蘇 睿

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內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)血清炎癥因子與神經(jīng)功能的影響

蘇 睿

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓腦出血病人的療效及對(duì)血清炎癥因子與神經(jīng)功能的影響。方法 選擇我院2015年3月—2016年3月就診的90例高血壓腦出血病人，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組病人采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)照組采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)。分析比較兩組病人手術(shù)基本情況、臨床效果、預(yù)后、神經(jīng)功能及炎癥因子。結(jié)果 觀察組病人手術(shù)、血腫清除率和術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，；術(shù)后觀察組出血情況和血腫周?chē)[情況低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組預(yù)后效果中，Ⅴ級(jí)病人多于對(duì)照組；Ⅱ級(jí)病人(2.22%)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組病人的神經(jīng)功能Barthel指數(shù)(BI)和納維亞卒中量表(SSS)評(píng)分均高于對(duì)照組； Rankin量表(MRS)低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組病人血清炎癥因子白介素(IL)-2高于對(duì)照組；IL-6、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人血清鐵蛋白(SF)水平低于對(duì)照組，血清P物質(zhì)(SP)水平高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血病人療效確切，有利于恢復(fù)神經(jīng)功能、改善預(yù)后并降低病人血清炎性因子水平。

高血壓；腦出血；內(nèi)鏡微創(chuàng)；炎癥因子；神經(jīng)功能；療效

高血壓腦出血在神經(jīng)外科中屬常見(jiàn)的心腦血管類(lèi)急癥之一，其特點(diǎn)是起病急驟、且變化迅速及致死或致殘率較高等[1]。有研究顯示，高血壓腦出血多發(fā)生于中老年人，隨著老齡人口不斷增加，該病患病率不斷增長(zhǎng)，由于高血壓腦出血的發(fā)生原因多為毛細(xì)血管破裂或病人顱內(nèi)靜脈、動(dòng)脈等因素，對(duì)病人神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，經(jīng)治療存活者多伴發(fā)后遺癥[2]。

高血壓腦出血常用的治療方式多為外科手術(shù)，通過(guò)長(zhǎng)期大量的臨床治療嘗試和治療經(jīng)驗(yàn)累積，該病治療技術(shù)也取得較大進(jìn)步。傳統(tǒng)治療該病的外科手術(shù)采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，清除血腫和止血效果較好，但常損傷手術(shù)入路及周?chē)ＤX組織，降低病人預(yù)后效果。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有較好的應(yīng)用前景[3-4]。為進(jìn)一步探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)觀察90例高血壓腦出血病人行微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)，治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月—2016年3月就診的90例高血壓腦出血病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)CT檢查符合全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②從發(fā)病開(kāi)始到入院時(shí)間未超過(guò)10 h；③具有穩(wěn)定的生命體征；④無(wú)血管畸形、凝血機(jī)制障礙、慢性疾病、肝或腎功能不全、腦出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室等情況。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組男27例，女18例；年齡57歲～64歲(60.75歲±3.51歲)；顱內(nèi)血腫量38.46 mL±5.27 mL；出血部位：腦葉出血21例，基底核區(qū)出血24例；格拉斯哥昏迷評(píng)分17例<5分，5分～8分20例，9分～13分8例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡55歲～65歲(61.07歲±3.42歲)；顱內(nèi)血量39.22 mL±5.14 mL；出血部位：腦葉出血19例，基底核區(qū)出血26例；格拉斯哥昏迷評(píng)分15例<5分，5分～8分21例，9分～13分9例。本研究病人知情同意并簽署知情同意書(shū)，且通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人性別、年齡、顱內(nèi)血腫量、出血部位等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人治療前進(jìn)行常規(guī)治療：降低顱內(nèi)壓、控制血糖及血壓并行常規(guī)脫水等，均采用全身麻醉，并給予氣管插管和心電監(jiān)護(hù)。觀察組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行CT檢查，顱骨鉆孔位置取血腫量最多的CT層面且血腫中心與顱骨內(nèi)板相離最近處。設(shè)計(jì)骨孔時(shí)，盡量不損傷皮層的重要功能區(qū)域。確定顱骨鉆孔位置并以此作為中心點(diǎn)行長(zhǎng)3 cm～4 cm切口，之后在顱骨上采用氣電鉆鉆一個(gè)直徑1 cm～1.5 cm骨孔。使用銑刀將骨瓣銑開(kāi)并將硬膜十字剪開(kāi)后，采用雙極電凝對(duì)局部皮層腦組織進(jìn)行電凝，同時(shí)將其小心切開(kāi)。沿著CT提示穿刺方向采用自制帶鞘芯鏡鞘穿刺，當(dāng)其穿入血腫后，將鞘芯取出且將0°硬質(zhì)觀察鏡放進(jìn)鏡鞘，該透明鏡鞘可作為完成手術(shù)的后續(xù)通道，術(shù)者可經(jīng)此清晰判斷血腫腔深度。微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)通道創(chuàng)建后，術(shù)者通過(guò)此通道可在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除顱內(nèi)血腫，若血腫塊為柔軟成膠凍樣，則可采用吸引器吸出；若血腫塊較硬并成為固態(tài)，則可采用活檢鉗將其夾碎并吸出，最后將止血紗覆蓋在血腫腔壁。在手術(shù)過(guò)程中，需根據(jù)血腫塊部位對(duì)鏡鞘進(jìn)行調(diào)整，若有需要可將骨窗擴(kuò)大，但術(shù)中需保持視野清晰，以免將靜脈損傷。術(shù)畢，留置外引流管，以明膠海綿將骨孔填入并縫合皮膚，引流管一般留置3 d～5 d。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)。術(shù)者利用顯微鏡行小骨窗開(kāi)顱，切口時(shí)盡量不損傷血管及腦功能區(qū)，在血腫塊距離頭皮最近處做一切口，切口呈馬蹄形，并將硬膜成放射性，將皮質(zhì)切開(kāi)到血腫腔，在顯微鏡下對(duì)血腫塊進(jìn)行清除，清除后對(duì)硬腦膜縫合。對(duì)血腫塊清除后仍出現(xiàn)腦組織腫脹病人進(jìn)行骨瓣減壓術(shù)。將引流管常規(guī)放置于血腫腔，術(shù)后3 d～5 d將其取出。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病人手術(shù)基本情況、手術(shù)前后出血及血腫周?chē)[情況，包括手術(shù)用時(shí)、血腫清除率及術(shù)中出血量；治療后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表對(duì)病人預(yù)后情況進(jìn)行判定[6]：Ⅰ級(jí)為死亡，Ⅱ級(jí)為大小便失禁且臥床昏迷，Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重殘疾，個(gè)人生活需他人照顧，Ⅳ級(jí)為病人具有照顧自己能力，Ⅴ級(jí)為病人恢復(fù)良好，生活、工作和學(xué)習(xí)可自理。治療后3周，采用納維亞卒中量表(SSS)和Barthel指數(shù)(BI)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高代表病人神經(jīng)功能恢復(fù)越好；采用Rankin量表(MRS)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能恢復(fù)越差[7]。

治療前后抽取病人外周靜脈血5 mL，檢測(cè)白介素(IL)-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及高敏C反應(yīng)蛋白(CRP)；檢測(cè)兩組病人治療前后血清P物質(zhì)(SP)及血清鐵蛋白(SF)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人手術(shù)基本情況及臨床效果比較 觀察組病人手術(shù)用時(shí)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組病人的血腫清除率和術(shù)中出血量顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組病人術(shù)前的出血情況和血腫周?chē)[情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后2周觀察組病人的上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

組別n 手術(shù)基本情況 手術(shù)用時(shí)(h)血腫清除率(%)術(shù)中出血量(V/mL) 出血情況(mL) 術(shù)前術(shù)后2周t值P 血腫周?chē)[情況(mL) 術(shù)前術(shù)后2周t值P觀察組451.97±1.0382.55±4.6260.43±9.4138.75±7.218.59±1.2827.6290.00015.03±2.425.61±1.7721.0760.000對(duì)照組455.43±1.2271.06±5.48375.42±78.6338.04±7.3019.25±3.7615.3500.00015.17±2.3510.24±2.0610.5830.000t值-14.53710.754-26.6820.464-18.004-0.278-11.436P 0.000 0.000 0.000 0.644 0.000 0.781 0.000

2.2 兩組病人預(yù)后效果比較 兩組病人Ⅰ級(jí)情況均未發(fā)生，但觀察組Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病人明顯低于對(duì)照組；Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)病人數(shù)量顯著高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人預(yù)后效果比較 例(%)

2.3 兩組病人神經(jīng)功能評(píng)分比較 兩組病人治療前BI評(píng)分、SSS評(píng)分及MRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3周兩組各項(xiàng)評(píng)分均有所改善，觀察組病人BI評(píng)分及SSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，MRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人神經(jīng)功能評(píng)分比較(±s) 分

2.4 兩組病人血清炎癥因子水平比較 兩組病人治療前IL-2、IL-6、hs-CRP及TNF-α比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2周均得到有效改善。觀察組病人IL-2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，IL-6、hs-CRP及TNF-α均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別n IL2(pg/L) 治療前治療后2周 IL6(ng/L) 治療前治療后2周 hsCRP(mg/L) 治療前治療后2周 TNFα(μg/L) 治療前治療后2周觀察組4533.15±8.4247.03±5.211)45.41±4.7214.05±3.271)16.21±4.057.06±3.331)64.14±5.0840.72±3.241)對(duì)照組4533.57±8.3540.65±4.661)44.68±4.9728.46±4.051)16.08±4.1112.75±3.041)64.05±5.1254.47±3.401)t值-0.2386.1230.715-18.5710.151-8.4650.084-19.640P0.8130.0000.4770.0000.8800.0000.9340.000 與同組治療前比較,1)P<0.05。

2.5 兩組病人血清鐵蛋白(SF)及血清P物質(zhì)(SP)比較 兩組病人治療前SF及SP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周均得有效改善；觀察組病人SF明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，SP顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

組別n SF(ng/mL) 治療前治療后2周t值P SP(pg/mL) 治療前治療后2周t值P觀察組45430.47±32.72307.36±25.091)20.0290.00014.72±3.0529.06±4.681)-17.2200.000對(duì)照組45432.35±31.05391.25±27.151)6.6850.00015.03±2.6619.88±3.471)-7.4410.000t值-0.280-15.230-0.51410.570P 0.781 0.000 0.6090.000 與同組治療前比較,1)P<0.05。

3 討 論

高血壓腦出血在腦血管急癥屬于致死率和致殘率較高的疾病之一，高血壓腦出血發(fā)生的主要原因?yàn)椴∪碎L(zhǎng)期高血壓，導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈粥樣硬化，降低血管壁強(qiáng)韌度，局限擴(kuò)張作用下，病人勞累及情緒變化等引起血壓突然上升，最終導(dǎo)致小動(dòng)脈瘤破裂，產(chǎn)生腦出血[8-9]。病人發(fā)生高血壓腦出血后1 h～2 h達(dá)到出血高峰，當(dāng)血量較少時(shí)，不會(huì)對(duì)腦神經(jīng)造成壓迫；若大量出血，則形成顱內(nèi)血腫，且極有可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。有研究顯示，大量血腫存于腦室和繼發(fā)梗阻性腦積水是病人致死的主要原因，顱內(nèi)和腦室內(nèi)所存在積血凝固及分解中均會(huì)釋放細(xì)胞因子、凝血酶及補(bǔ)體復(fù)合物等多種有毒性物質(zhì)，從而導(dǎo)致病人腦組織損傷，形成細(xì)胞毒性腦水腫，最終引起急性腦積水[10]。有研究顯示，發(fā)病后1個(gè)月死亡率為35%～52%，且存活者多遺留嚴(yán)重后遺癥如頭疼、昏迷及偏癱等，給其家庭及社會(huì)造成極大影響，并加劇其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。

高血壓腦出血治療主要是清除顱內(nèi)出血，解除血塊占位，降低由于出血造成明顯升高的顱內(nèi)壓，從而阻斷或減輕神經(jīng)功能的繼發(fā)性損傷，使腦組織血流灌注得以恢復(fù)，并減少由缺血引起的損害。臨床治療一般采用外科手術(shù)進(jìn)行血腫清除，不僅有效減輕血腫塊的占位，緩解顱內(nèi)缺血狀態(tài)，還可有效減少由血腫分解釋放的各種物質(zhì)，保護(hù)手術(shù)的安全性，提高病人的生存率[13]。傳統(tǒng)治療高血壓腦出血多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但由于該病的出血部位常屬于較深區(qū)域，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)時(shí)要求顱面積足夠深且大，這一要求導(dǎo)致病人暴露顱內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)，也使病人增加感染風(fēng)險(xiǎn)，由于操作視野較小，術(shù)者在術(shù)中可能會(huì)遺留少部分血腫，嚴(yán)重降低病人預(yù)后的生活質(zhì)量[14]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已得到廣大病人的認(rèn)可。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血病人，術(shù)者可在內(nèi)鏡直視下通過(guò)直徑僅為1 cm～1.5 cm骨孔以快速清除病人腦內(nèi)血腫，且該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中不需做骨瓣及輔助牽拉，術(shù)后有效降低腦組織創(chuàng)傷。由于微創(chuàng)手術(shù)免去常規(guī)手術(shù)的開(kāi)關(guān)顱，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，一定程度上緩解病人由于手術(shù)創(chuàng)傷造成的炎性反應(yīng)，對(duì)減少血腫周?chē)霈F(xiàn)的水腫具有有利條件。在血腫清除情況上，由于神經(jīng)內(nèi)鏡不僅具有寬而廣的視野，且可對(duì)顱內(nèi)血腫腔側(cè)面進(jìn)行照明和暴露，給予術(shù)者更好的手術(shù)視野，減少難以觀察的死角，從而提高效率，具有良好的血腫清除率。另一方面，由于開(kāi)顱手術(shù)是在CT指導(dǎo)下進(jìn)行，無(wú)法對(duì)血腫直視，導(dǎo)致血腫清除效率相對(duì)于內(nèi)鏡較低[15]。本研究結(jié)果顯示行神經(jīng)內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)病人在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血、血腫清除率及術(shù)后水腫情況和開(kāi)顱血腫清除病人比較，均明顯優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)病人。

神經(jīng)內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)比較，出血少，時(shí)間短，使病人腦組織損傷、壓迫等減輕，且手術(shù)中能有效避開(kāi)重要神經(jīng)及大血管區(qū)域，降低手術(shù)中對(duì)其他組織造成損傷，有利于病人恢復(fù)缺血缺氧的腦組織功能，降低腦損傷，減少腦神經(jīng)細(xì)胞死亡，有利于病人神經(jīng)功能的有效恢復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)病人術(shù)后的預(yù)后情況也顯著優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)病人[16]。本研究微創(chuàng)手術(shù)病人預(yù)后情況安格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)測(cè)達(dá)到Ⅴ級(jí)占48.89%，開(kāi)顱手術(shù)病人僅為28.89%；微創(chuàng)手術(shù)病人神經(jīng)功能恢復(fù)良好，在BI評(píng)分、SSS評(píng)分及MRS評(píng)分上均優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)病人。

有研究顯示，IL-2具有較多的生物活性及炎癥和免疫應(yīng)答的功能，而IL -6可有效活化白細(xì)胞，增加內(nèi)皮細(xì)胞及星形細(xì)胞黏附受體表達(dá)；TNF-α和hs-CRP可對(duì)急性期蛋白分泌進(jìn)行有效刺激，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，使黏附分子與其他炎癥介子表達(dá)得以誘導(dǎo)。以上均屬于炎性因子，這些細(xì)胞因子通過(guò)星形細(xì)胞釋放而形成酶，增加白細(xì)胞浸潤(rùn)及黏附血管內(nèi)皮活性[17]。本研究中病人腦損傷之后抗原刺激免疫系統(tǒng)，引起免疫系統(tǒng)應(yīng)答，病人治療前IL-2水平均明顯降低，TNF-α、IL-6及hs-CRP均明顯升高，隨著治療后血塊周?chē)乃[范圍縮小，以上炎性因子也逐漸變化。微創(chuàng)手術(shù)病人術(shù)后IL-2水平升高且明顯高于對(duì)照組，IL-6、TNF-α和hs-CRP降低且明顯低于對(duì)照組，表明微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體影響相較開(kāi)顱手術(shù)更小，有利于病人預(yù)后康復(fù)。

SF是一種標(biāo)記蛋白，若高血壓腦出血時(shí)作為神經(jīng)膠質(zhì)受損指標(biāo)也會(huì)呈現(xiàn)過(guò)高情況，且釋放入血后引起血清水平增高，因此可將SF作為高血壓腦出血導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)受損的標(biāo)志物。SP由于腦出血導(dǎo)致的腦缺氧及腦水腫而呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，隨著SP下降，其他神經(jīng)遞代謝也會(huì)出現(xiàn)紊亂狀況，故SP降低會(huì)加重水腫情況及升高顱內(nèi)壓。本研究中微創(chuàng)手術(shù)病人SF水平明顯低于開(kāi)顱手術(shù)病人，且SP水平與開(kāi)顱手術(shù)病人比較，優(yōu)勢(shì)明顯。此結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)有效促進(jìn)受損神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的恢復(fù)。

綜上所述，采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血病人療效確切，有利于恢復(fù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后并降低病人血清炎性因子效果明顯。

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(本文編輯薛妮)

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信息：蘇睿.內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)血清炎癥因子與神經(jīng)功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1785-1788.

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2017-02-24)