，分別為 0.16、0.27、0.62 及 0.97；HE4 的 Youden 指數(shù)最高為72.09%，其次是CA125和LDH，最低是CA199為1.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），而CA125（38.84%）和LDH（37.35%）兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。②可靠性：Kappa值從高到低排序為HE4、LDH 和 CA125，分別為 0.758、0.423 及 0.336，與金標準診斷結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），CA199的Kappa值與金標準診斷結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。③收益性：陽性預測值從高到低排序為HE4、LDH、CA125及CA199，分別為97.58%、96.55%、51.26%和38.58%；陰性預測值從高到低排序為CA125、HE4、LDH和CA199，分別為91.21%、85.78%、72.41%及 62.89%。④CA125、CA199、HE4和 LDH的ROC曲線下面積（A）與完全隨機情況下獲得的面積（AZ=0.5）比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，HE4的ROC曲線下面積最大為0.952，其次是CA125和LDH，CA199最小為0.572，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），CA125和 LDH的 ROC曲線下面積均為0.873，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2和圖1。

2.3 腫瘤標志物聯(lián)合檢測對上皮性卵巢癌的診斷價值

上皮性卵巢癌組為觀察組，卵巢上皮性交界性腫瘤組、卵巢成熟性畸胎瘤組、卵巢子宮內膜異位囊腫組為對照組，將腫瘤標志物聯(lián)合檢測結果與組織病理學檢查進行比較，結果顯示：①4項聯(lián)合檢測的敏感性優(yōu)于6項聯(lián)合檢測，3項聯(lián)合檢測優(yōu)于兩項聯(lián)合檢測，而特異性則與之相反，其中，CA125、CA199、HE4和LDH 4項聯(lián)合的敏感性最高為97.73%，特異性最低為25.00%。②聯(lián)合檢測組的ROC曲線下面積與完全隨機情況下獲得的面積比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中，CA125、CA199、HE4 及 LDH 4項聯(lián)合的曲線下面積最大為0.973，CA125、HE4 2項聯(lián)合的曲線下面積最小為0.954，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3和圖2。

圖1 CA125、CA199、HE4、LDH 單項檢測診斷上皮性卵巢癌的ROC曲線

表2 CA125、CA199、HE4和LDH單項檢測對上皮性卵巢癌的診斷價值

表3 CA125、CA199、HE4及LDH聯(lián)合檢測對上皮性卵巢癌的診斷價值

圖2 CA125、CA199、HE4、LDH 聯(lián)合檢測診斷上皮性卵巢癌的ROC曲線

3 討論

CA125是目前臨床應用最廣的腫瘤標志物，不僅與胃癌、乳腺癌及肺癌等惡性腫瘤相關[3-4]，許多研究顯示，在50%～90%的卵巢癌患者中CA125檢測呈陽性[5]，是卵巢上皮性癌尤其是漿液性癌的首選標志物，對卵巢癌診斷和病情監(jiān)測有重要價值[6]，但CA125對卵巢癌特異性不高，在卵巢良性、交界性腫瘤及子宮內膜異位癥中亦可有CA125升高[7]，同時CA125水平還會受到月經周期、炎癥及結核等諸多因素嚴重影響[8-9]。本研究結果顯示，上皮性卵巢癌組CA125濃度水平高于卵巢上皮性交界性腫瘤組、卵巢成熟性畸胎瘤組和卵巢子宮內膜異位囊腫組（P=0.000），卵巢上皮性交界性腫瘤組和卵巢子宮內膜異位囊腫組CA125也有不同程度的升高，但其升高水平低于上皮性卵巢癌組。CA125診斷上皮性卵巢癌的敏感性高達92.73%，特異性為46.11%，ROC曲線下面積為0.873，顯示出較好的診斷價值（P=0.000），筆者的研究與國內外相關研究結果相符。本研究中CA125的Kappa值僅為0.336，表明CA125對上皮性卵巢癌的診斷一致性較低（P=0.000），可能與CA125在卵巢上皮性交界性腫瘤組和卵巢子宮內膜異位囊腫組有一定程度表達有關，因此，CA125準確診斷上皮性卵巢癌的能力仍有不足。

CA199通常作消化道惡性腫瘤的檢測指標[10]，在胰腺癌和結、直腸癌患者血清中濃度升高，近年研究發(fā)現(xiàn)其在卵巢癌的診斷中也有重要價值，是診斷卵巢黏液性腺癌和透明細胞癌較為理想的指標，同時在卵巢交界性、良性腫瘤以及卵巢子宮內膜異位囊腫中有也有一定程度的表達[11-12]。本研究表明，上皮性卵巢癌組患者血清中CA199呈高表達并高于其他3組（P<0.008），而3組對照組間CA199水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。相關研究顯示，CA199診斷卵巢漿液性和黏液性癌的敏感性分別為20.1%、78.2%，診斷卵巢黏液性癌優(yōu)勢明顯[13]。本研究中，CA199診斷上皮性卵巢癌的敏感性為56.82%，與朱亞林等的研究結果相近[14]，但特異性僅為44.72%，ROC曲線下面積僅為0.572，診斷價值較差（P<0.05），低于候娟娟等的研究結果[15]，這可能與上皮性卵巢組中黏液性癌及透明細胞癌樣本例數(shù)較少有關，說明CA199單獨作為上皮性卵巢癌的診斷指標價值還不高。

HE4在上皮性卵巢癌組織中呈高表達，在腫瘤旁組織和良性腫瘤中呈低表達狀態(tài)，因此HE4可作為區(qū)分卵巢腫瘤良、惡性的標志物，KALOGERA等的研究也表明，HE4對卵巢癌和其他卵巢良性疾病具有鑒別診斷的價值[16]。另外，HE4在漿液性卵巢癌和子宮內膜樣卵巢癌中的表達分別為93%和100%，是診斷漿液性卵巢癌和子宮內膜樣卵巢癌的一種新型腫瘤標志物[17-18]。國外文獻報道，HE4診斷卵巢癌的敏感性與CA125相當，而特異性更高，特別是對于早期卵巢癌的診斷具有較大潛力[19-20]。本研究顯示，上皮性卵巢癌組的HE4血清濃度水平高于其他3組（P=0.000），HE4診斷上皮性卵巢癌的敏感性和特異性都很高，分別為73.18%和98.89%，ROC曲線下面積為0.952，Kappa值為0.758，HE4在上皮性卵巢癌的診斷中顯示出非常高的診斷價值和診斷一致性（P=0.000），筆者的研究與國內外研究結果相符[21-22]。

LDH表達增高通常見于心肌梗死、傳染性單核細胞增多癥、急性肝炎及淋巴瘤等疾病，卵巢惡性腫瘤生長時，血清LDH水平隨著病情進展而升高，尤其到腫瘤晚期時升高明顯[23]。近年來許多研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌血清LDH水平高于卵巢良性腫瘤，但早期卵巢癌LDH升高不明顯，且不同病理類型的卵巢癌之間LDH增高水平無明顯差異，表明LDH雖然有助卵巢良惡性腫瘤的鑒別，但對卵巢癌的早期診斷及病理類型鑒別診斷意義不大[24-25]。本研究顯示，上皮性卵巢癌組LDH血清濃度水平高于其他3組（P=0.000），而3組對照組中僅有3例LDH升高。本文中LDH診斷上皮性卵巢癌的敏感性只有38.18%，特異性高達99.17%，且ROC曲線下面積為0.873，Kappa值為0.423，顯示出LDH對上皮性卵巢癌的診斷具有較好的診斷價值和中度診斷一致性（P=0.000）。

本研究結果顯示，CA125、CA199、HE4及 LDH 4項聯(lián)合診斷上皮性卵巢癌的敏感性最高為97.73%，特異性最低為25.00%，這表明聯(lián)合檢測的敏感性隨著聯(lián)合項增加而提高，同時特異性卻降低。腫瘤標志物4項聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.973，高于單項檢測、兩項聯(lián)合檢測及3項聯(lián)合檢測，這表明CA125、CA199、HE4及LDH 4項聯(lián)合檢測具有非常高的診斷價值。另外，筆者也發(fā)現(xiàn)，雖然CA125、CA199、HE4及LDH 4項聯(lián)合的敏感性比HE4單項有優(yōu)勢，但特異性非常低，可能與CA125、CA199的假陽性率和LDH的假陰性率高有關，與同類研究結果相符。

綜上所述，CA125、CA199、HE4 及 LDH 在上皮性卵巢癌組中呈高水平表達，血清濃度水平高于其他3組。其中，HE4診斷上皮性卵巢癌的敏感性及特異性均較高，且Kappa值>0.75，ROC曲線下面積>0.9，結合診斷實驗的其他評價指標，如Youden指數(shù)、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比及陰性似然比來進行綜合評估，可得出HE4診斷上皮性卵巢癌的能力最好，其次是LDH和CA125，而CA199的診斷能力較差。雖然CA125、CA199、HE4及LDH四項聯(lián)合診斷上皮性卵巢癌的敏感性高達97.73%，ROC曲線下面積高達0.973，體現(xiàn)出極高的診斷價值，是比較理想的聯(lián)合檢測組合，但要注意的是由于聯(lián)合檢測在提高上皮性卵巢癌診斷的敏感性的同時也相應降低特異性，所以臨床診斷時需排除假陽性，應用中應緊密結合臨床表現(xiàn)，特別是影像特點及病理組織學檢查綜合加以判斷[26]。

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Clinical value of commonly used tumor markers in epithelial ovarian cancer diagnosis

Xi-Yun Zhang,Patiman Mijit,Guzalnur Abliz
(Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830011,China)

R737.31

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.15.013

1005-8982（2017）15-0062-06

2017-02-28

古扎麗努爾·阿不力孜，E-mail：gulnr@qq.com