杜亞輝 劉小偉 何國軍 張彧青 焦峻峰 陳丹丹 孫川川

·病例報告·

Solitaire AB支架成功取出脫出移位彈簧圈一例

杜亞輝 劉小偉 何國軍 張彧青 焦峻峰 陳丹丹 孫川川

Solitaire AB支架； 脫出移位； 彈簧圈

隨著神經(jīng)介入治療的增多，出現(xiàn)了一些特有的并發(fā)癥，如彈簧圈脫出、動脈血栓形成、術(shù)中動脈瘤穿孔等，其中彈簧圈脫出雖不多見，但一旦發(fā)生則可引起腦血管痙攣、動脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，重殘率及病死率較高，應(yīng)引起重視。本例創(chuàng)新性地運用動脈瘤輔助栓塞支架Solitaire AB將脫出移位彈簧圈從大腦前動脈A2段成功取出，避免了神經(jīng)功能損害。報告如下。

1.病例報告

患者男，53歲，主因“左側(cè)偏身麻木4 h余”于2016年2月14日由急診入我院?；颊呷朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)偏身麻木，行走時感左下肢拖地，稍感頭暈，上述癥狀持續(xù)不緩解，無頭痛惡心嘔吐，無言語不清和飲水嗆咳，來我院急診查頭MRI示：未見梗死灶及腦出血。發(fā)病來飲食睡眠可，大小便正常。高血壓史5年，未規(guī)律服藥。吸煙30年，20支/d。否認飲酒史。體格檢查：體溫36.9℃，心率77次/min，脈搏19次/min，血壓181/106 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；神志清楚，精神可，語言流利，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，未見眼震，雙側(cè)額紋、眼裂對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性，左側(cè)偏身淺感覺減退。輔助檢查：入院當日查頭MRI示：（1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)點狀軟化灶；（2）腦白質(zhì)脫髓鞘改變；（3）左側(cè)上頜竇及兩側(cè)篩竇炎性改變。

入院后第3日查頸動脈彩色多普勒示：雙側(cè)頸總動脈中內(nèi)膜稍增厚，斑塊形成，右側(cè)椎動脈血流速度減低。經(jīng)顱彩色多普勒示：血流頻譜欠佳，所測動脈血流速度未見明顯異常。

膽固醇5.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.94 mmol/L，予瑞舒伐他汀鈣片進行降脂治療。

2016年2月22日查CTA所見：主動脈弓水平主動脈壁見鈣化及非鈣化斑塊；頭臂干、兩側(cè)頸總動脈、兩側(cè)鎖骨下動脈形態(tài)走行未見明顯異常。右側(cè)大腦前動脈水平段缺如，兩側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及左側(cè)大腦前動脈形態(tài)及走行未見明顯異常，前交通動脈走行區(qū)見局限性隆起；兩側(cè)椎動脈起自兩側(cè)鎖骨下動脈，右側(cè)椎動脈明顯纖細，終末端未與基底動脈及對側(cè)椎動脈相交通，V5段顯影淺淡，似延伸為脊髓前后動脈；左側(cè)椎-基底動脈粗大迂曲，未見狹窄，兩側(cè)大腦后動脈未見明顯異常，兩側(cè)小腦上動脈形態(tài)較短，兩側(cè)小腦前下及后動脈顯影欠清晰；后交通動脈未見明確顯示。診斷意見：（1）前交通動脈走行區(qū)局限性隆起，可疑小動脈瘤不除外動脈圓錐；（2）右側(cè)椎動脈纖細并終末端顯影欠清晰，首先考慮變異；（3）右側(cè)大腦前動脈水平段缺如，提示W(wǎng)illis環(huán)變異；（4）主動脈粥樣硬化。

因患者CTA發(fā)現(xiàn)前交通動脈走行區(qū)局限性隆起，可疑小動脈瘤，應(yīng)立即造影行DSA檢查，必要時介入治療，DSA檢查的風險及手術(shù)風險已告知家屬，且動脈瘤隨時可能破裂導(dǎo)致腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇等，危及生命。給予尼莫地平片防止腦血管痙攣。

介入手術(shù)：患者仰臥于檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉后于右股動脈穿刺插管，監(jiān)護，肝素抗凝、加壓滴注抗血管痙攣，借助導(dǎo)絲引入指引導(dǎo)管行左側(cè)頸內(nèi)動脈血管造影示：（左）前交通動脈處動脈瘤，雙側(cè)大腦前動脈明顯（圖1）；將指引導(dǎo)管選擇性進入左側(cè)頸內(nèi)動脈顱底合適位置，用微導(dǎo)絲（SilverSpeed-14)引微導(dǎo)管（Echelon-10)選入動脈瘤腔內(nèi)，撤出微導(dǎo)絲，反復(fù)嘗試送入1枚3D栓塞用彈簧圈（2 mm/4 cm)，但彈簧圈不穩(wěn)定易脫出，遂通過微導(dǎo)管（Rebar-18）在路途透視造影監(jiān)視下，將顱內(nèi)自膨可回收式支架（Solitaire AB 4.0 mm×15mm)試圖騎跨于動脈瘤頸，反復(fù)嘗試不成功撤出，遂再次通過微導(dǎo)絲（SilverSpeed-14)引入微導(dǎo)管（Echelon-10)送入動脈瘤腔內(nèi)，小心緩慢放入1枚2D彈簧圈（2 mm/4 cm)填塞動脈瘤，彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)相互纏繞相對較穩(wěn)定，等待時間后嘗試解脫釋放，后發(fā)現(xiàn)彈簧圈移位到大腦前動脈A2段，嚴重影響血流，撤出微導(dǎo)管Echelon-10，引入微導(dǎo)管Rebar-18和可回收式支架（Solitaire AB 4.0 mm×15 mm)，將移位彈簧圈取出（圖2、3），復(fù)查造影動脈瘤形態(tài)無改變，左側(cè)頸內(nèi)動脈造影顱內(nèi)外各支血管顯影清楚，分支分布均勻，未見各支血管缺失和阻塞，與患者家屬溝通病情后結(jié)束操作。

術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血管痙攣對癥處理緩解。術(shù)畢麻醉師拔出氣管插管觀察后護送入重癥監(jiān)護病房（ICU），右下肢穿刺處局部加壓包扎，動脈鞘管待肝素代謝后再拔除。術(shù)后平臥、右下肢伸直18～24 h，觀察穿刺點及足背動脈搏動，密切注意血壓搏動，對癥處理。

術(shù)后患者無不適，飲食睡眠可，大小便正常。體檢：心肺（-），言語清晰，無面舌癱，眼球運動到位，四肢肌力，肌張力正常，感覺無異常。出院時神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

圖1 術(shù)前CTA顯示前交通動脈瘤（箭頭）

圖2 Solitaire AB支架去除移位彈簧圈的經(jīng)過（箭頭位置為彈簧圈）

2.討論

顱內(nèi)動脈瘤可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，就像一顆“不定時炸彈”隨時炸裂，會危及生命[1]！微創(chuàng)彈簧圈介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的重要方法之一。隨著神經(jīng)介入治療的增多，出現(xiàn)了一些特有的并發(fā)癥，如彈簧圈脫出、動脈血栓形成、術(shù)中動脈瘤穿孔等，其中彈簧圈脫出雖不多見，但一旦發(fā)生則可引起腦血管痙攣、動脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，重殘率及病死率較高，應(yīng)引起重視。

術(shù)中一旦彈簧圈脫出，應(yīng)依據(jù)彈簧圈是否完全脫落做相應(yīng)的處理。若彈簧圈的末端脫出至載瘤動脈但并未脫落時，可根據(jù)載瘤動脈的血流情況采取如下幾種方案：（1）手術(shù)治療，阻斷載瘤動脈后，切開動脈瘤頂，取出彈簧圈，夾閉動脈瘤。（2）介入治療，可用抓取器取出彈簧圈，或者上支架使彈簧圈末端置于支架和血管壁之間，還可在保證遠端血運的情況下使用球囊閉塞載瘤動脈。（3）保守治療，可行抗腦血管痙攣、抗凝、抗血小板聚集等對癥治療。若彈簧圈完全脫落可根據(jù)腦血流受阻的程度采取如下方法：（1）手術(shù)治療，腦血管搭橋術(shù)等。（2）介入治療，套取或抓取彈簧圈。（3）保守治療，抗腦血管痙攣、抗凝、抗血小板聚集等[2]。

Solitaire AB支架是一種激光雕刻的自膨式支架，采用閉合網(wǎng)孔卷片式設(shè)計，在電解脫前可以完全釋放和回收，其操作類似于彈簧圈，通過微導(dǎo)管輸送和釋放使其操作更加方便和實用，其遠端可見3/4個顯影的標記，近端單個標記。

本例患者顱內(nèi)前交通動脈瘤栓塞，術(shù)中出現(xiàn)彈簧圈脫出、移位，我們創(chuàng)新性地運用動脈瘤輔助栓塞支架Solitaire AB將其從大腦前動脈A2段成功取出體外，避免了醫(yī)源性神經(jīng)功能損害！此次高難度技術(shù)操作為國內(nèi)為數(shù)極少成功病例，為今后神經(jīng)介入治療發(fā)生類似事件提供了一種可借鑒的救急方法。

1 王華偉, 孫正輝，武琛. 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15(3):219-223.doi:10.3969/ j.issn.1672-6731.2015.03.010.

2 李煒昕, 阮法寧, 杜天明,等. 微彈簧圈栓塞術(shù)后6天彈環(huán)圈脫出1例[J].實用醫(yī)學雜志, 2006, 22(17):1997-1997.

2017-05-10)

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.018

300190 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病介入科

劉小偉，Email：inter158@foxmail.com

杜亞輝，劉小偉，何國軍，等. Solitaire AB支架成功取出脫出移位彈簧圈一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（3）：199-201.