施勇 周梁 吳海濤 黃維庭 李筱明 陳小玲 李采

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·臨床交流·

因喉梗阻先行氣管切開對(duì)喉癌外科治療效果的影響

施勇 周梁 吳海濤 黃維庭 李筱明 陳小玲 李采

目的 探討在喉癌外科治療前先行氣管切開對(duì)喉癌患者預(yù)后的影響。方法 2006年10月～2008年10月收治的喉鱗癌患者共173例，其中因呼吸困難需先行氣管切開，再行喉切除手術(shù)者82例(A組)，同期臨床特征相似的喉癌患者91例(B組)，分別比較2組病例的局部控制率、頸部控制率以及5年總生存率。結(jié)果 A組82例，均先行氣管切開，喉部新生物活檢，1周左右待病理確診為喉鱗癌后再行喉切除術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)30例、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例、全身轉(zhuǎn)移7例；B組91例，同時(shí)行喉切除術(shù)和氣管切開或單獨(dú)行喉切除術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)14例、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例、全身轉(zhuǎn)移3例。2組局部復(fù)發(fā)率(36.3%∶15.4%)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.222 6,P<0.005)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(24.4%∶9.9%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.499 5,P<0.05)，5年總生存率(54.9%∶72.5%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.778,P<0.05)。結(jié)論 在喉癌外科治療前行氣管切開術(shù)可被認(rèn)為是影響喉癌預(yù)后的獨(dú)立陰性因素。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：279-280，287)

喉切除術(shù)；氣管切開術(shù)；鱗狀細(xì)胞癌；預(yù)后

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)發(fā)病率隨著人口老齡化的趨勢(shì)而逐年增加[1]。隨著喉癌診治技術(shù)的提高，許多病例可以通過(guò)部分喉切除手術(shù)，在完整切除腫瘤的同時(shí)保留喉的發(fā)音、吞咽和呼吸功能。但是，仍然有一些喉癌患者直到出現(xiàn)喉梗阻時(shí)才來(lái)醫(yī)院就診，這部分患者只有先行氣管切開術(shù)解決呼吸梗阻后再行喉切除手術(shù)。本文目的是探討在喉癌外科治療前先行氣管切開對(duì)喉癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本科于2006年10月～2008年10月收治的病理確診喉鱗癌病例共173例，分成臨床特征相似的A、B 2組。喉癌各臨床特征在2組間的比較詳見表1，2組間各數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 治療方法 A組共82例，均先行氣管切開術(shù)，喉部新生物活檢，1周左右待病理確診為喉鱗癌后再行喉部分或全切除手術(shù)。術(shù)后21例患者接受放療，10例接受放、化療。B組共91例，8例患者僅行喉激光手術(shù)，其余病例均同時(shí)行喉部分或全喉切除+氣管切開術(shù)。術(shù)后15例患者接受放療，6例接受放化療。放療劑量平均為56.8 Gy。截至2013年4月30日，隨訪1～86個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為58個(gè)月，失訪病例事先已排除。術(shù)后復(fù)發(fā)按局部復(fù)發(fā)、術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、全身轉(zhuǎn)移分為3類。

表1 2組喉癌患者臨床特征比較(n)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Kaplan-Meier生存分析方法分析2組的5年生存率，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析各臨床特征與預(yù)后的相關(guān)性，各組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管切開與生存率 173例患者中，A組5年內(nèi)死亡37例，5年總生存率為54.9%；B組死亡25例，5年總生存率為72.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.778,P<0.05)(圖1)。患者死亡原因多數(shù)是腫瘤晚期多器官功能衰竭。

圖1. A、B 2組的生存分析

2.2 氣管切開與復(fù)發(fā) A組局部復(fù)發(fā)率為36.3%(30/82)，B組為15.4%(14/91)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.2226,P<0.005)。術(shù)后A組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.4%(20/82)，B組為9.9%(9/91)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.4995,P<0.05)。術(shù)后A組全身轉(zhuǎn)移率為8.5%(7/82),其中肺轉(zhuǎn)移4例、腦轉(zhuǎn)移1例、食管轉(zhuǎn)移1例、骨轉(zhuǎn)移1例；B組全身轉(zhuǎn)移率為3.3%(3/91)，其中肺轉(zhuǎn)移2例、腦轉(zhuǎn)移1例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.32,P>0.05)。

3 討論

喉癌在頭頸部惡性腫瘤中發(fā)病率較高，占耳鼻咽喉頭頸外科惡性腫瘤的13.9%，占全身腫瘤的2.1%[2]。隨著腫瘤綜合治療手段和理念的不斷進(jìn)步，喉癌的治療已經(jīng)從只注重腫瘤控制和生存率，發(fā)展成為既注重腫瘤控制效果又重視器官功能保留和患者的生存質(zhì)量。為了達(dá)到此目的，喉癌的治療從早期病變的激光治療和放療，到中晚期保留喉功能的各種喉部分切除術(shù)，在臨床上都得到不同程度的開展并取得了滿意的效果?，F(xiàn)在喉癌術(shù)式的發(fā)展方向是在保證生存率的前提下爭(zhēng)取提高患者生存質(zhì)量，最大可能地保留喉功能。但是，仍然有一些喉癌患者直到出現(xiàn)喉梗阻時(shí)才來(lái)醫(yī)院就診，這部分患者只能先行氣管切開術(shù)解除呼吸梗阻，再行喉切除手術(shù)，這往往延緩病情的診治。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道治療前氣管切開是喉癌病例不良預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[3-6]。Herchenhorn等[5]報(bào)道在49例3、4期喉癌患者中先行氣管切開的3年生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未行氣管切開組(6%∶61%)，認(rèn)為在放、化療前行氣管切開術(shù)是喉癌預(yù)后的重要陰性因素。Tennant等[6]報(bào)道在60例3、4期喉癌、下咽癌患者中放、化療前行氣管切開術(shù)較未行氣管切開術(shù)的拔管率低，死亡率高。但國(guó)外也有專家認(rèn)為氣管切開不是影響患者預(yù)后的因素[7-8]。Pezier等[7]報(bào)道在60例喉癌患者中先行氣管切開與未先行氣管切開的5年生存率、無(wú)瘤生存率、局部復(fù)發(fā)率兩者相比差異不顯著，從而認(rèn)為術(shù)前氣管切開術(shù)并不是影響患者預(yù)后的陰性因素。Jefferson等[9]也認(rèn)為在行化療的喉癌患者中治療前先行氣管切開術(shù)并不影響患者的預(yù)后。盡管國(guó)外專家們意見有分歧，但我們研究發(fā)現(xiàn)在喉外科手術(shù)前先行氣管切開術(shù)組患者的5年總生存率(54.9%)低于未行氣管切開組(72.5%)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例均高于對(duì)照組，證實(shí)在喉外科手術(shù)前行氣管切開是影響患者預(yù)后的重要因素。

在喉外科手術(shù)前行氣管切開為何會(huì)影響患者的預(yù)后呢？我們認(rèn)為行喉切除手術(shù)前需先行氣管切開者，多為局部中晚期腫瘤，腫瘤體積比較大，向喉外侵犯或跨聲門生長(zhǎng)，尤其是聲門下侵犯較多，因而術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高；另外，先行氣管切開可能會(huì)造成腫瘤的種植，影響腫瘤的安全邊緣，從而導(dǎo)致喉癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后都較差。我們?cè)诤罄m(xù)的喉癌手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，先行氣管切開的患者手術(shù)區(qū)域感染較嚴(yán)重，皮膚均紅腫，邊界也不清晰，也會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，增加喉癌并發(fā)癥的發(fā)生及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。目前有主張對(duì)喉癌治療前出現(xiàn)喉梗阻的病例行急診喉切除手術(shù)，這不失為好的辦法，但涉及較多的問(wèn)題，如喉外科、頭頸外科醫(yī)師的配置，患者的心理接受能力，倫理問(wèn)題等，這都需要解決。另外，因?yàn)楸疚臑榛仡櫺匝芯浚陔S訪病例時(shí)發(fā)現(xiàn)失訪數(shù)較多，因此在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)事先將失訪資料排除，可能對(duì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果造成偏差，這也是本文的不足之處。

總之，由于在喉外科手術(shù)前行氣管切開被證實(shí)是影響患者預(yù)后的重要陰性因素，我們建議對(duì)因呼吸困難需先行氣管切開的喉癌病例，應(yīng)采取更為積極的治療措施，包括手術(shù)范圍和術(shù)后綜合治療，放、化療的應(yīng)用，以更好地提高患者的生存率。

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(本文編輯 楊美琴)

Impact of preoperative tracheotomy for laryngeal obstruction on the efficacy of surgical treatment of laryngeal cancer

SHI Yong, ZHOU Liang, WU Hai-tao, HUANG Wei-ting, LI Xiao-ming, CHEN Xiao-ling, LI Cai.

Department of Otolaryngology， Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

ZHOU Liang, Email: zhoulent@126.com

Objective To investigate the impact of preoperative tracheotomy (POT) on the prognosis of patients with laryngeal cancer. Methods A total of 173 patients with laryngeal squamous cell carcinoma were chosen from October 2006 to October 2008, which were divided into two groups. Group A had 82 cases undergoing POT for laryngeal obstruction, followed by further laryngectomy. Group B had 91 cases. The local control rates, neck control rates and survival rates of five years were compared between the two groups. Results Patients in group A were firstly performed tracheotomy, followed by laryngeal neoplasm biopsy, then laryngectomy were performed until pathology was identified. The five-year overall survival (OS) and local recurrence, lymph node metastasis of patients undergoing POT versus no POT were 54.9% vs.72.5 %(P<0.05), 36.3% vs.15.4% (P<0.05) and 24.4% vs. 9.9% (P<0.05), respectively. Conclusions POT may be considered as an independent negative prognostic factor in laryngeal cancer. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:279-280, 287)

Laryngectomy; Tracheotomy; Squamous cell carcinoma; Prognosis

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

周梁(Email: zhoulent@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.014

2016-06-02)