沈三

三十年前，微創(chuàng)介入這項新技術(shù)引入國內(nèi)所遭到的冷遇和質(zhì)疑，一度讓醫(yī)學界的先驅(qū)者們懷疑是不是因為“中國的病人還是偏保守”。三十多年后，這場醫(yī)療界的“革命”在國內(nèi)掀起新的浪潮，微創(chuàng)介入的本土化發(fā)展正釋放出一股“創(chuàng)新沖擊波”。

大門口的“陌生人”

2016年，中國的冠心病介入治療病例突破了66.6萬例，成為僅次于美國的微創(chuàng)介入治療大國。心血管介入手術(shù)已成為急性心?；颊叩奶烊恢x。在患者論壇里，討論“哪一種支架植入效果更好？”的帖子司空見慣。

就在三十多年前，“介入”或者“微創(chuàng)” 治療在歐美方興未艾。但對于剛剛打開國門，重新恢復與外界往來的中國醫(yī)學界，卻還是一個陌生的詞匯。

已屆耄耋之年的中國心血管病的泰斗高潤霖院士，當時還是一名年輕的心臟內(nèi)科醫(yī)生。在1984年考取世界衛(wèi)生組織獎學金后，他獲得了赴美進修冠心病介入治療的機會?！霸诿绹荒?，大概參加了140多例PTCA（球囊擴張）手術(shù)，準備回國以后，在阜外醫(yī)院開展這項工作。”

與從赴美“取經(jīng)”歸國的高潤霖同機抵達的，還有一皮箱“寶貝”?！爱敃r全世界只有USCI、ACS、Cordis等兩三家公司有能力做跟PTCA有關(guān)的引導導管、引導鋼絲、球囊等器材，國內(nèi)完全沒有見過這些‘新式武器，在美學習期間，有些臨床打開以后沒有用上的，或是用過以后仍然保存完好的器械，他們就特意為我留著，美國的護士幫我沖洗、消毒以后，再帶回國。”

1986年9月，帶著一皮箱“寶貝”歸國準備大干一場的高潤霖，卻沒有想到，這種在他看來“效果遠好于當時一般用于冠心病治療的吃藥”的新技術(shù)在國內(nèi)卻遭到了冷遇?！拔覀兠磕晔罩文敲炊嘈募」Ｋ篮凸谛牟〔∪耍蠢碚f都非常適合介入治療。我們就試圖動員，跟病人說這項新技術(shù)，病人挺高興，但是一說潛在風險，病人就泄氣了，說還是吃藥吧?！?/p>

在上世紀八十年代，剛剛投入臨床應(yīng)用的球囊擴張術(shù)，尚存一定的風險。“因為球囊把病變撕裂擴張以后，管腔就擴大了。有大概3%-6%的病人，由于撕裂創(chuàng)傷過大以后，造成急性閉塞，需要急診搭橋手術(shù)?！备邼櫫卣f。

懷著滿腔熱情想要改變心血管病治療現(xiàn)狀的高潤霖，終于在三個月后等來了他的第一例心臟介入治療病人。那是一個40出頭的年輕人，因為發(fā)病的年紀尚輕，有強烈的根治意愿，最終促使他接受了這個“冒險”的建議?！八敃r心絞痛的癥狀，吃藥效果也不是特別好。而且他的前降支有70%、80%的狹窄，情況非常適合做介入?！?/p>

時隔三十年，高潤霖重憶起在手術(shù)臺上的點滴細節(jié)，仍然如數(shù)家珍?！爱敃r根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，同臺的還有放射科醫(yī)生，外科也從旁待命，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)就做好心臟搭橋手術(shù)的準備。”而在介入手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過球囊給血管加壓的過程中，“我們自己的心跳都要加快，直到球囊抽癟打造影劑，冠狀動脈通了，才放下心來。”

術(shù)后的24小時內(nèi)，他甚至對電話鈴響都噤若寒蟬，“因為閉塞可能發(fā)生在24小時之內(nèi)”。怕什么，來什么，就在24小時的限期將過時，桌上的電話咣當當?shù)仨憘€不停。高潤霖接起電話，“聽說病人沒事，懸著的心才徹底放下來?！?/p>

萬事開頭難，回想微創(chuàng)醫(yī)療在國內(nèi)的艱難起步，高潤霖至今頗為感慨，“從第一例到爭取到第二個病人，又過了很長時間，一年中，做了不到十例。發(fā)展非常緩慢?！本科湓?，他認為，“歸結(jié)起來，一是掌握這項技術(shù)的醫(yī)生當時還很少，第二是器材的供應(yīng)很有限，第三是病人的接受度還比較低?！?h4>學科邊界的消融

在微創(chuàng)治療開展之初，敏感度高的同行越來越意識到這項新技術(shù)廣泛的應(yīng)用潛力。

上世紀八十年代還在醫(yī)科大學就讀的現(xiàn)北京安貞醫(yī)院血管外科主任陳忠教授就是這其中一員，而且他敏銳地感覺到，“一場醫(yī)療‘革命山雨欲來。”

陳忠在醫(yī)學院就讀及在宣武醫(yī)院實習期間追隨的董宗俊教授，也是從北美學習歸來后，最早把血管疾病領(lǐng)域的微創(chuàng)治療引入國內(nèi)。二十多年過去，陳忠憶起當年初次接觸微創(chuàng)的“神奇”，言談中的興奮絲毫未見褪色。

那個年代外科的概念一定是開大刀，我第一次在臨床上看到了關(guān)于微創(chuàng)治療腎動脈狹窄的手術(shù)，用一根小小的針（穿刺針）、一根細細的導絲能夠達到人體的內(nèi)臟深部、達到腎動脈的開口，繼而又通過這根柔順的導絲順入一個球囊，以球囊擴張的方式，把原來腎動脈狹窄得以施治。我當時感到非常驚奇，我想這樣的技術(shù)如果能夠得以推廣，將來一定是翻天覆地的變化，將會打破，甚至是徹底打破外科的傳統(tǒng)觀念。”

初識微創(chuàng)威力的陳忠，在醫(yī)學院畢業(yè)后的去向選擇上，做出了一個當年在不少同行看來近乎悖理的決定。他放棄了進入當時風頭正勁的心臟外科，而是選擇了進入冷僻的血管外科。“在那個年代血管外科從事的人員鳳毛麟角，不要說從事的人員，連知道血管科這個概念的人幾乎都很少。”

二十多年過去，他當年的大膽決斷，成了先見之明的力證。血管外科如今的治療領(lǐng)域遠超出傳統(tǒng)心血管疾病的范疇，甚至下肢缺血以及既往必須通過開胸、開腹解決的胸腹主動脈瘤等這一類大動脈頑疾，都可以通過血管外周介入療法而得以治療。在業(yè)內(nèi)，近年來更有著這樣的說法，“血管外周介入的應(yīng)用，打破了心血管內(nèi)科與外科的界限，可以解決很多外科解決不了的問題?！?/p>

據(jù)陳忠介紹，最初微創(chuàng)技術(shù)在血管外周領(lǐng)域的應(yīng)用，起于血管造影?！耙驗檠茉煊氨仨氁谘苌献龃┐?，通過穿刺以后，順著導絲導管達到相應(yīng)的部位，然后通過導管末端高壓注射器打入造影劑，X光下才能夠顯影整個血管的影像。這可以說是微創(chuàng)發(fā)展之前的雛形，那時候不叫微創(chuàng)治療，而叫微創(chuàng)檢查?！?/p>

隨著微創(chuàng)技術(shù)及器械的不斷演進，從球囊到支架，再到減容裝置等完備的血管介入器械的出現(xiàn)，“比如說波士頓科學的產(chǎn)品線幾乎覆蓋了所有的血管疾病范疇，像頸動脈疾病、內(nèi)臟動脈疾病、肢體動脈疾病，甚至包括靜脈疾病等?！标愔抑毖裕夹g(shù)及器材的進步，也使得一開始血管介入治療局限于治療狹窄性病變，逐漸發(fā)展到治療擴張性病變，乃至動脈瘤等原先只能通過開胸、開腹手術(shù)治療的極其兇險的疾病。

“既往對于動脈瘤的治療必須通過開胸或者開腹，甚至有可能需要心臟停跳、停循環(huán)，要靠輔助循環(huán)的基礎(chǔ)上，才能夠把動脈瘤切除，然后再把一根人造血管，一針一針縫到原來血管的部位，來重建血管的通路。但是，現(xiàn)在隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和耗材的不斷革新，僅需要通過一個穿刺孔，就是一個相當于比穿刺針眼粗大約六到七個毫米的管路，就可以達到治療的目的。”

正如陳忠當年所料，微創(chuàng)介入的發(fā)展使得血管外科變成“一個非常廣闊的領(lǐng)域，它上可以治療頸動脈，下可以治療下肢，甚至于足趾、末梢?！睂τ谙裣轮毖@樣的疾病，由于其病灶與病源的分離，過去病人甚至常常誤將其當做“腰椎間盤突出”四處尋醫(yī)問藥，錯失了最佳治療時機。以至于最后被送到血管外科來的病人，不得不采取傳統(tǒng)的外科手術(shù)“三部曲”：第一步取栓、第二步血管搭橋、第三步截肢?！坝辛宋?chuàng)治療以后，使傳統(tǒng)的‘三部曲得到了根本改變，很多既往根本沒法搭橋的血管，我們可以通過微創(chuàng)治療得以給病人重新保留肢體的希望。”

如果說血管外科的建立，得益于上世紀上半葉抗凝藥物及人工血管的發(fā)明；那么，它的救治手段的升級及治療領(lǐng)域的拓展，則要歸功于微創(chuàng)介入的應(yīng)用。用陳忠的話說，“這是血管外科領(lǐng)域的‘第二次革命。正是由于這次微創(chuàng)技術(shù)帶來的革命，我們才跟上了西方發(fā)達國家醫(yī)療水平發(fā)展的步伐”。

被改變的“疾病譜”

微創(chuàng)介入在心血管病及血管外周領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，所帶來的革命性變化，也在消化道、乃至呼吸道疾病的治療領(lǐng)域得以“復制”及擴展。微創(chuàng)的創(chuàng)口小、愈合快的天然優(yōu)越性，使得它更便于進入腸胃、乃至膽胰等難以通過手術(shù)施治的幽深腔內(nèi)，進行鏡下的診斷與治療。

從八十年代起，就在長海醫(yī)院消化內(nèi)科從事微創(chuàng)介入治療的李兆申教授，最初接觸微創(chuàng)醫(yī)學的路徑與心血管外科頗有相似之處，“那時候的介入基本上是一個單純的概念，就是診斷為主。完全沒想到今天介入發(fā)展到無所不能、無所不介，這個時代真是遠出乎人們的想象。”

如今看來已經(jīng)是“小菜一碟”的膽管微創(chuàng)取結(jié)石術(shù)，患者一般在術(shù)后1-2天即可出院，在過去，通過手術(shù)的辦法治療，患者的康復期要綿延三個月之久?！耙驗槿〕鼋Y(jié)石后，還需將一個T形管接到患者體外，通過導管引流到掛在體外的袋子。三個月之后，如果造影顯示患者沒結(jié)石了，再將導管撥出。這整整三個月的時間，在冬天問題不大，如果是夏天，還不能洗澡，每天需要換藥，”李兆申直言，“即便是健康人，在經(jīng)歷這樣一個恢復期后，也要元氣大傷?！?/p>

而面對胃癌這樣的惡疾，患者所要承受的治療后創(chuàng)傷，更可能導致終身生活質(zhì)量的下降?！斑^去通過手術(shù)治療，如果胃的某部分有癌變，整個胃要切掉4/5。先不說腫瘤的影響，切除手術(shù)本身就足以對人體造成很大的傷害?！?/p>

隨著近三十年來人們生活水平的不斷提高，消化道的惡性腫瘤已位列我國致命疾病的前列（繼排名首位的肺癌之后，二至五位分別是胃癌、肝癌、食管癌和結(jié)直腸癌）。且消化道癌癥均有發(fā)現(xiàn)晚，五年生存率低的特點。用李兆申的話說，“做了三十多年消化科醫(yī)生，感受最深的就是疾病譜發(fā)生的改變?！?/p>

據(jù)中國癌癥中心公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國消化道癌癥病人的數(shù)量在最近的發(fā)病率仍為有增無降。單以晚期胃癌而論，每年國家為患者支付的公費醫(yī)療數(shù)額就高達百億級別。如果通過微創(chuàng)技術(shù)及早診斷、治療早期的消化道癌癥，能極大地提高患者五年生存期，且有效地提高患者的生活質(zhì)量。

“食管癌、胃癌、結(jié)腸癌這三大疾病，如果我們早期發(fā)現(xiàn)了病灶，在它很淺很淺的時候，我們完全可以不開刀。我們通過微創(chuàng)介入可以像削蘋果一樣把這個病變給削下來，而且可以做到非常完美，削到以毫米為算，切得非常干凈?！睋?jù)李兆申介紹，近年來，國家積極推動微創(chuàng)介入在胃癌防治領(lǐng)域的開展，期待早期胃癌的診斷率提高到70%，可以為每個患者省下20萬-30萬元的治療費用。

目前，腫瘤介入領(lǐng)域的微創(chuàng)治療正在成為繼化療、手術(shù)治療及藥物治療之外的癌癥治療“第四大療法”。我們相信，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)介入的應(yīng)用將更加寬廣、更備受青睞。

創(chuàng)新發(fā)展的沖擊波

微創(chuàng)治療在大約三十年時間內(nèi)所引發(fā)的醫(yī)療“革命”，用高潤霖院士的話說，“技術(shù)上的創(chuàng)新是一個方面，另外一個重要方面就是器械的創(chuàng)新?！?/p>

在微創(chuàng)醫(yī)學剛剛進入中國時，早期先驅(qū)者們的實踐還往往受制于器械的限制，陳忠在回憶血管外周介入領(lǐng)域開拓者們的實踐時，就直言不諱地說，“當時國內(nèi)還沒有一家公司生產(chǎn)任何一款用于微創(chuàng)介入治療的產(chǎn)品，可以說，在起步階段所使用的耗材，所有東西都是人家國外用過的一次性的廢棄產(chǎn)品，拿回來重新消毒再使用。”

而今，隨著醫(yī)療領(lǐng)域政策的進一步開放，越來越多的國際醫(yī)療器械公司進入中國，帶來了世界領(lǐng)先的醫(yī)療器械。例如全球范圍內(nèi)微創(chuàng)介入領(lǐng)域的領(lǐng)跑者波士頓科學，近年來以每年50多項的速度加速引進全球領(lǐng)先的微創(chuàng)技術(shù)和產(chǎn)品，也正在消弭微創(chuàng)介入在國內(nèi)外開展的“代差”。

從最早開展心血管病領(lǐng)域的微創(chuàng)治療，一年也等不到幾個病例，在經(jīng)歷了近三十年的高速發(fā)展，在2016年，我國冠心病介入治療病例數(shù)超過66.6萬例，躍居全球第二，僅次于美國；而血管外周領(lǐng)域的介入治療每年也已達“5萬到8萬例”；此外，受益于國家對于消化道腫瘤微創(chuàng)介入的推廣，更使得胃癌的早期治療率提升至70%，接近發(fā)達國家水平。

在這背后，則是急劇膨脹的醫(yī)療器械市場。據(jù)《2016年中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展藍皮書》統(tǒng)計，2016年中國醫(yī)療器械市場總規(guī)模約為3，700億元，比2015年度增長了約20.1%?！?017中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資白皮書》分析，從藥械比來看，目前我國器械市場與醫(yī)藥市場的規(guī)模比例僅為1：7左右，遠低于全球1：3的水平。從人均醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療器械費用看，我國目前人均費用僅為6美元，而發(fā)達國家人均費用都在100 美元以上，美國達到329美元/人，瑞士更是達到513 美元/人。因此，無論從診療方法學，還是從消費水平來衡量，中國醫(yī)療技術(shù)與器械市場均具備巨大的成長空間。

微創(chuàng)介入術(shù)在臨床的廣泛開展，也進一步加速了微創(chuàng)技術(shù)的迭代。以心血管病治療領(lǐng)域為例，從微創(chuàng)介入術(shù)的出現(xiàn)到其應(yīng)用于心臟病的臨床治療，經(jīng)歷了近半個世紀的探索；從上世紀80年代以來，球囊擴張術(shù)的成熟到支架植入的普遍開展，只用了不到二十年。進入新世紀，心臟支架更經(jīng)歷了從第一代裸金屬支架到第二、第三代藥物洗脫支架、乃至第四代可降解支架的“迭代”式發(fā)展。

用高潤霖院士的話說，“當前，介入治療在我們國家的發(fā)展進入了第三個階段，就是發(fā)展創(chuàng)新的階段，不僅臨床治療例數(shù)的增加非?？?，每年的增幅達到了15%-20%，甚至30%；并且在介入的術(shù)式和治療方法上都有創(chuàng)新，治療水準上也在向國際先進水平看齊?！?/p>

成立于1979年，專注于微創(chuàng)介入領(lǐng)域產(chǎn)品與技術(shù)研發(fā)的波士頓科學，進入中國市場也已逾20年，可以說見證了微創(chuàng)介入在中國蓬勃發(fā)展的20年。伴隨著行業(yè)的發(fā)展和中國經(jīng)濟的騰飛，波士頓科學自2012年以來更不斷加大對中國市場的投入，先后在上海成立了創(chuàng)新培訓學院、首個三維互動體驗中心（3D VisLab），不斷加大與本土科研力量的合作，并為國內(nèi)培養(yǎng)了近萬名掌握最新技術(shù)的微創(chuàng)介入治療的醫(yī)師。今年，波士頓科學與清華大學合作成立國際健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新中心和創(chuàng)新基金，更為進一步促進高端自主醫(yī)療器械的技術(shù)創(chuàng)新、產(chǎn)品研發(fā)和企業(yè)孵化，使得微創(chuàng)介入醫(yī)學的發(fā)展在中國進入了全新的階段，正釋放出本土化的強大“創(chuàng)新沖擊波”。

“我們始終秉承著創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的理念，不斷突破醫(yī)療的邊界，為中國的醫(yī)師及患者提供高效的醫(yī)療解決方案”，波士頓科學北亞區(qū)總裁王欣如此解讀，“隨著科技發(fā)展、人工智能、數(shù)字化醫(yī)療等趨勢，醫(yī)療器械的發(fā)展也將越來越打破邊界，應(yīng)用到更多疾病領(lǐng)域，惠及更多患者?！?/p>

曾以發(fā)明“膠囊式內(nèi)窺鏡”蜚聲國際的李兆申教授，這樣為《南都周刊》的記者暢想微創(chuàng)的未來，“二十多年前，沒有多少人敢想微創(chuàng)介入不僅能用來診斷，而且可以運用于治療，這直接使得開胸、開腹的‘大手術(shù)時代正在成為過去，我們完全可以想象通過微創(chuàng)的進一步發(fā)展，會把內(nèi)科、外科之間的距離拉得更近，進一步消融兩者之間的界限。”

目前，國際微創(chuàng)的發(fā)展前沿，不僅向著體內(nèi)植入的微小化、乃至可降解的方向演進，而且，通過融入大數(shù)據(jù)乃至人工智能，微創(chuàng)介入可以持續(xù)地反饋患者的疾病體征、并對手術(shù)的愈后進行實時跟蹤與管理，正在重建醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，從而可能改變整個醫(yī)療服務(wù)的方式和體驗。

過去近三十年“革命性”的發(fā)展，讓親歷了這場醫(yī)療巨變的參與者，回首過往仍不免驚詫，“在30多年前，我剛走出醫(yī)學院校門的時候，決不會想到我未來選擇的外科專業(yè)已經(jīng)不是用刀，而是用導管、用導絲、穿刺針”，面對未來，陳忠則顯得更為豁達，“我們?yōu)槭裁床荒芟胂笪?chuàng)在未來的二三十年內(nèi)，還會再帶來更加不可想象、翻天覆地的變化呢？”