李軍 曾智桓 方萍 武興杰

經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺途徑行冠脈手術(shù)的臨床效果分析

李軍1曾智桓2方萍1武興杰1

目的：探討經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈兩種入路穿刺方法行冠狀動(dòng)脈介入診療的臨床效果及優(yōu)劣。方法：選取我院2015年1月—2016年12月收治入院的冠心病患者658例，將行橈動(dòng)脈介入術(shù)的319例作為研究組，行股動(dòng)脈介入術(shù)的339例作為對(duì)照組，比較兩組的患者的治療成功率、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后看護(hù)等情況。結(jié)果：研究組血管穿刺成功率為98.12%（313/319），造影成功率為96.55%（308/319）；對(duì)照組穿刺成功率、造影成功率均為99.12%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組行CAG的手術(shù)時(shí)間（min: 26.9±3.3 vs. 27.1±3.9, t=0.520）、透視時(shí)間（min: 4.1±1.5 vs. 3.9±1.5, t=1.128），行PCI的手術(shù)時(shí)間（min: 52.4±2.4 vs. 52.2±3.4, t=0.628）、透視時(shí)間（min: 15.1±2.6 vs. 14.7±3.8, t=1.522）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組的并發(fā)癥如皮下血腫（0.6% vs. 4.4%，χ2=9.418）、皮下瘀斑（1.6% vs. 13.3%，χ2=32.08）、尿潴留（0 vs. 10.3%，χ2=56.24）發(fā)生比例顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影及介入治療創(chuàng)傷小，血管并發(fā)癥少，住院費(fèi)用較低，住院時(shí)間短，易于臨床護(hù)理，值得臨床推廣應(yīng)用。

橈動(dòng)脈； 股動(dòng)脈； 冠脈造影術(shù)； 冠脈支架植入術(shù)

冠心病是臨床上常見(jiàn)的多發(fā)病，且發(fā)病率在逐年增加。伴隨介入微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用，經(jīng)皮冠脈介入診療技術(shù)的開(kāi)展給冠心病的診治提供了極大的幫助，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)已公認(rèn)為是診治冠心病的重要方法。因人體股動(dòng)脈較粗大，容易穿刺操作，傳統(tǒng)冠脈手術(shù)是經(jīng)股動(dòng)脈途徑入路，但術(shù)后一般要求患者加壓包扎，肢體制動(dòng)及臥床時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要沙袋壓迫6 h，患肢制動(dòng)12 h，臥床24 h，以避免局部形成血腫，患者常常難以耐受，部分患者還有尿潴留、股動(dòng)脈-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影及支架置入（PCI）治療逐漸增多，由于其淺表、方便穿刺、易止血、不影響活動(dòng)的特點(diǎn)，對(duì)患者體位無(wú)特殊要求，并具有出血和血管并發(fā)癥少、患者痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用[1-3]。但目前關(guān)于此兩種方法的比較研究尚不多，尤其是較大樣本病例有關(guān)手術(shù)操作時(shí)間、成功率、并發(fā)癥方面的詳細(xì)對(duì)比研究尚屬空白。為探討經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺行冠脈手術(shù)的異同性，對(duì)比其優(yōu)劣之處，本研究將經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入手術(shù)的患者319例，與傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈行冠脈介入手術(shù)的患者339例進(jìn)行分析，比較兩種手術(shù)的臨床效果和并發(fā)癥。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2015年1月—2016年12月收治入院的冠心病患者658例，男402例，女256例，年齡28～88歲，平均（61.1±10.0）歲。將行橈動(dòng)脈介入術(shù)的319例作為研究組，其中行CAG手術(shù)177例，行PCI手術(shù)142例；行股動(dòng)脈介入術(shù)的339例作為對(duì)照組，其中行CAG手術(shù)182例，行PCI手術(shù)157例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1. 經(jīng)橈動(dòng)脈入路穿刺行冠狀動(dòng)脈介入：研究組319例行此手術(shù)，每個(gè)患者在穿刺術(shù)前都要進(jìn)行Allen's試驗(yàn)。若手掌顏色5 s之內(nèi)迅速變紅，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈之間存在良好的側(cè)支循環(huán)，則可以放心行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)。相反，說(shuō)明側(cè)支循環(huán)不佳，禁止從橈動(dòng)脈穿刺，改為股動(dòng)脈入路進(jìn)行穿刺術(shù)?；颊咂脚P于檢查床上，囑患者將穿刺側(cè)腕部置于鋪好消毒巾的臂托上，并用消毒小棉墊將腕關(guān)節(jié)墊起，以利于橈動(dòng)脈穿刺。取1%利多卡因0.5 ml行穿刺點(diǎn)皮膚及皮下局部浸潤(rùn)麻醉，以腕關(guān)節(jié)橫紋上方約1.5～2 cm處為入針點(diǎn)，用穿刺套針（Terumo公司）進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。術(shù)者右手持穿刺針，與皮膚成30°角緩慢進(jìn)針，回血后，繼續(xù)推進(jìn)1～2 mm退出針芯，見(jiàn)套管?chē)娧舐腿牒谀圉q短導(dǎo)絲，再追加1%利多卡因2 ml至橈動(dòng)脈入口周?chē)缓笱貙?dǎo)絲緩慢送入6F橈動(dòng)脈保護(hù)鞘管。為了防止血管痙攣，立刻經(jīng)血管鞘側(cè)孔分別注入硝酸甘油200 μg，0.1%利多卡因20 ml，再推注肝素3 000 U行抗凝處理。通過(guò)導(dǎo)絲送入橈動(dòng)脈多功能血管內(nèi)造影導(dǎo)管OPTITORQUE TIGRH*5TIG 110 CM，注入造影劑進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈多方位造影。如果發(fā)現(xiàn)血管狹窄部位達(dá)75%以上，與臨床表現(xiàn)相符，立即給患者追加肝素3 000 U，選擇相應(yīng)的指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊、支架進(jìn)行介入治療。手術(shù)完成后，局部沖洗肝素鹽水，緩緩取出橈動(dòng)脈鞘，并應(yīng)用特制的壓迫器進(jìn)行壓迫止血。包扎完畢后，將患者送入CCU病房監(jiān)護(hù)觀察24 h。

2. 經(jīng)股動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)：對(duì)照組339例患者均行此手術(shù)。雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾及局部浸潤(rùn)麻醉后，用股動(dòng)脈穿刺套針（Terumo公司）進(jìn)行穿刺。成功后經(jīng)股動(dòng)脈鞘內(nèi)注入肝素3 000 U，先通過(guò)冠脈造影導(dǎo)管INTINTI JL4（Cordis公司）注入造影劑進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈多方位造影，再注入造影劑進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈造影，如果發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療適應(yīng)證后，立即給患者追加肝素3 000 U，根據(jù)病變的具體情況選擇相應(yīng)的介入器材進(jìn)行治療。手術(shù)完成后，為防止患者搬動(dòng)而穿刺點(diǎn)出血，將患者送回CCU拔出股動(dòng)脈鞘，再以專用的壓迫器進(jìn)行壓迫止血。叮囑患者穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，臥床24 h，以減少出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。

三、術(shù)后看護(hù)

由于橈動(dòng)脈血管比股動(dòng)脈管腔細(xì)小，管腔內(nèi)壓力較股動(dòng)脈低，血管位置表淺，利于觀察，術(shù)后患者在可以下床正?；顒?dòng)，不需嚴(yán)格臥床制動(dòng)。壓迫止血2 h后，可適當(dāng)逆時(shí)針?lè)较驍Q松止血器旋鈕進(jìn)行減壓，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)新的出血，以及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，包括手指尖末梢循環(huán)情況，防止壓迫器過(guò)松或過(guò)緊而出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。

股動(dòng)脈穿刺患者按常規(guī)給予臥床護(hù)理，同時(shí)給予必要的生活照顧。同樣，手術(shù)2 h后，適當(dāng)逆時(shí)針?lè)较驍Q松股動(dòng)脈壓迫止血器旋鈕進(jìn)行減壓，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，以及遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，12 h后可拆除股動(dòng)脈壓迫止血裝置，要求患者臥床休息24 h。

四、觀察指標(biāo)

介入診療完成后，觀察并記錄兩組患者的治療成功率、手術(shù)時(shí)間、透視事件、并發(fā)癥及術(shù)后看護(hù)等情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行，介入操作效果、并發(fā)癥發(fā)生情況用例（%）表示，2組比較采用卡方檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、介入手術(shù)成功率

2組的血管穿刺及冠狀動(dòng)脈造影成功率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見(jiàn)表2。

二、手術(shù)時(shí)間

2組行CAG的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間，行PCI的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

三、術(shù)后并發(fā)癥

研究組術(shù)后發(fā)生上肢軟組織血腫2例（0.6%），橈動(dòng)脈穿刺處皮下瘀斑5例（1.6%），沒(méi)有發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈血栓閉塞的患者，患者未出現(xiàn)尿潴留情況，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥。手術(shù)完成后患者無(wú)需臥床，術(shù)后護(hù)理與術(shù)前沒(méi)有大的差別。對(duì)照組15例出現(xiàn)上肢軟組織血腫（4.4%），45例發(fā)生股動(dòng)脈穿刺處局部大片皮下瘀斑（13.3%），35例發(fā)生尿潴留（10.3%），給予留置導(dǎo)尿管處理，兩組間皮下血腫、瘀斑、尿潴留比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 2組的治療結(jié)果及手術(shù)時(shí)間比較 例（%）或

表2 2組的治療結(jié)果及手術(shù)時(shí)間比較 例（%）或

組別 例數(shù) 血管穿刺成功 冠狀動(dòng)脈造影成功CAG PCI手術(shù)時(shí)間 透視時(shí)間 手術(shù)時(shí)間 透視時(shí)間研究組 319 313（98.12） 308（96.55） 26.9±3.3 4.1±1.5 52.4±2.4 15.1±2.6對(duì)照組 339 336（99.12） 336（99.12） 27.1±3.9 3.9±1.5 52.2±3.4 14.7±3.8統(tǒng)計(jì)量 χ2=2.723 χ2=3.351 t=0.520 t=1.128 t=0.628 t=1.522 P值 0.073 0.054 0.603 0.260 0.530 0.128

表3 2組皮下血腫、皮下瘀斑、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

討 論

冠狀動(dòng)脈微創(chuàng)介入診療現(xiàn)已是臨床診治冠心病的常用手段。微創(chuàng)診療只需在皮膚穿刺點(diǎn)處以刀尖切一小口，以專用穿刺套針進(jìn)行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，置入相應(yīng)的導(dǎo)管鞘，再將造影導(dǎo)管和導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管鞘，沿著相應(yīng)的血管分別送至左右冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口處，進(jìn)行血管造影并記錄影像，觀察冠狀動(dòng)脈的血流通暢情況和血管狹窄程度。需要行PCI時(shí)，再按PCI常規(guī)操作完成手術(shù)。目前認(rèn)為經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈多方位造影術(shù)是冠心病最可靠的檢查方法，是診斷冠心病的重要手段，被譽(yù)為是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-6]。

冠狀動(dòng)脈介入診療常用入路有股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈3個(gè)部位。由于股動(dòng)脈位于股骨頭前面，其管徑較其他血管粗，血管搏動(dòng)強(qiáng)而有力，常易于穿刺，導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)出血管時(shí)不會(huì)引起血管痙攣，常常被術(shù)者選作入路路徑。肱動(dòng)脈穿刺入路有重要的神經(jīng)伴行，存在穿刺過(guò)程中損傷正中神經(jīng)使患者上肢發(fā)生功能障礙的可能，所以目前很少選用這種入路路徑。由于前臂和手掌的供血即有來(lái)自橈動(dòng)脈的，也有來(lái)自尺動(dòng)脈的，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端手掌處形成交通吻合支，形成了豐富的側(cè)支循環(huán)，即使出現(xiàn)并發(fā)癥，也不會(huì)對(duì)前臂和手掌的血供產(chǎn)生大的影響。且橈動(dòng)脈附近沒(méi)有其他重要的神經(jīng)通過(guò)，位置又比較表淺，后方又有骨性組織，所以有利于壓迫止血。但因?yàn)槠涔軓较鄬?duì)細(xì)小，搏動(dòng)不強(qiáng)，對(duì)穿刺技術(shù)要求相對(duì)較高。由于橈動(dòng)脈入路優(yōu)勢(shì)較明顯，目前此項(xiàng)技術(shù)在臨床冠狀動(dòng)脈疾病診療中已逐漸推廣應(yīng)用[7-8]。本研究組319例冠心病患者，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺成功率為98.12%，造影成功率為96.55%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致，與經(jīng)股動(dòng)脈入路檢查結(jié)果相比無(wú)顯著性差異，充分說(shuō)明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診療冠心病具有較大價(jià)值[9-10]。

由于股動(dòng)脈本身管腔大，壓力高，所以冠狀動(dòng)脈介入診療完成后，拔鞘止血時(shí)相對(duì)比較麻煩，發(fā)生最多的并發(fā)癥是軟組織血腫及皮下瘀斑，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)假性動(dòng)脈瘤及下肢深靜脈血栓的情況，后者臨床上處理起來(lái)相當(dāng)棘手?；颊吲P床時(shí)間長(zhǎng)，期間生活不能自理，特別對(duì)于那些不能與醫(yī)護(hù)人員配合的患者，術(shù)后護(hù)理難度就更大，術(shù)后遲發(fā)性再出血的機(jī)會(huì)也增多。與傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈入路途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈入路穿刺行冠狀動(dòng)脈檢查治療相關(guān)并發(fā)癥顯著減少，對(duì)于那些前列腺肥大、不能長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者和股動(dòng)脈管腔本身病變、心功能衰竭、與醫(yī)護(hù)人員配合有困難的患者更加適合。本研究中的患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑入路行冠狀動(dòng)脈造影與介入治療，取得了與經(jīng)股動(dòng)脈入路近乎相同的穿刺、造影成功率，而相關(guān)并發(fā)癥卻較股動(dòng)脈穿刺入路顯著減少，未見(jiàn)橈動(dòng)脈閉塞、腦卒中、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者無(wú)需臥床，其皮下血腫、局部皮下瘀斑、尿潴留發(fā)生率均較對(duì)照組低，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致[11-12]。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影及腔內(nèi)成形術(shù)具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全、迅速、有效、操作可重復(fù)性強(qiáng)、術(shù)后臨床護(hù)理方便、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[13]，可取代經(jīng)股動(dòng)脈入路行冠脈介入診療而成為冠心病治療的首選方法，有良好的發(fā)展前景，值得推廣應(yīng)用。

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A comparison study of the radial artery and femoral artery punctures for coronary stent implantation

Li Jun1，Zeng Zhihuan2，F(xiàn)ang Ping1，Wu Xingjie1.1Department of Interventional Radiology，2Department of Cardiovascular Internal Medicine，The First Affiliated Hospital of Guangdong University of Pharmacy，Guangzhou 510080，China

Wu Xingjie，Email：wuxingjie3000@163.com

Objective:To investigate the clinical application of coronary angiography and coronary stent implantation by radial artery approach or femoral artery approach.Methods:658 cases of coronary heart disease admitted for treatment in our hospital during January 2015 to December 2016 were selected for this study. They were divided into two groups, i.e. 339 cases underwent the femoral artery intervention therapy (observation group) and 319 radial artery intervention therapy （control group). Pertinent clinical data of these patients were evaluated.Results:The technical success rates for both methods were 98.12% in observation group and 99.12% in control group. The clinical success rate in control group was higher than that of observation group (99.12% vs. 96.55%), showing no significant difference between the two groups (P＞0.05). The in-hospitalization time，complications，clinical nursing，patient comfort by radial artery intervention therapy showed more superior to those by femoral artery intervention.Conclusion:The transradial approach for coronary angiography and interventional therapy has a great value due to its high success rate，little trauma，less cost，short in-hospitalization time，less complications and easy clinical nursing.

Radial artery; Femoral artery; Coronary angiography (CAG); Coronary stent implantation (PCI)

2017-05-10）

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.011

510080 廣州，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像介入科1，心血管內(nèi)科2

武興杰,Email：wuxingjie3000@163.com

李軍, 曾智桓, 方萍,等. 經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈穿刺途徑行冠脈手術(shù)的臨床效果分析[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5(3)：166-169.