丘明生

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·專家筆談·

青春期鼻咽纖維血管瘤自行消失病例評(píng)述

丘明生

青春期鼻咽纖維血管瘤(JNA)能否自行消失是一個(gè)長(zhǎng)期爭(zhēng)論的問(wèn)題。本文報(bào)告1例經(jīng)活檢證實(shí)鼻咽纖維血管瘤自行消失的病例?；颊吣行?，16歲，因嚴(yán)重鼻出血于1975年初診為JNA。術(shù)后1年復(fù)診，見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后3年半,復(fù)診發(fā)現(xiàn)：腫瘤自鼻咽頂后壁延及左后鼻孔，患者不再接受治療。6年后(患者25歲時(shí))隨訪復(fù)查，腫瘤完全消失，癥狀消失。筆者溫習(xí)文獻(xiàn)6篇共7例JNA自行消失病例，發(fā)現(xiàn)腫瘤自行完全消失的患者年齡為20～39歲，另有1例不詳。JNA自行消失的機(jī)制目前尚不明確。本文對(duì)JNA自行消失的診斷依據(jù)及術(shù)后復(fù)發(fā)處理作了討論。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：235-238)

青春期鼻咽纖維血管瘤；自行消失；影像學(xué)診斷

1 筆者收治的病例資料

患者男性，16歲,學(xué)生。因經(jīng)常鼻出血，量多時(shí)達(dá)2飯碗于1975年9月初診。檢查：腫瘤位于鼻咽頂后壁及左側(cè)后鼻孔。經(jīng)硬腭途徑切除腫瘤，病理證實(shí)為鼻咽纖維血管瘤。術(shù)后檢查無(wú)殘留后出院。1976年11月(即術(shù)后1年2個(gè)月)復(fù)診，發(fā)現(xiàn)左側(cè)后鼻孔紅色新生物，后鼻孔未完全阻塞；前鼻鏡檢查：鼻腔深部可見(jiàn)腫塊。1977年3月隨訪復(fù)查:鼻咽頂后壁延及左側(cè)后鼻孔不規(guī)則腫瘤，大小約2 cm×1.5 cm。1978年4月檢查，腫廇有所增大。1979年5月，紅色新生物已増大至2 cm×2 cm×2 cm，表面光滑(圖1)；患者訴鼻出血，量多時(shí)約500 mL。因患者拒絕手術(shù)，繼續(xù)隨訪。至1985年4月(患者25歲時(shí))，未再發(fā)生鼻出血。檢查：鼻腔、鼻咽新生物完全消失，鼻咽部光滑對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)殘余新生物。1993年6月再次復(fù)查，無(wú)相關(guān)癥狀，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1. 作者手繪鼻咽新生物 在間接鼻咽鏡下，可見(jiàn)腫瘤自鼻咽頂后壁左側(cè)，延伸至左側(cè)后鼻孔，大小約2 cm×2 cm×2 cm，表面光滑，有血管紋

2 文獻(xiàn)報(bào)道的病例

1)Dohar等[1]于1992年報(bào)道了1例經(jīng)活檢證實(shí)的鼻咽纖維血管瘤自行消退病例。當(dāng)時(shí)稱是文獻(xiàn)上第1次報(bào)道的病例，但是就筆者所知，早在1989年已有報(bào)道(見(jiàn)后文)。因此病例敘述較詳細(xì)，先予介紹。患者13歲，男性。因雙側(cè)嚴(yán)重鼻塞及反復(fù)鼻出血于1969年初診為鼻咽纖維血管瘤，做過(guò)2次切除手術(shù)，也進(jìn)行過(guò)化學(xué)燒灼及口服雌激素治療，活檢證實(shí)為鼻咽纖維血管瘤。因腫瘤復(fù)發(fā)，于1973年4月行第3次手術(shù)。術(shù)后患者情況良好。1975年5月，隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤廣基附著于鼻咽左側(cè)頂部及側(cè)壁，再次活檢證實(shí)為鼻咽纖維血管瘤。鑒于患者意愿，未做進(jìn)一步處理。1990年11月隨訪，患者無(wú)任何癥狀。檢查：鼻咽部未見(jiàn)腫瘤。文獻(xiàn)中附有1991年4月所做的增強(qiáng)CT圖片，鼻咽、鼻腔未見(jiàn)腫瘤。

2)Jacobsson等[2]于1989年報(bào)道了3例?；颊吣行?，15歲。因?qū)野l(fā)鼻出血，CT掃描顯示腫瘤由右鼻腔中部伸入右上頜竇，向上至眶底，侵入右側(cè)蝶竇，從翼突背進(jìn)顱底，診斷為青春期鼻咽纖維血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)。盡管做了動(dòng)脈栓塞與手術(shù)切除，腫瘤仍向顱內(nèi)擴(kuò)展。在隨訪中經(jīng)CT掃描復(fù)查，腫瘤消退。距離初診8年后，CT掃描未見(jiàn)顱內(nèi)有腫瘤的證據(jù)。

3)李筱明等[3]于1990年報(bào)道了3例。梳理鼻咽纖維血管瘤310例，對(duì)其中未手術(shù)和手術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后有殘留未做進(jìn)一步手術(shù)的36例進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，3例1970年前首次住院病例有隨訪自發(fā)消退現(xiàn)象，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下。

患者1，男性,18歲。1961年12月入院。檢查：雙側(cè)鼻腔與左側(cè)后鼻孔及鼻咽部有粉紅色新生物。1962年2月出院，放療39次共計(jì)4 500 rad。同年8月作腫瘤切除手術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為血管纖維瘤(筆者注：纖維血管瘤別名)。繼而在1963年11月及1967年9月對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤再行切除。1971年9月隨訪入院，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)后鼻孔上方有紅色腫塊，經(jīng)討論后認(rèn)為腫塊較小，暫不手術(shù)，出院隨訪。出院后2年(患者30歲)腫塊似消失?；颊?6歲時(shí)復(fù)查，鼻咽部未見(jiàn)明顯新生物。本例鼻咽血管纖維瘤發(fā)現(xiàn)消失時(shí)距放療后約11年，是否可能仍有放射線的影響，尚需商榷。

患者2，男性,18歲。1965年10月入院。檢查：右側(cè)后鼻孔及鼻咽部暗紅色新生物。手術(shù)切除，術(shù)后病理報(bào)告為鼻咽血管纖維瘤。1966年12月因腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)。1967年1月因上次手術(shù)后見(jiàn)腫瘤殘留又做切除。1968年8月因涕血第3次入院,檢查見(jiàn)鼻咽部粉紅色球狀新生物。由于患者不愿手術(shù)而出院。隨訪:腫塊自患者21歲開(kāi)始縮小，在27歲時(shí)完全消失，42歲時(shí)檢查鼻咽部、鼻部無(wú)新生物。

患者3，男性,29歲。1970年2月入院。1964年3月在外院診斷為鼻咽纖維血管瘤，做了切除手術(shù)。腫瘤約小核桃大小。此次入院檢查，發(fā)現(xiàn)左總鼻道淡灰色塊狀物，表面光滑。鼻咽部偏左有一核桃大小的淡紅色新生物，表面尚光滑。患者因不愿再接受手術(shù)而出院。隨訪:鼻咽部腫塊自患者32歲開(kāi)始縮小，39歲時(shí)完全消失，48歲時(shí)檢查鼻咽部無(wú)新生物。

4)Weprin等[4]于1991年報(bào)道了1例?；純?1歲。經(jīng)活檢證實(shí)為鼻咽纖維血管瘤，未經(jīng)任何治療。隨訪12年，經(jīng)過(guò)連續(xù)的CT檢查，證實(shí)腫瘤完全消失。

5)Tosun等[5]于2008年報(bào)道了1例。自認(rèn)為是JNC自行消退的第3例文獻(xiàn)報(bào)道。CT掃描顯示腫瘤占據(jù)整個(gè)蝶竇及翼腭窩，擴(kuò)展至海綿竇和右側(cè)顳下窩，血供主要來(lái)自頜內(nèi)動(dòng)脈，做了結(jié)扎術(shù)。2年后再做血管造影發(fā)現(xiàn)瘤體豐富的血管來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈，未做任何治療。3年后再做CT檢查,見(jiàn)腫瘤除右側(cè)翼腭窩有少許殘留外，已完全消失。

6)Spielmann等[6]于2008年報(bào)道了1例?；颊吣行裕?7歲。1995年初診,左側(cè)后鼻腔腫塊，CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)診斷為鼻咽纖維血管瘤。患者拒絕手術(shù)。堅(jiān)持每年復(fù)查，腫瘤變化很小，但是1998年后開(kāi)始逐漸縮小,似乎慢慢消退了。

3 討論

3.1 鼻咽纖維血管瘤是否可能自行消失 這是長(zhǎng)期存在爭(zhēng)論的問(wèn)題。有的重要著作也對(duì)此持否定態(tài)度,如《耳鼻咽喉科全書(shū)·咽科學(xué)》(第2版)，提及此瘤時(shí)“有認(rèn)為可在青春期后自行消退，但臨床所見(jiàn)并非如此”[7]。近年有些著作已提出可能性是存在的，唯多缺乏例證。筆者通過(guò)密切隨訪觀察的病例，認(rèn)識(shí)到這種可能性確實(shí)存在，加上本文引用文獻(xiàn)提供的8個(gè)實(shí)例，對(duì)此更有說(shuō)服力。

3.2 鼻咽纖維血管瘤自行消失的診斷依據(jù) 有關(guān)鼻咽纖維血管瘤自行消失的報(bào)道中，有的經(jīng)活檢證實(shí)，有的僅憑CT或MRI診斷，是否可信呢？時(shí)至今日，病理檢查結(jié)果仍然是一般腫瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)，唯對(duì)鼻咽纖維血管瘤卻是例外?；罱M織檢查對(duì)它是不適合的，因可導(dǎo)致大出血。有報(bào)道一次活檢出血量達(dá)800 mL[8]，得不償失。鼻咽纖維血管瘤同時(shí)又是無(wú)需活檢便可作出診斷的腫瘤。鼻咽纖維血管瘤另有一個(gè)很長(zhǎng)的名詞:男性青春期出血性鼻咽纖維血管瘤，包含了此瘤的部分特點(diǎn)。因此若在病史中符合前面3點(diǎn)，又在鏡檢中發(fā)現(xiàn)粉紅色或暗紅色表面光滑的新生物，鼻咽纖維血管瘤的臨床診斷便可成立。再通過(guò)CT及MRI檢查，因瘤體血供豐富，常用造影劑顯著增強(qiáng)可充分反映其特點(diǎn)，一般均可確診。CT對(duì)鼻咽纖維血管瘤的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)97.1%[9]。鼻咽纖維血管瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，以往文獻(xiàn)報(bào)道為1/6～1/2，近年有報(bào)道降至5%[10]。對(duì)于如何較精準(zhǔn)確定有否復(fù)發(fā)及腫瘤復(fù)發(fā)范圍，MRI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)復(fù)發(fā)性鼻咽纖維血管瘤的定位和定性診斷具有重要價(jià)值[11]。王德輝[12]提出，鼻咽纖維血管瘤復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)沒(méi)有徹底切除腫瘤，術(shù)后需應(yīng)用CT、MRI和鼻內(nèi)鏡對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)查。

3.3 鼻咽纖維血管瘤自行消失的機(jī)制 較多提出的是由于雄激素的消退所致。國(guó)外引述的鼻咽纖維血管瘤病例中，女性不到4%；筆者統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)外13組資料787例中,男性756例(占96.1%)、女性31例(占3.9%)，相差懸殊；且有的文獻(xiàn)提出腫瘤內(nèi)含有雄激素受體。因此認(rèn)為，鼻咽纖維血管瘤的自行消退是由于性激素不平衡,雄激素過(guò)多或雌激素不足引起的。如Lee等[13]報(bào)道，鼻部纖維血管瘤自行消退的是1例孕婦,推想因懷孕期間激素的變化所致；Weprin等[4]支持激素影響導(dǎo)致消失的觀點(diǎn)。

值得注意的是，惡性腫瘤也有自行消退的。有報(bào)道86歲女性，左側(cè)鼻腔腫塊，經(jīng)組織活檢及免疫組織化學(xué)檢測(cè)證實(shí)為Merket細(xì)胞癌；隨訪8周后腫塊完全消失，組織學(xué)檢查無(wú)殘存癌，免疫組織化學(xué)檢測(cè)證實(shí)為T(mén)細(xì)胞與B細(xì)胞的混合體，據(jù)此認(rèn)為腫瘤消失的最大可能是T細(xì)胞參與免疫反應(yīng)的結(jié)果[14]。關(guān)于癌癥的自行消失因素也有提及發(fā)熱和治療應(yīng)用的激素等[15]。事實(shí)上，截至目前，腫瘤自行消失的真正機(jī)制尚未明確，需進(jìn)一步探討。

3.4 鼻咽纖維血管瘤是否可以不予治療，等待自行消失 國(guó)內(nèi)外均有實(shí)例證實(shí)鼻咽纖維血管瘤確實(shí)可以自行消失。但是否就此不必治療，而等待它自行消失呢？答案是否定的。理由如下:①消失的可能性非常小，許多著作都提及鼻咽纖維血管瘤患者的好發(fā)年齡為10～25 歲，有的提出一般25歲后便停止生長(zhǎng)，其實(shí)并不盡然。據(jù)文獻(xiàn)[16]報(bào)道，1位64歲生患者，鼻咽纖維血管瘤經(jīng)活檢及免疫組化分析證實(shí)。就本文報(bào)道發(fā)現(xiàn)，鼻咽纖維血管瘤消失年齡為20～39歲，可見(jiàn)何時(shí)會(huì)消失實(shí)難預(yù)測(cè)。②腫瘤易引起大出血和侵入眶內(nèi)、顱內(nèi)，對(duì)青少年的危害很大，因此不宜等待。③由于科技的進(jìn)步及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的提高，治療方面已逐漸改變需行大手術(shù)冒高風(fēng)險(xiǎn)的局面，而鼻內(nèi)鏡下施術(shù)有逐步取代傳統(tǒng)鼻外進(jìn)路的趨勢(shì)。近幾年，影像學(xué)檢查對(duì)鼻咽纖維血管瘤的診斷與術(shù)前作數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及動(dòng)脈栓塞可明顯減少術(shù)中出血，大大提高了手術(shù)的安全性[17-20]。楊海兵等[21]報(bào)道，26例鼻咽纖維血管瘤及4例上頜竇血管瘤作栓塞后平均出血470 mL。韋傳軍等[22]對(duì)12例患者經(jīng)插管對(duì)頸外供血?jiǎng)用}栓塞后1～3 d內(nèi)施術(shù),11例完整切除,平均出血約380 mL。Yamada等[23]對(duì)擴(kuò)展至顳下窩按Andraws分期8例Ⅳb期及3例Ⅳa期共11例鼻咽纖維血管瘤(8例侵及海綿竇及中顱窩，1例侵及前顱窩)進(jìn)行頸外動(dòng)脈分支栓塞術(shù)，順利完成手術(shù)。對(duì)于術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的治療，有許多有效方法。筆者曾用5%魚(yú)肝油酸鈉，包括治療口咽部較局限的血管瘤，在1%丁卡因表面麻醉下每次注射1～2 mL。必要時(shí)1周后再行注射，注射次數(shù)視瘤體硬化情況決定，方法簡(jiǎn)便，效果滿意。筆者在注射及瘤體壞死脫落時(shí)，雖未遇發(fā)生多量出血現(xiàn)象，但仍應(yīng)做好處理意外事件的準(zhǔn)備。

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(本文編輯 楊美琴)

Spontaneous regression of juvenile nasopharyngeal angiofibroma

QIU Ming-sheng.

Department of Otolaryngology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

QIU Ming-sheng, Email: 2817359328@qq.com

There has been long-standing arguments over whether or not juvenile nasopharyngeal angiofibroma(JNA) could regress spontaneously. The author reported one case with spontaneous regression of a biopsy-proved JNA. A 16-year-old boy presented in 1975 with a history of severe epistaxis, and was initially diagnosed as JNA. Tumor recurrence was observed one year after the surgery. Three and a half years after the surgery, the tumor occupied the roof-posterior wall of nasopharynx and extended to the left choana. He did not receive any treatment after that time. Six years later when the patient was twenty-five years old, he denied any treatment, and the tumor disappeared completely. The author reviewed literatures discoursing 6 reports on the JNA in total 7 patients with spontaneous regression. The age of patients when the tumor completely regressed was between 20 and 39 years old, and it was unclear in one case. The exact mechanism of regression remains unclear to date. The diagnosis of spontaneous regression of JNA and the treatment of recurring tumor after operation were discussed. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:235-238)

Juvenile nasopharyngeal angiofibroma; Spontaneous regression; Imaging diagnosis

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

丘明生(Email: 2817359328@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.002

2017-02-10)