韓新強 盛玉國 馬超 王柱 王文明

介入栓塞治療胸壁巨大血管畸形破裂出血一例

韓新強 盛玉國 馬超 王柱 王文明

血管畸形; 胸壁; 介入治療

胸壁巨大血管畸形多為良性病變，往往無典型的疼痛癥狀，易被患者忽視而致畸形血管團快速生長，后期因出現(xiàn)不同組織器官的功能損害或畸形血管團感染或出血而就診。因其常廣泛侵犯肌肉及骨骼，手術(shù)切除的難度和風險較大。胸壁巨大血管畸形國內(nèi)外報道較少，大多為外科手術(shù)切除或聯(lián)合介入血管栓塞。我院2014年2月收治1例胸壁血管畸形破裂出血休克患者，行急診介入動脈栓塞救治成功，隨訪2年后效果較好，報告如下。

1.病例報告

患者男，57歲，因“發(fā)現(xiàn)胸部腫物40余年，增長速度加快1年，破裂出血1 d”于2014年2月12日深夜急診入我院，入院時患者處于失血性休克狀態(tài)，血壓60/35 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），血紅蛋白降至46 g/L，于急診室給予胸壁人工輔助壓迫止血后轉(zhuǎn)入介入導(dǎo)管室，急診行主動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈造影，可見多分支動脈參與胸壁血管畸形團供血，肋間動脈、腋動脈增粗明顯（圖1）。

回顧患者病史，在急診入我院之前，曾于其他醫(yī)院行胸壁血管畸形局部切除，術(shù)中病理提示血管畸形（患者家屬描述，未見病理資料），但術(shù)后胸壁血管畸形團仍持續(xù)增長，2013年開始增長明顯加速，行胸壁血管畸形團供血動脈栓塞治療，從我院介入術(shù)中DSA造影圖片中可見肋間動脈、腋動脈多處金屬彈簧圈影。介入栓塞術(shù)后胸壁血管畸形仍持續(xù)增大，直至表面張力過大破裂出血（圖2）。

于2014年2月12日在我院行急診介入手術(shù)中，應(yīng)用金屬彈簧圈、明膠海綿顆粒將粗大的肋間動脈及腋動脈胸壁部分分支進行栓塞。術(shù)中導(dǎo)絲可通過鎖骨下動脈到達胸壁巨大囊腔中，應(yīng)用球囊將鎖骨下動脈遠心端封堵后造影，證實鎖骨下動脈有一破口與胸壁畸形血管團溝通，遂應(yīng)用覆膜支架將破口封堵（圖3），術(shù)畢破裂胸壁血管團未再出血。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU經(jīng)積極補液、輸血、抗休克等對癥支持治療，術(shù)中、術(shù)后共輸注濃縮紅細胞16 U，血漿4 420 ml，冷沉淀10 U，患者生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常，胸壁血管畸形團破裂創(chuàng)面經(jīng)一個多月的換藥清創(chuàng)后逐漸愈合。

圖1 DSA造影示肋間動脈增粗、迂曲（1A），腋動脈分支增粗、迂曲（1B） 圖2 CT示右側(cè)胸壁凸起(2A)，血管畸形部分向胸腔內(nèi)侵入（2B）

圖3 應(yīng)用彈簧圈及明膠海綿顆粒栓塞后肋間動脈胸壁畸形團處造影劑濃聚消失（3A）；球囊封堵鎖骨下動脈后造影示：鎖骨下動脈與胸壁巨大造影劑充填區(qū)相連（箭頭示，3B），應(yīng)用覆膜支架將鎖骨下動脈破口封堵，胸壁造影劑充填區(qū)大部分消失（3C）。

圖4 術(shù)后2個月DSA造影示腋動脈分支供血胸壁畸形團（4A），應(yīng)用彈簧圈栓塞后遠端分支消失（4B）。

圖5 術(shù)后2年DSA造影示肋間動脈造影示遠端分支增粗迂曲，供血胸壁畸形團（5A、5B），應(yīng)用彈簧圈及明膠海綿、聚多卡醇栓塞后遠端分支消失（5C、5D）。

患者術(shù)后胸壁血管畸形破裂創(chuàng)面逐漸愈合，但2個月后右側(cè)腋前區(qū)血管畸形團再次增大，入院行DSA造影示：右側(cè)腋動脈分支供血胸壁畸形團增粗明顯，予以彈簧圈再次栓塞（圖4），術(shù)后半年、1年內(nèi)未再增大。2年后右側(cè)腋前區(qū)及胸前壁部分血管畸形較前增大，行DSA造影示：肋間動脈及胸廓內(nèi)動脈出現(xiàn)代償側(cè)枝，多支血管參與胸壁血管畸形供血，予以彈簧圈、明膠海綿顆粒、聚多卡醇再次栓塞（圖5），患者術(shù)后無皮膚破潰及壞死，胸壁血管畸形隨訪期內(nèi)未再增大。

2.討論

胸壁巨大血管畸形多位于肌肉層中，無明顯界限，常不規(guī)則地延伸到肋間及胸內(nèi)等深部組織。本病以外科手術(shù)切除為主，但手術(shù)難度較大，術(shù)中出血多，不易徹底切除。而且對于畸形團體積巨大、侵入胸腔者，國內(nèi)一般采用徹底切除或姑息性切除來阻斷血管畸形供血血管[1-2]。但手術(shù)切除難以區(qū)別畸形血管與正常血管，切斷的血管出血量大，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，短時間內(nèi)止血困難，且難以徹底切除。另外術(shù)后復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，手術(shù)風險高。國外對于如此巨大的血管畸形報道也很少，多為個案報道[3]，處理方式與國內(nèi)手術(shù)方式基本相同。

經(jīng)動脈介入栓塞治療可通過血管造影明確畸形血管團供血動脈，通過導(dǎo)管將栓塞材料送達病灶血管，阻斷血流，達到止血及控制血管畸形團生長的目的，屬微創(chuàng)治療，患者術(shù)后恢復(fù)快。但介入栓塞材料貴，患者經(jīng)濟負擔增加，栓塞不徹底需多次栓塞；另外因側(cè)支循環(huán)建立，仍有畸形血管團復(fù)發(fā)增大的可能。栓塞術(shù)后容易出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛、皮膚壞死等并發(fā)癥。

對于該胸壁血管畸形病例雖然我們采取動脈介入栓塞治療，但效果不令人滿意?；颊叨啻涡薪槿胧中g(shù)治療，經(jīng)濟負擔及心理負擔增加，如能聯(lián)合外科手術(shù)切除可能起到更好的效果。但不可否認，經(jīng)動脈介入栓塞治療在畸形血管團破裂出血急診止血及控制血管畸形團快速生長過程中還是有一定價值的。

1 劉繼先,牟志民,張本固,等.胸壁海綿狀血管瘤的診斷與治療[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(6):375.

2 聞東.胸壁巨大海綿狀血管瘤5例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(2):312-313.

3 Czyzowski J, Tomaszewski KA, Urbanik A, et al. Cavernous haemangioma of the chest wall-- a case report[J]. Przegl Lek, 2014,71(4) :233-236.

2017-06-03）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.019

256603 山東濱州，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入血管外科

王文明，Email: sdxb_2008@126.com

韓新強，盛玉國，馬超，等. 介入栓塞治療胸壁巨大血管畸形破裂出血一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（3）：202-204.