（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東菏澤274000；菏澤市立醫(yī)院山東菏澤274000）

剖宮產(chǎn)再孕手術(shù)中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用血凝酶的效果觀察

郭彥平，陳波

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校,山東菏澤274000；菏澤市立醫(yī)院山東菏澤274000）

目的探討剖宮產(chǎn)再孕手術(shù)中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用血凝酶的療效。方法剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例。兩組產(chǎn)婦術(shù)中均給予縮宮素10 U子宮肌肉注射、縮宮素20 U靜脈滴注，卡前列甲酯栓1 mg舌下含化。對(duì)照組術(shù)后用氨甲環(huán)酸0.5 g靜脈注射。觀察組于胎兒娩出后馬上靜脈應(yīng)用血凝酶2 U，縫合子宮后，采用浸有血凝酶的可溶性紗布局部壓迫止血，術(shù)后2 h加用血凝酶2 U靜脈注射。觀察兩組術(shù)中、術(shù)后2 h和術(shù)后24 h出血量、術(shù)前術(shù)后凝血功能和D-二聚體的變化。應(yīng)用SPSS 13.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。結(jié)果兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h和術(shù)后24 h出血量比較,P＜0.0005。凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體,P＜0.05。對(duì)照組兩例出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，1例術(shù)后3天小腿腫脹。產(chǎn)后42天復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功均正常，問卷調(diào)查產(chǎn)褥期無(wú)下肢水腫。結(jié)論剖宮產(chǎn)再孕術(shù)中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用血凝酶，可以縮短止血時(shí)間，減少出血量，較傳統(tǒng)止血藥物止血效果明顯。

剖宮產(chǎn)再孕；血凝酶；產(chǎn)后出血；凝血功能；D-二聚體

目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率平均約在50%左右[1]，隨著國(guó)家開放二孩生育的政策，剖宮產(chǎn)再孕勢(shì)必增多[2]，由于再次手術(shù)時(shí)約有35.8%左右伴發(fā)盆腹腔粘連[3]，使得再次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度增加，術(shù)中及術(shù)后出血也明顯增加，危害母嬰的生命安全。為此，我自2015年10月—2016年9月對(duì)再次剖宮產(chǎn)者進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用血凝酶，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料剖宮產(chǎn)再孕手術(shù)的產(chǎn)婦80例，首次在本院剖宮產(chǎn)25例，在外院剖宮產(chǎn)55例。均為單胎，排除有凝血功能障礙者，排除嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥并發(fā)癥。年齡24～41歲，平均年齡31歲；體重62～98 kg，平均體重83 kg；孕周37～41周，平均孕周（39± 1.86）周；2次手術(shù)69例，3次及以上手術(shù)11例；進(jìn)入產(chǎn)程者14例，未入產(chǎn)程者66例；上次剖宮產(chǎn)距本次時(shí)間兩年及以上者78例。小于兩年2例。隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組各40例。兩組產(chǎn)婦的術(shù)前一般情況比較，P＞0.05，無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法兩組產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)采用切除原切口疤痕進(jìn)入腹腔，然后分離粘連，于原切口上方1～2 cm處打開子宮，切口兩側(cè)采用剪刀剪開，胎兒娩出后均給與縮宮素10 U子宮肌肉注射、縮宮素20 U靜脈滴注、卡前列甲酯栓1 mg舌下含化。對(duì)照組術(shù)后用氨甲環(huán)酸0.5 g靜脈注射。觀察組于胎兒娩出后馬上靜脈應(yīng)用血凝酶2 U，縫合子宮后，采用浸有血凝酶的可溶性紗布對(duì)子宮表面、膀胱反折腹膜、漿膜下等滲血或者有可能滲血的部位創(chuàng)面局部壓迫止血，對(duì)于腹腔粘連嚴(yán)重的產(chǎn)婦，放置腹腔引流管引出。所有觀察組產(chǎn)婦均于術(shù)后2 h加用血凝酶2 U靜脈注射。

1.3 術(shù)中及術(shù)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)將剖宮產(chǎn)術(shù)中出血大于等于1000 ml診斷為產(chǎn)后出血[4]。術(shù)中出血量計(jì)算：術(shù)中出血量=紗布量(20 cm×20 cm紗布浸透不滴血約為20 ml)+吸引瓶?jī)?nèi)液體量-術(shù)中外用液體量-羊水量。術(shù)后出血量采用稱重法：產(chǎn)前稱重一次性鋪墊紙巾，更換以后再稱重，相減所得的重量按1∶1.05的比重比例換算成血液的毫升數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)中、術(shù)后2 h和術(shù)后24 h出血量、術(shù)前術(shù)后凝血功能：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；D-二聚體值的變化，進(jìn)行比較分析。術(shù)中術(shù)后用藥過程觀察，產(chǎn)后復(fù)查問卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h和術(shù)后24 h出血量比較見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后凝血功能變化和D-二聚體值比較見表2。

2.3 觀察組中所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；對(duì)照組兩例出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，后給與止血、補(bǔ)血治療后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組1例術(shù)后3天小腿腫脹，給與抗凝治療后治愈；兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮切除。觀察組產(chǎn)婦在術(shù)中術(shù)后用藥過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，產(chǎn)后42天復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功均正常，問卷調(diào)查產(chǎn)褥期無(wú)下肢水腫等癥狀。對(duì)照組中1例小腿腫脹的產(chǎn)婦治愈后產(chǎn)褥期未復(fù)發(fā)。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2h和術(shù)后24h出血量比較(ml，)

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2h和術(shù)后24h出血量比較(ml，)

兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h和術(shù)后24 h出血量比較，t=8.4846～9.6163,P＜0.0005。

組別n術(shù)中出血量（ml）術(shù)后2h出血量（ml）術(shù)后24h出血量（ml）觀察組40 324±35 417±48 462±48對(duì)照組40 427±58 524±56 563±58

表2 兩組產(chǎn)婦中術(shù)后凝血功能變化和D-二聚體值比較(-x±s)

3 討論

剖宮產(chǎn)再孕手術(shù)易發(fā)生術(shù)中術(shù)后大出血，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全。剖宮產(chǎn)再孕本身并不是導(dǎo)致出血的原因，引起術(shù)中術(shù)后出血多的原因一般為：宮縮乏力、胎盤因素、子宮切口延伸撕裂等[5]，另外，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連者相對(duì)于無(wú)粘連者，術(shù)中術(shù)后的出血滲血發(fā)生率顯著增高[6]。處理方法主要是加強(qiáng)宮縮和手術(shù)縫扎止血，對(duì)于滲血應(yīng)用止血紗布或者噴涂專門的外用止血膠質(zhì)。觀察組局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用血凝酶，同時(shí)聯(lián)合宮縮劑，對(duì)造成出血的各種相關(guān)因素起到了很好的治療作用。特別是對(duì)于再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中盆腹腔粘連者，分離粘連后，剝離面廣泛滲血是手術(shù)止血的難點(diǎn)，并且產(chǎn)后盆腔充血，縫扎止血效果不佳，多次縫扎則可能造成器官損傷或傷口缺血愈合困難[7]。本研究中局部使用血凝酶，達(dá)到止血效果，紗布?jí)浩瘸鲅课?，可加速血液凝固而止血。可以看出血凝酶外用可以起到和專門的外用止血膠質(zhì)一樣的作用，同時(shí)具有很好的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于產(chǎn)科手術(shù)來(lái)說，止血和預(yù)防深靜脈血栓一直是一個(gè)矛盾統(tǒng)一體。氨甲環(huán)酸作為治療產(chǎn)科出血的一線藥物，其作用主要是發(fā)揮抗纖維蛋白溶酶的作用，通過纖溶酶原和纖溶酶上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位(LBS)強(qiáng)烈吸附,來(lái)阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合,達(dá)到抑制纖維蛋白分解的目的[8]。血凝酶作為新一代的生物止血藥物，含有取自巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離和純化出的血凝酶，不含神經(jīng)毒素及其它毒素，同時(shí)加入了磷脂依賴性凝血Ⅹ因子激活物的巴曲酶制劑?？梢钥诜蚓植繎?yīng)用，起效快，止血效應(yīng)持久。能讓血小板聚集在血管破損部位，并釋放血小板因子3（PF3）和一系列凝血因子，使降解產(chǎn)生的纖維蛋白單體聚合成難溶性纖維蛋白，加快出血部位的白色血栓形成，完成初步止血[9]。氨甲環(huán)酸具有強(qiáng)力的抗纖維蛋白溶解作用,用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血,故可能會(huì)引起術(shù)后DVT和PE的發(fā)生[10]，大量應(yīng)用或使用不當(dāng)容易形成血栓。血凝酶不激活血管內(nèi)凝血因子ⅩⅢ，并且在無(wú)損的血管內(nèi)不能促進(jìn)血小板聚集，因此，它不會(huì)引起血管內(nèi)血栓和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。從本研究來(lái)看，兩組產(chǎn)婦中術(shù)后凝血功能和D-二聚體數(shù)值比較沒有差異，說明血凝酶和傳統(tǒng)的一線止血藥物的止血效果是一致的，但從表2可以看出使用氨甲環(huán)酸的對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值接近或略高于正常值上限，而研究組中數(shù)值均較正常，也就是說研究組中發(fā)生血管內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)要小于對(duì)照組。關(guān)于血凝酶在止血過程中的安全性比較來(lái)看，和以往研究得出的結(jié)論是一致的[11]。

臨床應(yīng)用中對(duì)于所有用藥的產(chǎn)婦進(jìn)行細(xì)致的觀察，應(yīng)用血凝酶后無(wú)1例出現(xiàn)明顯過敏反應(yīng)，血壓、心律及呼吸幾乎沒有任何變化，無(wú)不良反應(yīng)。而對(duì)照組1例術(shù)后3天小腿腫脹，發(fā)生血管內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)異常，給予抗凝治療后治愈。關(guān)于血凝酶在應(yīng)用中安全性及有效性的分析和以往的研究得出的結(jié)論是一致的[11]。

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Cesarean Section at Local Joint Venous Blood Clotting Enzyme Application in the Operation Effect is Observed

Guo Yanping,Chen Bo

(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong；Heze Municipal Hospital,Heze 274000,Shandong)

Objective To study the cesarean section at local joint vein blood clotting enzyme application in the operation curative effect.Methods 80 cases with cesarean delivery to maternal,randomly divided into two groups,40 cases in each group.ChanFuShu in two group were given oxytocin 10 u+20 u oxytocin uterine muscle injection intravenous drip,methyl card top pin 1 mg sublingual including.The control group with postoperative tranexamic acid 0.5 g intravenous injection.Observation group immediately after the fetal childbirth venous blood clotting enzyme 2 u,after suture of the uterus,using soluble gauze soaked with blood clotting enzyme of local oppression hemostasis,2 h after surgery and blood clotting enzyme 2 u intravenous injection.Observe two groups of intraoperative and postoperative 2 h and 24 h postoperative blood loss,postoperative preoperative coagulation function and the change of D-dimer.Application of SPSS 13.0 software,the data obtained using analysis of variance,ttest and χ2test.R esults Two groups of ChanFuShu,2 h and 24 h after the bleeding after comparison,P＜0.0005.Prothrombin time,activated partial thrombin time live enzymes, thrombin time,fibrinogen,D-dimer,P＞0.05.Control group in two cases of postpartum hemorrhage in cesarean delivery,1 case of postoperative 3 days leg swelling.Postpartum 42 days review urine routine,liver and kidney function were normal, the questionnaire survey in puerperium no lower extremity edema.Conclusion Cesarean section at intraoperative local joint venous blood clotting enzyme,can shorten the bleeding time,less blood loss,compared with traditional hemostatic drugs hemostatic effect is obvious.

Cesarean section;Hemocoagulase;Postpartum hemorrhage;Blood coagulation function

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.008

R714

：A

：1008-4118（2017）02-0022-03

2017-03-01