陳麗 黃杰 高莉莉 魏家嘉

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·病例報(bào)告·

Kartagener綜合征1例

陳麗 黃杰 高莉莉 魏家嘉

資料 患者男性，32歲。因反復(fù)鼻塞、流涕10余年，加重，伴頭痛2年于2015年6月18日入院?；颊呤鲎阅暧讜r(shí)便感覺體質(zhì)較同齡人差，易“感冒”，反復(fù)咳嗽、咳痰，并伴鼻塞、涕多，每次感冒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，曾多次診斷為“支氣管炎”而住院治療，發(fā)現(xiàn)為右位心。近10多年逐漸出現(xiàn)不感冒時(shí)雙側(cè)鼻腔也明顯阻塞、膿涕多，并自覺嗅覺逐漸下降，仍有反復(fù)咳嗽，癥狀嚴(yán)重時(shí)伴有大量黃膿痰。每次均自行服用藥物或至醫(yī)院對(duì)癥治療，未曾至醫(yī)院行?？浦委?。近2年來(lái)，漸感鼻腔阻塞基本呈持續(xù)不間斷性，膿涕也較以前加重，且時(shí)常伴有頭昏、頭部隱痛感。膿涕多時(shí)自覺咽部癢感不適，?？人圆⒂猩倭刻狄骸７盟幬镄Ч患?，故來(lái)院就診。

經(jīng)查見雙側(cè)鼻腔息肉，門診擬“鼻息肉”收住入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，心率18次/min，血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，發(fā)育正常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音尚清，未聞及干、濕啰音。心尖搏動(dòng)位于右鎖骨中線第5肋間，律齊，無(wú)病理性雜音。肝、脾肋下未及。鼻腔檢查見鼻中隔前段左側(cè)偏曲，雙下鼻甲水腫肥大，后端息肉樣變，雙側(cè)鼻腔見灰白色息肉阻塞并墜入前庭，雙側(cè)中鼻道及嗅裂區(qū)受阻擋不能窺見，鼻腔見較多膿性分泌物。輔助檢查：鼻竇CT示鼻中隔偏曲、鼻息肉、 全鼻旁竇炎(圖1、2)。胸部X線片示雙下肺間質(zhì)性炎性改變、右位心、內(nèi)臟反位(圖3)。心電圖示正常心電圖，右位心。心臟彩超示心臟未見異常，右位心。肝、膽、脾B超示肝、脾反位。結(jié)合病史、查體和輔助檢查，診斷為Kartagener綜合征(Kartagener syndrome, KS)。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后于2015年6月19日在全身麻醉+控制性低血壓下行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正+鼻息肉摘除+雙側(cè)篩竇、上頜竇開放術(shù)。術(shù)中見雙側(cè)鼻腔息肉來(lái)源于篩泡，鉤突肥大息肉樣變。手術(shù)切除雙側(cè)鉤突，摘除篩泡表面息肉，咬開篩泡入篩竇，見腔內(nèi)充滿息肉及膿性分泌物。切除息肉，開放前后篩竇，清除膿性分泌物。擴(kuò)大上頜竇口，見竇腔黏膜肥厚息肉樣變，并見膿囊腫。清除息肉樣變黏膜及膿囊腫，切除下鼻甲后端息肉樣變組織。生理鹽水沖洗術(shù)腔后以膨脹海綿填塞術(shù)腔，縫合鼻中隔切口，兩側(cè)黏膜表面以膨脹海綿壓迫填塞。術(shù)后病理示鼻息肉(圖4)。術(shù)后常規(guī)抗感染對(duì)癥處理，48 h后抽除雙側(cè)鼻腔內(nèi)膨脹海綿，鼻可樂(成人裝洗鼻劑)沖洗鼻腔，2次/d；術(shù)后第1周，每周2次鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥清洗，術(shù)后1周出院。囑第1個(gè)月每周1次復(fù)診，院外堅(jiān)持使用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑3個(gè)月，口服克拉霉素0.25 g，1次/d，共12周，促排劑(桉檸蒎腸溶膠囊)1個(gè)月，并配以高滲生理鹽水沖洗鼻腔3～4次/d。

患者因外出務(wù)工且自述經(jīng)濟(jì)有限、異地就診不便等多種原因，未遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)診并按醫(yī)囑服藥。直至術(shù)后半年因再次鼻塞、膿涕，多伴咳嗽、咳痰及頭昏不適來(lái)院復(fù)診，查體見鼻中隔居中，雙下鼻甲無(wú)肥大，雙中鼻道黏膜水腫、息肉樣變，中鼻道阻塞，見膿性分泌物。復(fù)查鼻竇CT示雙側(cè)上頜竇炎、篩竇黏膜增厚(圖5、6)，給予數(shù)次鼻內(nèi)鏡下清洗換藥并配合全身抗生素及鼻用糖皮質(zhì)激素藥物治療近1個(gè)月，患者自覺癥狀改善不理想，查體仍見中鼻道膜水腫息變，并有較多膿性分泌物于2016年3月28日再次在局部麻醉+表面麻醉下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)中見中鼻甲水腫、息肉樣變，篩竇黏膜肥厚、增生，右上頜竇開口幾近閉合，左側(cè)中鼻道阻塞。手術(shù)切除息肉樣變組織，擴(kuò)大左篩竇及右上頜竇開口，清除膿性分泌物，術(shù)腔填塞膨脹海綿。術(shù)后仍按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)治療及?？票莾?nèi)鏡清洗，并予桉檸蒎腸溶膠囊0.3g，口服，3次/d，持續(xù)1個(gè)月。

隨訪至今，自覺鼻腔通氣佳，無(wú)頭痛、頭昏不適，偶有間斷少量流涕及輕度咳嗽、咳痰。鼻內(nèi)鏡下檢查見雙側(cè)中鼻道寬暢無(wú)堵塞，竇腔黏膜光滑，上皮化，竇口開放可；右上頜竇口略小，竇腔內(nèi)干凈；左上頜竇口開放好，竇內(nèi)間斷少量膿性分泌物潴留(圖7、8)；右側(cè)竇腔內(nèi)較干凈?？傮w療效滿意。目前患者仍在持續(xù)隨訪中，定期來(lái)院行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清洗?，F(xiàn)嘗試平時(shí)若出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重及膿涕多等癥狀時(shí)自行加服桉檸蒎腸溶膠囊1周左右停用，無(wú)不良反應(yīng)。自覺服用后癥狀有所改善。

圖1、2. 鼻竇軸位及冠狀位CT掃描示鼻中隔偏曲、雙側(cè)鼻息肉、全鼻旁竇炎 圖3. 胸部X線片示雙下肺間質(zhì)性炎性改變、右位心、內(nèi)臟反位

圖4. 病理檢查示鼻息肉 圖5、6. 鼻竇軸位及冠狀位CT掃描示雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚 圖7. 鼻內(nèi)鏡示右側(cè)鼻腔 圖8. 鼻內(nèi)鏡示左側(cè)鼻腔

討論 KS屬于罕見的常染色體隱性遺傳病，1904年由Siewert首次敘述，1993年瑞士Kartagener報(bào)道了4例合并支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、右位心的病例，其后該病被命名為KS。檢索國(guó)內(nèi)外資料，KS至今報(bào)道100余例。近年來(lái)對(duì)該病的研究認(rèn)為，KS的基因定位于19q13.3～qter和9q21～p13，其中定位于9q21～p13者為基因絲動(dòng)力蛋白中間鏈編碼基因突變所致[1-2]?；蛲蛔儗?dǎo)致了纖毛結(jié)構(gòu)的異常從而導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙，使分泌物不能及時(shí)有效地排出，氣道的凈化功能減弱，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染，從而形成支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、中耳炎、鼻息肉、肺纖維化及阻塞性肺疾病等。故建議將KS命名為原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙病(primary ciliary dyskinesia，PCD),認(rèn)為KS屬于其一個(gè)亞型[1,3-4]。有研究[5]認(rèn)為，纖毛的電鏡超微結(jié)構(gòu)及結(jié)合光鏡下的纖毛功能檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。周兵等[6]對(duì)KS患者的鼻黏膜纖毛超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，顯示KS患者的纖毛內(nèi)動(dòng)力臂缺失和中心雙微管排列方向異常，基因因素被認(rèn)為也可能起一定的作用?；蚝Y查為該病提供了分子遺傳學(xué)診斷依據(jù)。目前因電鏡超微結(jié)構(gòu)檢查分析及基因篩查在很多醫(yī)院未普及，故而臨床多以全內(nèi)臟反位、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎三聯(lián)征為診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中右位心為診斷的必備條件。具有以上三聯(lián)征者為完全型KS，僅有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和支氣管擴(kuò)張者為不完全KS。本例患者因條件限制而未做電鏡下確診和基因篩查，屬于臨床診斷。

KS患者常幼年發(fā)病，一般發(fā)病年齡在10～29歲，95%的病例發(fā)生在15歲以前，男女均可發(fā)病，無(wú)性別差異[1]。臨床多以肺部感染、鼻竇炎癥狀就診，主要癥狀包括反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、乏力、鼻塞、流涕及嗅覺功能減退甚至喪失。主要體征有內(nèi)臟反位、鼻竇壓痛等[3]。發(fā)病年齡常在兒童期或青少年期，但由于臨床醫(yī)師對(duì)該病了解甚少，易被誤診?；颊卟荒塬@得及時(shí)的診斷，長(zhǎng)期反復(fù)的呼吸道感染可導(dǎo)致嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病。

KS的治療原則為對(duì)癥治療，去除病因，積極預(yù)防、控制感染。主要給予抗感染、促進(jìn)分泌物排出、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等治療。對(duì)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)位常無(wú)需治療，支氣管擴(kuò)張可先予以一般抗感染、祛痰治療，病變嚴(yán)重、局限者可考慮手術(shù)，甚至心肺移植手術(shù)[7]。在非急性感染期，可考慮使用免疫調(diào)節(jié)劑，接種疫苗等，有助于提高患者的免疫功能[1]。該病的早期診斷和有效干預(yù)，能防止或延緩支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展，避免或減緩后期損害心、肺功能的進(jìn)程。發(fā)病率雖極低，是少見病，但通過(guò)病史、臨床癥狀，結(jié)合查體、輔助檢查，診斷并不困難。對(duì)于反復(fù)或難治性肺部感染、鼻竇感染、鼻息肉患者，如果伴有右位心或全內(nèi)臟反位，均應(yīng)考慮KS。目前診斷率低的主要原因與臨床醫(yī)師大量漏診、誤診有關(guān)，大部分臨床醫(yī)師對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)。對(duì)于反復(fù)鼻竇炎或慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張患者，應(yīng)盡量詳細(xì)了解其病史及家族史，完善胸部影像學(xué)或腹部B超等檢查，完善心、肺檢查，考慮KS可能性，以做到早期診斷、早期干預(yù)，進(jìn)而改善預(yù)后。

桉檸蒎腸溶膠囊是新一代黏膜促排劑，主要含有檸檬烯、桉油精和α-蒎烯3種有效成分[8]，作用于黏液纖毛清除系統(tǒng)，刺激纖毛擺動(dòng)，增強(qiáng)纖毛活性，利于黏液運(yùn)轉(zhuǎn)排出；全面恢復(fù)黏液纖毛清除系統(tǒng)功能，重整系統(tǒng)的清除防御機(jī)制，通氣引流，打破炎性反應(yīng)的惡性循環(huán)，改善術(shù)后殘留黏膜及再生黏膜的黏液纖毛功能，促進(jìn)術(shù)腔分泌物的排出[9]。結(jié)合本例KS患者合并鼻竇炎、鼻息肉治療效果，我們認(rèn)為要想提高KS鼻內(nèi)鏡術(shù)后預(yù)后質(zhì)量，除了常規(guī)的鼻內(nèi)鏡鼻竇炎、鼻息肉術(shù)后治療如使用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑，鼻腔沖洗鼻腔外，使用桉檸蒎腸溶膠囊以促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，改善術(shù)腔分泌物排出，不失為一種較為有效的治療方法。

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(本文編輯 楊美琴)

中國(guó)人民解放軍第82醫(yī)院耳鼻咽喉科 淮安 223001

陳麗(Email: 771975571@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.015

2016-08-15)