楊加青，買孝蓮，許斌，鄭獻(xiàn)召

·短篇論著·

支架與藥物治療非癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)患者短期生活質(zhì)量的影響

楊加青1，買孝蓮2，許斌3，鄭獻(xiàn)召1

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；生活質(zhì)量

頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因之一，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）作為一種微創(chuàng)、有效的血流重建措施，逐漸被人們所接受[1]。本研究主要觀察頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后對(duì)非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

納入2011年10月至2015年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科因頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段重度狹窄行支架植入治療的住院患者21例為支架組，男15例，女6例；年齡46～73歲，平均（59.3±9.5）歲；高血壓16例，糖尿病7例，高脂血癥16例，冠心病11例，吸煙13例；狹窄率（83.5±10.3）%；NIHSS評(píng)分（1.5±0.5）分。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院前后均行DSA或CTA，明確存在頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄，并根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[2]測(cè)量，頸動(dòng)脈狹窄率≥70%，半年內(nèi)無(wú)明確腦卒中病史，無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀或存在的神經(jīng)功能缺損癥狀[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≤3分]與頸動(dòng)脈狹窄無(wú)關(guān)；②術(shù)前均經(jīng)過(guò)頭顱MRI或CT明確顱內(nèi)病灶情況，查頸部血管彩超，進(jìn)一步明確血管斑塊大小、性質(zhì)，均為單側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；③一般情況好，能配合完成神經(jīng)心理學(xué)評(píng)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)肝素、抗血小板類藥物有禁忌證，對(duì)造影劑過(guò)敏者；重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者；有嚴(yán)重出血傾向者；路徑血管或頸動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、成角或變異，導(dǎo)管或支架系統(tǒng)難以達(dá)到目標(biāo)部位者；患有影響生活質(zhì)量的其他疾病者。另隨機(jī)入選同期經(jīng)DSA或CTA檢查證實(shí)為單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段重度狹窄（≥70%）患者28例為對(duì)照組，男20例，女8例；年齡42～75歲，平均（56.3±11.8）歲；高血壓22例，糖尿病9例，高脂血癥19例，冠心病12例，吸煙17例；狹窄率（80.4±9.7）%；NIHSS評(píng)分（1.2±0.8）分。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組給予常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d；3月后停用氯吡格雷，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片100 mg/d；阿托伐他汀鈣片20 mg/d強(qiáng)化降脂，使低密度脂蛋白＜1.82 mmol/L或降幅＞40%；長(zhǎng)期規(guī)律用藥，嚴(yán)格控制血壓≤140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病患者控制糖化血紅蛋白＜7%；戒煙酒及調(diào)整生活方式。支架組至少術(shù)前3～5 d常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d；常規(guī)局麻下利用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入8F血管鞘；對(duì)于不配合或老年患者，可術(shù)前6 h禁食水，全麻下行此手術(shù)；未提前行DSA檢查的患者先行全腦血管造影術(shù)；一般全身肝素化后在泥鰍導(dǎo)絲配合下小心將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于距離頸動(dòng)脈分叉近端2～3 cm處，必要時(shí)可內(nèi)襯VTK導(dǎo)管和交換導(dǎo)絲，將導(dǎo)引導(dǎo)管交換到位；結(jié)合造影選擇合適的自膨式支架，在路徑圖下將保護(hù)傘小心通過(guò)狹窄處，放置于頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端距離病變至少4 cm遠(yuǎn)的平滑血管處，對(duì)于極重度狹窄病變可預(yù)先用直徑2 mm或2.5 mm小球囊擴(kuò)張狹窄部位；選擇合適的球囊行預(yù)擴(kuò)張并造影，此時(shí)觀察心率，必要時(shí)靜脈給予阿托品0.5 mg；撤出球囊后置入自膨式支架，再次造影酌情做支架內(nèi)后擴(kuò)張；回收保護(hù)傘，顱內(nèi)外再次造影后撤除系統(tǒng)；術(shù)后繼續(xù)給予雙抗治療，劑量同前；收縮壓維持＜120 mmHg；3月后停用氯吡格雷，長(zhǎng)期口服拜阿司匹林100 mg/d。對(duì)血脂和其他危險(xiǎn)因素的控制方法同對(duì)照組。

分別于入組前1周內(nèi)及治療后1月、3月、6月采用腦卒中影響量表（Stroke Impact Scale，SIS）3.0版，對(duì)患者進(jìn)行腦卒中特異性生存質(zhì)量評(píng)估，SIS量表得分越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好[3,4]。由專人負(fù)責(zé)評(píng)測(cè)和收集、復(fù)核資料。并了解患者有無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中等情況。運(yùn)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

支架組手術(shù)成功率100%，術(shù)中無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后圍手術(shù)期1例患者出現(xiàn)頭痛癥狀，考慮高灌注綜合征，密切控制血壓，癥狀逐漸緩解；1例術(shù)后出現(xiàn)興奮、亂語(yǔ)等精神癥狀，給予持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖注射液，2 d后癥狀消失。支架組在治療后6月內(nèi)發(fā)生腦梗死1例，康復(fù)治療后對(duì)生活質(zhì)量無(wú)明顯異常，患者拒絕行腦血管造影復(fù)查，余無(wú)卒中和死亡病例；總?cè)毖录陌l(fā)生率4.7%。對(duì)照組在治療后3月內(nèi)發(fā)生腦梗死2例，NIHSS評(píng)分＜3分；治療后3～6月，反復(fù)發(fā)作TIA1例，經(jīng)住院調(diào)整治療后未再發(fā)作，故對(duì)照組治療6月內(nèi)總?cè)毖录陌l(fā)生率10.7%。2組半年內(nèi)總?cè)毖录容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

與治療前比較，治療后1月對(duì)照組情緒領(lǐng)域評(píng)分較前明顯減低（P＜0.01），支架組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后3月，支架組情緒領(lǐng)域評(píng)分較治療前明顯改善（P＜0.01)。治療后6月，支架組記憶/思維、社會(huì)參與領(lǐng)域評(píng)分較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），情緒領(lǐng)域評(píng)分較治療前顯著改善（P＜0.01）;對(duì)照組情緒領(lǐng)域評(píng)分也較治療前改善（P＜0.05），但與同期支架組比較情緒領(lǐng)域評(píng)分有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01)，社會(huì)參與領(lǐng)域評(píng)分比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)。

CAS治療頸動(dòng)脈狹窄在國(guó)內(nèi)技術(shù)已比較成熟[5]；但CAS對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者生活質(zhì)量的影響研究較少。本研究探討CAS對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者生活質(zhì)量的影響，采用SIS量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表不僅包括力量、手功能、基本日常生活活動(dòng)能力（basic activities of daily living，ADL）/工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental ADL，IADL）、移動(dòng)能力等軀體功能方面，還關(guān)注對(duì)卒中患者影響較大的情緒、交流、記憶、思維及社會(huì)參與等領(lǐng)域，可全面反映卒中患者的生存質(zhì)量，具有良好的信度和效度[6]。既往研究認(rèn)為CAS對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄可有效預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)[7]，但本研究2組卒中復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，且體力問(wèn)題、手功能、日?；顒?dòng)能力、行動(dòng)能力等與軀體活動(dòng)能力方面相關(guān)的領(lǐng)域評(píng)分治療前后比較及2組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與以下因素有關(guān)：①本研究對(duì)象為無(wú)癥狀性或康復(fù)期頸動(dòng)脈狹窄患者；②隨訪時(shí)間較短；③樣本量較小。

本研究顯示支架組治療后記憶/思維較治療前改善。故本研究結(jié)果支持無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄存在認(rèn)知功能受損，支架置入能改善患者的認(rèn)知，與近期國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[8,9]。究其原因，隨著各方面的改進(jìn)，減少了操作時(shí)頸動(dòng)脈被阻斷的時(shí)間和減少了微栓子栓塞的風(fēng)險(xiǎn)以及高灌注等手術(shù)并發(fā)癥。

由于患者對(duì)疾病的過(guò)度關(guān)注和對(duì)CAS治療知識(shí)的缺乏，患者在治療前后會(huì)出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙；但隨著缺血相關(guān)癥狀的改善、介入治療知識(shí)的普及，以及患者家屬和社會(huì)的支持，患者對(duì)疾病診治的恐懼和疑慮逐漸消除，情緒障礙得到改善，社會(huì)功能遂得到提高。故本研究結(jié)果也提示治療后其情緒、社會(huì)參與領(lǐng)域得分較治療前改善明顯。本研究還顯示對(duì)照組情緒領(lǐng)域得分治療前后變化較大，先降低（1月后），后改善（6月后）；且均較支架組差。分析原因與患者心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

本研究表明，無(wú)癥狀嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者CAS是安全有效的，可明顯改善患者生活質(zhì)量；但應(yīng)重視患者健康教育和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，減輕不必要的心理應(yīng)激反應(yīng)，使其消除心理負(fù)擔(dān)、積極配合治療。

表1 患者治療前后SIS生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表1 患者治療前后SIS生存質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，P＜0.05，P＜0.01；與對(duì)照組比較，P＜0.05，④P＜0.01

記憶/思維體力問(wèn)題組別 例數(shù)對(duì)照組治療前治療后1月治療后3月治療后6月支架組治療前治療后1月治療后3月治療后6月28 87.98±12.34 88.63±11.81 89.55±12.86 90.86±12.37 78.57±20.45 80.73±18.65 79.98±20.31 80.75±19.55 21 89.57±11.92 91.85±13.32 90.45±9.86 92.10±9.13 80.25±17.71 85.91±15.16 87.79±16.35 90.32±13.12①組別對(duì)照組治療前治療后1月治療后3月治療后6月支架組治療前治療后1月治療后3月治療后6月情緒 交流 日常活動(dòng)能力64.56±9.12 56.43±12.44②③66.75±13.83 71.51±11.32①④89.32±12.22 90.76±11.82 92.46±12.52 90.16±12.91 86.87±10.31 84.57±11.87 86.51±9.24 85.67±11.32 61.23±10.98 63.15±8.91 72.74±11.54②80.32±9.11②92.15±9.17 92.62±13.91 95.23±10.43 96.21±10.78 85.35±9.12 87.98±12.62 89.08±10.24 90.10±9.93組別對(duì)照組治療前治療后1月治療后3月治療后6月支架組治療前治療后1月治療后3月治療后6月行動(dòng)能力 手功能 社會(huì)參與79.23±18.97 84.35±17.49 85.36±15.29 87.10±10.11 80.30±17.27 82.32±16.71 82.21±19.45 84.25±17.49 76.34±20.98 75.41±17.67 77.32±20.11 76.89±18.71③84.67±17.45 81.79±18.23 86.23±17.56 89.57±13.38 82.75±20.27 89.67±18.90 87.45±18.31 89.93±19.20 75.10±22.98 72.23±23.45 85.23±18.11 89.31±16.76①①②③

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（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.033

1.焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河南 焦作 454000

2.解放軍第91中心醫(yī)院全軍精神疾病防治中心河南 焦作 454000

3.河南省人民醫(yī)院介入腦血管病區(qū)鄭州 450003

2016-09-05

楊加青mxlyjq@163.com