薛建亭 朱寶福

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·臨床交流·

內(nèi)鏡下蝶形耳屏軟骨嵌入鼓膜修補(bǔ)術(shù)32耳

薛建亭 朱寶福

目的 探討耳內(nèi)鏡下嵌入法蝶形軟骨鼓膜成形術(shù)的臨床療效。方法 對32例干性鼓膜穿孔患者，行嵌入法蝶形軟骨鼓膜成形術(shù)。手術(shù)均在耳內(nèi)鏡下一期完成。術(shù)后復(fù)查耳內(nèi)鏡及純音測聽，并對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～10個(gè)月，鼓膜成形的總愈合率為93%(30/32)，術(shù)后聽力提高>15 dB。隨訪期間除2例慢性中耳炎再穿孔外，其余無再穿孔。結(jié)論 耳內(nèi)鏡下嵌入法蝶形軟骨鼓膜成形術(shù)，微創(chuàng)可行，容易被患者接受，容易在基層醫(yī)院開展推廣。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：272-274)

耳內(nèi)鏡；鼓膜穿孔；鼓膜成形術(shù)；軟骨

鼓膜穿孔多由感染或外傷引起，若久治不愈可使患者聽力下降或增加中耳感染的機(jī)會(huì)。臨床上常借助移植材料，采取鼓膜成形術(shù)進(jìn)行干預(yù)，恢復(fù)鼓膜的組織結(jié)構(gòu)及正常的生理功能。既往手術(shù)多在顯微鏡下行鼓膜成形術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在耳科的逐漸拓寬，我們進(jìn)行了內(nèi)鏡在耳外科的嘗試，對耳內(nèi)鏡下嵌入法蝶形軟骨鼓膜成形術(shù)進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 資料 2014年8月～2015年8月我科收治的32例(32耳)干性鼓膜穿孔患者，行耳內(nèi)鏡下嵌入法蝶形軟骨鼓膜成形術(shù)。8例患者外耳道較為寬敞，并且可以耐受局部麻醉手術(shù)，行日間手術(shù)；其余為住院患者。年齡16～61歲，平均38.5歲；男性18例、女性14例；慢性中耳炎鼓膜穿孔17例、外傷性鼓膜穿孔15例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均行顳骨薄層CT及耳內(nèi)鏡檢查，確診為干性鼓膜穿孔，穿孔大小為2～6 mm，部位遠(yuǎn)離錘骨柄，外耳道無明顯狹窄，鼓室腔清潔，無肉芽或膽脂瘤。②慢性中耳炎患者干耳至少3個(gè)月；外傷所致的觀察3個(gè)月以上未愈，無外耳及中耳炎癥。③咽鼓管功能良好，近期無上呼吸道感染病史。④聽閾<45 dB，提示聽骨鏈完整，且為傳導(dǎo)性聾或以傳導(dǎo)性聾為主的混合性聾。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行，經(jīng)外耳道-鼓膜穿孔徑路。手術(shù)在局部麻醉(8例)或全身麻醉(24例)下進(jìn)行。手術(shù)步驟見圖1。術(shù)后1、2、3個(gè)月定期復(fù)查，以后則不定期隨訪，觀察鼓膜愈合情況，并行純音測聽檢查。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜愈合情況 患者術(shù)后無明顯眩暈、耳痛等不適感。取耳屏軟骨部位愈合良好，均未發(fā)生感染、變形或影響外觀。術(shù)后鼓膜穿孔的總愈合率為93%(30/32)；隨訪期間除2例慢性中耳炎再穿孔外，其余無再穿孔。穿孔原因?yàn)榛颊叱鲈汉蠛喜⑸虾粑栏腥局轮卸腥?。術(shù)后3個(gè)月鼓膜愈合良好，移植的軟骨組織可見，并且略高于鼓膜(圖2)。

2.2 聽力恢復(fù)情況 本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)均以3個(gè)月為統(tǒng)一的時(shí)間點(diǎn)，平均氣導(dǎo)聽閾下降>15 dB HL 以上為明顯改善，下降5～14 dB HL為改善,下降4 dB HL以下為無變化[1]。術(shù)前純音測聽(0.5、1、2、4 kHz)：平均氣導(dǎo)聽閾為(44.6±6.2)dB HL,骨氣導(dǎo)差為(27.4±4.3)dB HL；術(shù)后氣導(dǎo)聽閾為(27.5±6.1)dB HL，骨氣導(dǎo)差為(18.4±4.3)dB HL。

圖1. 手術(shù)示意圖 A、B.耳內(nèi)鏡下用彎鉤針等作常規(guī)鼓膜穿孔邊緣新鮮植床，并測量穿孔大小。C、D.移植組織蝶形軟骨的制備：術(shù)耳同側(cè)耳屏位于外耳道口側(cè)作橫切口，直至軟骨膜表面，分離并切取保留雙側(cè)軟骨膜的耳屏軟骨塊，大小超過鼓膜穿孔2 mm，保留耳屏的游離緣完整。在切取的軟骨側(cè)邊周緣作一切痕，形成深約1 mm的凹槽。此時(shí)軟骨由于受保留在其上的雙側(cè)面軟骨膜收縮牽拉，雙側(cè)周邊翹起而呈蝶形。E、F.將蝶形軟骨沿鼓膜穿孔邊緣嵌入，使鼓膜的殘邊與軟骨的切痕相吻合；鼓室及耳道無需填塞

圖2. 術(shù)后3個(gè)月，鼓膜穿孔愈合，移植軟骨組織略高于鼓膜

3 討論

對于炎癥、感染等因素導(dǎo)致的鼓膜穿孔，臨床上為減少中耳感染，提高患耳聽力，往往采取鼓膜成形術(shù)進(jìn)行干預(yù)。其成功率報(bào)道不一，與患者年齡、鼓膜穿孔大小、干耳程度、咽鼓管功能、移植材料選擇、修補(bǔ)方法、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前顳骨CT評(píng)估均相關(guān)[2]。選擇合適的移植物，是鼓膜成形術(shù)的關(guān)鍵因素之一。常見的移植材料有顳肌筋膜、脂肪、軟骨膜和軟骨等[3]。自體筋膜及軟骨膜是目前較常見的移植材料。雖然臨床上獲得了較穩(wěn)定的治療效果，但是由于該類移植物存在術(shù)后萎縮致變形移位、抗負(fù)壓能力差、易塌陷、粘連及抗感染能力差等缺點(diǎn)，臨床療效受到一定的影響[4]。本研究中，在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，以耳屏蝶形軟骨為移植材料，采取嵌入法行鼓膜成形術(shù)，臨床效果滿意。

3.1 耳屏軟骨為移植材料的可行性 耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體的優(yōu)點(diǎn)是彈性好，具有一定的硬度，所以能保持固定的形狀，容易植入移植床內(nèi)，能夠保持相對固定的位置，不易移位，鼓室內(nèi)不用放置明膠海綿；保留雙側(cè)軟骨膜，一側(cè)面較光滑，不易與鼓室黏膜相粘連，另外有利于軟骨組織獲得血供和存活，因而能夠較好地防止術(shù)后鼓室粘連、鼓膜回縮等。軟骨不會(huì)被吸收，鼓膜厚而結(jié)實(shí)，不易再穿孔，聽力恢復(fù)優(yōu)于其他材料。目前已得到國內(nèi)外的認(rèn)可與應(yīng)用[5-6]。另外，耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體取材方便，可在同一術(shù)野同期完成，易存活、易塑形及同屬中胚層組織而不會(huì)形成膽脂瘤等優(yōu)點(diǎn)[5]；但存在移植物不能降解，鼓膜活動(dòng)欠佳等缺陷。

3.2 鼓膜愈合及術(shù)后聽力情況 本次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)均以3個(gè)月為統(tǒng)一的時(shí)間點(diǎn)。術(shù)后鼓膜穿孔總愈合率為93%(30/32)，復(fù)查耳內(nèi)鏡示：修補(bǔ)成功的鼓膜顏色正常，解剖形態(tài)良好，移植物無外移及內(nèi)陷。區(qū)永康等[7]曾分別使用脂肪、軟骨膜、耳屏軟骨為移植材料行鼓膜成形術(shù)，術(shù)后鼓膜愈合率分別為90.9%、91.4%、93.8%。可見軟骨作為移植材料，具有更高的愈合率。

Gerber等[8]報(bào)道，應(yīng)用軟骨和顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，兩者對聽力的改善無顯著差別，表明軟骨厚度對長期聽力無明顯影響。Ayache[9]在耳內(nèi)鏡下用耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)30例不同部位、大小的鼓膜穿孔，愈合率為96%，術(shù)后骨氣導(dǎo)差由術(shù)前的17.7 dB降為7.9 dB。本文結(jié)果與之相似。

3.3 嵌入法蝶形軟骨鼓膜成形術(shù)的優(yōu)勢 Eavey[10]曾介紹了一種有別于傳統(tǒng)技術(shù)的鼓膜成形術(shù)，后經(jīng) Lubianca-Neto[11]改良，摒棄了植皮的步驟。技術(shù)特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)徑路直接經(jīng)外耳道、鼓膜穿孔，無需作外耳道切口，無需翻起耳道皮瓣、鼓環(huán)及殘余鼓膜，有利于保持鼓膜形狀、解剖位置及生理功能；該技術(shù)以殘余鼓膜固有的支架作支撐，利用巧妙的技術(shù)處理，把移植物嵌入穿孔處。另外，本研究利用耳內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，與嵌入法技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，使該技術(shù)更為簡單、快捷；耳屏軟骨-軟骨膜具有一定的彈性和硬度，能保持相對固定的形態(tài)和位置，抵抗中耳負(fù)壓，鼓室內(nèi)無需填充明膠海綿[12]；耳道無需填塞物，術(shù)后無不適；無需去除鼓膜鄰近的鈣化斑，其剛度反而有利于移植物的固定[11]；切口隱藏，對外觀無影響；適合于愛美的年輕患者。

對于中小鼓膜穿孔，應(yīng)用耳內(nèi)鏡下嵌入技術(shù)做經(jīng)耳道鼓膜修補(bǔ)，比耳科顯微鏡更具優(yōu)勢，無需頭部備皮及加作耳道、耳后切口,手術(shù)方法設(shè)計(jì)巧妙,把軟骨組織嵌于穿孔處即可,方法簡單可行，創(chuàng)傷輕,手術(shù)時(shí)程及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。對于技術(shù)、設(shè)備發(fā)展緩慢的基層醫(yī)院耳科，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 楊美琴)

試題3.答案：A. Fuchs虹膜異色性睫狀體炎又名Fuchs綜合征，典型者虹膜顏色變淺，棕色虹膜更易看出；房水閃光和細(xì)胞很少，故眼部無炎癥表現(xiàn)。本病另一個(gè)有別于其他前節(jié)葡萄膜炎的表現(xiàn)為炎癥原發(fā)部位永不發(fā)生前或后粘連。KP的特點(diǎn)為灰白色不帶色素、小或中等大小、輪廓明顯的星形沉積物，KP之間可出現(xiàn)細(xì)絲相連。白內(nèi)障在Fuchs綜合征常見，為晚期并發(fā)癥，開始于后囊下皮質(zhì)部。繼發(fā)性青光眼為本病的嚴(yán)重晚期并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素局部或全身治療無明顯效果，事實(shí)上，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)白內(nèi)障發(fā)生或引起激素性青光眼。

試題4.答案：A. 惡性青光眼可發(fā)生在各種內(nèi)眼手術(shù)后，最常見于外引流術(shù)后，其次為白內(nèi)障術(shù)后。公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是有部分房水向后引流到玻璃體，使得晶狀體后壓力上升，晶狀體-虹膜隔前移，同時(shí)眼壓升高。一半的惡性青光眼可通過藥物治療緩解，包括使用散瞳藥擴(kuò)張睫狀環(huán)，減輕睫狀體水腫，并能后拉前移的晶狀體；靜脈滴注甘露醇使玻璃體脫水，向后回拉晶狀體；使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)抗炎治療，改善睫狀環(huán)-晶狀體阻滯程度。另一半則需要手術(shù)治療。手術(shù)目的是溝通玻璃體腔和前房，打破晶狀體-虹膜隔對房水的阻礙作用，使得向后流動(dòng)的房水回流到前房，可采用白內(nèi)障摘除+前段玻璃體切除等手術(shù)方式。

試題5.答案：D. 脈絡(luò)膜黑色素瘤如位于黃斑區(qū)，早期自覺癥狀為視物變形、小視或大視癥、色覺改變，視野缺損或有相對性或絕對性暗點(diǎn)。腫瘤頸部斜坡處滲出的積液，使視網(wǎng)膜呈現(xiàn)無孔性漿液性視網(wǎng)膜脫離；但眼底的一些其他腫瘤，如脈絡(luò)膜血管瘤也可有上述表現(xiàn)。B超顯示的“脈絡(luò)膜挖空征”，通常認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞浸潤所致。多種脈絡(luò)膜病灶都有脈絡(luò)膜挖空征，因此這并不是脈絡(luò)膜黑色素瘤的特征。但因黑色素有順磁作用，使T1縮短；另外T2較其他腫瘤亦短，形成其獨(dú)特的MRI特征影像，TIW1為中或高信號(hào)，T2W1為低信號(hào)。

試題6.答案：D. 眼弓蛔蟲病在兒童葡萄膜炎中發(fā)病率為9.4%，平均發(fā)病年齡為7.5～8.6歲，常侵犯單眼，患兒多有幼犬接觸史，常需和其他以白瞳癥為表現(xiàn)的眼病相鑒別。眼部特征性表現(xiàn)分為4型。周部肉芽腫型：周邊視網(wǎng)膜致密肉芽腫或睫狀體平坦部雪堤樣改變；后極部肉芽腫型：后極部灰白色球形肉芽腫團(tuán)塊，常有牽拉帶與視網(wǎng)膜相連；慢性眼內(nèi)炎型：嚴(yán)重的玻璃體炎癥反應(yīng)，常有黃白色斑，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，此型易與RB相混淆；不典型型。ELISA檢測房水或玻璃體眼內(nèi)液中弓蛔蟲特異性抗體陽性有助于確診。

試題7.答案：A. ICGA被認(rèn)為是診斷息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(PCV)的金標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)，呈扇形或放射狀走行，伴滋養(yǎng)血管；異常血管網(wǎng)的末端瘤樣擴(kuò)張，成串分布的息肉樣變，其邊緣常伴漿液性或出血性視網(wǎng)膜色素上皮脫離(PED)。光動(dòng)力療法(PDT)是PCV的首選治療方法。對于息肉樣病灶位于黃斑中心或黃斑中心500 μm以內(nèi)者，或異常的脈絡(luò)膜分支血管網(wǎng)位于黃斑中心或范圍較大者。PDT可使血管瘤樣的病變結(jié)構(gòu)消失，隨著滲出減輕，出血吸收，患者視力提高。

試題8.答案：D. 眼眶爆裂性骨折可表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)痛、局部壓痛、雙眼復(fù)視、眼瞼腫脹，鼻吹氣后出現(xiàn)捻發(fā)音等。急癥手術(shù)(傷后24～72 h內(nèi))的指征為：①CT顯示肌肉扭曲或嚴(yán)重錯(cuò)位，同時(shí)伴有復(fù)視、肌肉內(nèi)陷、無法緩解的心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、惡心、嘔吐或暈厥；②“白眼樣爆裂性骨折”，兒童患者有上述癥狀時(shí)球周可無異常表現(xiàn)，眼瞼體征不明顯，但眼外肌運(yùn)動(dòng)顯著受限(通常為垂直方向)。兒童患者通常有嚴(yán)重的眼心反射：惡心或嘔吐、心動(dòng)過緩、暈厥、不能進(jìn)食及進(jìn)水造成的脫水，易被誤診為顱內(nèi)損傷。CT片可顯示為活塞樣骨折合并直肌嵌頓。這些患者需急診行眶內(nèi)探查，松解嵌頓的肌肉，避免永久性限制性斜視的發(fā)生，并緩解眼-心反射造成的全身癥狀。

Effect of endoscopic inlay butterfly cartilage graft myringoplasty technique on the treatment of tympanic membrance perforation

XUE Jian-ting, ZHU Bao-fu.

Department of Otolaryngology, Shan County Central Hospital of Heze City in Shandong Province, Heze 274000, China

ZHU Bao-fu, Email: sxentzbf@163.com

Objective To investigate the effect of endoscopic inlay butterfly cartilage graft myringoplasty technique on the treatment of tympanic membrance perforation . Methods Thirty-two cases who suffered the perforation of tympanic membrance were included in the study. All patients were performed the endoscopic inlay butterfly cartilage graft myringoplasty. Otic endoscopy and pure tone audiometry were carried out after the surgery. The data were collected and analyzed. Results All the case were followed up for 6 to 10 months. The recovery incidence of perforation was 93%(30/32) and more than 15 dB was increased in hearing level in all cases. Two cases were recurred. Conclusions Endoscopic inlay butterfly cartilage graft myringoplasty technique was minimally invasive and feasible, and had the advantage in primary hospital. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:272-274)

Otic endoscopy; Perforation of tympanic membrance; Myringoplasty; Tragal cartilage

山東省菏澤市單縣中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 菏澤 274000

朱寶福(Email: sxentzbf@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.012

2016-09-01)