韓新強 王雪敏 徐英江 王文明 高建偉 武建 盛玉國

AngioJet機械血栓清除裝置在急性下肢動脈缺血治療中的應用

韓新強1王雪敏2徐英江1王文明1高建偉1武建1盛玉國1

目的探討AngioJet機械血栓清除裝置在急性下肢動脈缺血治療中的應用價值。方法分析2016年1月—12月收治的5例急性下肢動脈缺血患者的臨床資料，所有患者行DSA造影明確血栓部位及范圍，術中應用AngioJet導管行機械性血栓抽吸，依據血管造影評價血栓清除率，術后輔以溶栓、抗凝及抗血小板聚集藥物治療，定期復查下肢動脈彩超。結果所有患者9個動脈閉塞部位經AngioJet機械血栓清除治療，術中造影評估2處腘動脈血栓部分再通，清除率達到Ⅱ級，其余閉塞部位完全再通，清除率達到Ⅲ級。5例患者獲隨訪時間2～13個月，平均（9.0±4.3）個月，隨訪期內1例出現間跛癥狀，無病變血管血栓復發(fā)，無截肢病例。結論AngioJet機械血栓抽吸裝置可快速清除血栓、恢復缺血肢體血供，在治療動脈新鮮血栓形成所致下肢缺血中短期臨床效果滿意。

急性機體缺血； 下肢； 栓塞和血栓形成； 介入性治療； 機械血栓清除

下肢動脈急性血栓形成或栓塞起病急驟，是常見的血管外科急癥，其多因動脈狹窄基礎上繼發(fā)血栓形成或心房的栓子脫落所致，如處理不及時，可造成機體的缺血壞死，截肢率與死亡率較高。AngioJet作為流體力學機械血栓清除裝置，是利用流體將動脈內血栓擊碎并移出體外的一種新的動脈介入治療方式（圖1），因其具有安全、高效等特點，越來越受到臨床醫(yī)師的重視[1-2]。本文回顧性分析我院應用AngioJet血栓抽吸裝置治療的5例患者的臨床資料，均取得滿意效果，現總結報道如下。

圖1 AngioJet機械血栓清除裝置工作原理圖

資料與方法

一、一般資料

2016年1月—12月我科收治的5例急性下肢動脈缺血患者，男3例，女2例，年齡48～70歲，平均（61.6±8.7）歲；病程1～2 d，平均（1.4±0.5）d。按照髂動脈、股動脈、腘動脈各作為一個獨立閉塞部位，單側下肢分3個獨立部位，共9個部位（表1）。其中1例患者存在心房纖顫病史，所有患者術前均行下肢動脈彩超和/或CTA明確診斷。

表1 下肢動脈缺血患者一般資料及治療情況

二、方法

1. 開通閉塞段血管： 局麻后采用Seldinger技術穿刺健側股動脈，置4F導管鞘，4F豬尾導管于腹主動脈末端行DSA造影評價閉塞段動脈范圍及其遠端動脈代償情況。其中1例髂總動脈閉塞患者，行經健側股動脈“翻山”超選失敗，改行穿刺患側股動脈，0.035 英寸（1英寸=2.54 cm）“泥鰍”導絲與單彎導管配合開通閉塞段血管成功。其余4例患者均經健側股動脈“翻山”開通閉塞段血管成功。

2. 血栓內噴藥溶栓+血栓抽吸：5例患者開通閉塞段動脈后，經0.035 英寸 260 cm超滑加硬導絲引入6F AngioJetTM血栓抽吸導管（美國Boston Scientific公司，6F SolentTMOmni）到達血栓處。其中1例髂總動脈閉塞患者首先使用尿激酶溶液（尿激酶25萬IU+100 ml生理鹽水）進行血栓內噴射溶栓。15 min后啟動AngioJet機械血栓清除裝置進行血栓抽吸，灌注液體改為生理鹽水500 ml+普通肝素5 000 IU混合溶液。抽吸術后即刻造影，如殘余血栓較多，可行多次抽吸。血栓清除評判標準[3]：血栓清除率＞90%為Ⅲ級、50%～90%為Ⅱ級、＜50%為Ⅰ級。

3. 對血栓抽吸后殘存狹窄病變血管進行球囊擴張或植入支架： 1例股動脈殘存狹窄患者應用球囊進行擴張，1例髂動脈重度狹窄患者行支架植入，其余病變動脈未行PTA或支架植入治療。復查造影后病變動脈管腔無明顯血栓及夾層，除單純腘動脈血栓形成者，其余3例均行留置導管溶栓治療（生理鹽水50 ml+尿激酶25萬U，微量泵泵入，2次/d）。術后返回病房，繼續(xù)予以抗血小板聚集、抗凝、擴血管等藥物治療（拜阿司匹林、波立維、低分子肝素、西洛他唑膠囊、前列地爾注射液）。

4. 圍手術期處理: 患者術后繼續(xù)補充電解質液，如術中肉眼血紅蛋白尿較多（圖2、3），則術后增加水化補液量，并予以5% NaHCO3堿化尿液、呋塞米利尿，記錄尿量、尿色變化。術后口服雙抗血小板聚集藥物治療至少6個月，房顫者控制心室率及口服華法林抗凝治療。

圖2 術中血紅蛋白尿；

圖3 術后尿液顏色變化

結 果

一、療效

5例患者均進行了血栓抽吸治療，技術成功率100%，抽吸時間110～313 s，平均（220.20±91.98）s。抽吸術后造影評估：2處腘動脈血栓部分再通，血栓清除率達到Ⅱ級，其余部位動脈血栓完全再通，恢復血流通暢，清除率已達Ⅲ級（圖4～9）。術后患者主觀痛覺消失，患肢皮溫、皮膚顏色恢復正常。

二、安全性

3例患者血栓抽吸術中及術后均未出現肉眼血紅蛋白尿，2例患者術中開始出現肉眼血紅蛋白尿，術后24 h內尿液顏色正常，無嚴重腎功能損害、動脈損傷、遠端肢體栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術后1、3、6、12月返院復查動脈彩超，平均隨訪時間（9.0±4.3）個月，除1例出現輕度間歇性跛行以外，其余均未見病變段動脈新鮮血栓形成、無下肢缺血癥狀再發(fā)、無截肢及死亡病例。

討 論

下肢動脈急性缺血起病急驟，所有病例均有不同程度的6P癥狀（疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運動障礙和皮溫變化），如處理不及時，截肢率與死亡率較高[4]。因此一旦診斷明確，應盡早行手術治療，一般認為最好在6～8 h內施行，盡快恢復缺血肢體遠端的供血是治療的關鍵，其病因多為動脈硬化基礎上繼發(fā)新鮮血栓形成或心源性栓子脫落[5]，常見的治療方法包括：應用大腔Guiding導管機械抽栓、Fogarty球囊取栓、動脈切開取栓和經皮機械取栓等[6]，文獻報道的臨床資料也較多，各有其特點。

圖4 ： 髂動脈血栓清除前；圖5： 髂動脈血栓清除后；圖6： 股淺動脈血栓清除前；圖7： 股淺動脈血栓清除后；圖8： 腘動脈血栓清除前；圖9： 腘動脈血栓清除后。

新一代AngioJet血栓抽吸系統自2012年引入國內，起初首先應用于急性心肌梗死冠狀動脈血栓病例，后來逐漸應用于外周血管。因其具有可快速清除病變血管內血栓、恢復患肢血流等特點，被視為一種新的動脈介入治療技術，主要適用于下肢動脈急性血栓形成、下肢動脈支架內或移植血管內急性血栓形成等情況。

關于AngioJet在急性下肢動脈缺血方面的應用，Kasirajan等[7]治療83例下肢動脈缺血成功率為84.3%（70/83），包括部分再通19例和完全再通51例。Leung等[8]開展的一組較大樣本量研究發(fā)現其治療成功率為83%（235/283）。

本組5例患者9個梗阻部位行AngioJet血栓抽吸，4例均為動脈硬化基礎上繼發(fā)新鮮血栓形成，1例為心源性栓子脫落栓塞所致。除2例腘動脈血栓部分再通外，其余梗阻部位均完全再通，術后患者肢體缺血疼痛得到緩解，隨訪期內患者病變動脈未再繼發(fā)新鮮血栓形成，未再出現肢體缺血性疼痛，均保全患肢，無明顯手術并發(fā)癥發(fā)生。

由于下肢動脈缺血患者多伴隨嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、腎臟病變，對外科手術的耐受度較差，手術風險高。相比之下，介入手術創(chuàng)傷小，手術風險小，患者多可在局部麻醉下進行。應用AngioJet機械血栓抽吸導管可同時兼顧造影、尿激酶溶栓、抽栓等多種功能，操作簡單。術中通過切換機器的噴射模式可增加尿激酶與血栓的接觸面積，提高血栓清除率，并減少尿激酶用量及出血風險。另外不用更換導管就可造影明確血栓部位及抽吸效果，可反復多次對血栓進行抽吸，迅速開通閉塞段血管，縮短手術時間，使缺血肢體短時間內恢復血供。但導管通過血栓過程中不可避免的導致碎裂小血栓脫落，順血流導致遠端末梢動脈的栓塞，增加“垃圾腳”出現幾率，因此術后留置導管行小劑量尿激酶溶栓也是必要的。本組3例患者術后留置導管行尿激酶溶栓治療，患者無明顯出血表現、無患肢小腿及足部缺血癥狀、無再灌注損傷。

對于動脈硬化基礎上繼發(fā)的急性血栓形成，血栓較新鮮，吸栓效果較好，吸栓后如管腔殘存狹窄程度較重，可予以球囊擴張和/或支架植入，預防再次血栓發(fā)生[9-10]。對于房顫患者出現的急性下肢動脈栓塞，其栓子多來源于陳舊性附壁血栓脫落，單純應用血栓抽吸導管效果差，可先使用6F或8F大腔導引導管將陳舊血栓吸出[11]，再使用AngioJet吸栓導管對殘余新鮮血栓進行清除，可增加血栓清除率。本組1例伴房顫患者，因血栓較新鮮，單純應用AngioJet吸栓導管抽吸血栓效果較好。對于腘動脈等直徑較小的血管和分支血管，反復取栓或操作不當會造成血管壁損傷、動脈夾層出現，術中注意輕柔操作。亦可應用導管接觸性溶栓，并配合抗凝、祛聚、擴血管等藥物，從而達到快速、完全溶栓目的，增加治療效果。

關于術中、術后血紅蛋白的管理及預防，在AngioJet機械血栓抽吸裝置工作過程中，高速噴射的水流及導管的機械損傷均可對紅細胞產生破壞作用，出現血管內溶血，如游離血紅蛋白量超過腎臟閾值時即可出現肉眼血紅蛋白[12]。國外已有文獻報道應用AngioJet血栓抽吸出現腎功能衰竭需透析病例[13]，因此圍手術期大量水化補液及堿化尿液、利尿是至關重要的。本組病例中除2例患者存在2處以上的梗阻部位、血栓負荷量較大，術中、術后出現肉眼血紅蛋白尿，其余均未有肉眼血紅蛋白尿出現，亦均無腎功能損害發(fā)生。

總之，AngioJet機械血栓抽吸裝置在急性下肢動脈缺血中可迅速清除血栓、恢復缺血肢體血供，減少截肢率，提高患者生活質量，尤其適用于動脈硬化基礎上繼發(fā)新鮮血栓形成、高風險、不愿接受外科手術取栓患者。但本研究的臨床資料較少，隨訪時間短，尚有待進一步擴大樣本量來研究證實。

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（本文編輯：閆娟）

韓新強，王雪敏，徐英江，等. AngioJet機械血栓清除裝置在急性下肢動脈缺血治療中的應用[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（3）：157-161

·讀者·作者·編者·

《中華介入放射學電子雜志》可直接使用的常用縮略語中英文對照表

Rheolytic thrombectomy in the management of acute lower extremity arterial ischemia

Han Xinqiang1， Wang Xuemin2， Xu Yingjiang1， Wang Wenming1， Gao Jianwei1， Wu Jian1， Sheng Yuguo1.1Department of Interventional Medicine and Vascular Surgery,2Department of Gastroenterology, Binzhou Medical University Hospital, Binzhou 256603, China

Sheng Yuguo, Email：jrksheng@163.com

Objective：To investigate the percutaneous AngioJet thrombectomy in the treatment of acute limb ischemia (ALI).Methods：The clinical data of 5 patients with acute lower extremity ischemia (ALI) confirmed by DSA angiography, who later were treated by AngioJet thrombectomy in our hospital during January to December 2016, were retrospectively analyzed. Percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) by AngioJet was performed on all five patients followed by adjunctive pharmacotherapy. The patency rate of lower extremity artery was assessed by color Doppler Ultrasound at 1 and 12 months after discharge.Results：Nine arterial occlusion sites in all 5 patients were treated with PMT. Angiography after the thrombectomy procedure showed 7 limbs fulfilled grade Ⅲ while two sites reached gradeⅡ criteria. All patients were followed up for 2 to 13 months, with an average of （9.0±4.3） months. During the follow-up, one patient had recurrent intermittent claudication. There was no recurrence of the lower extremity arterial thrombosis, no death and limb amputation during the follow-up periods.Conclusions：Percutaneous AngioJet thrombectomy provides a rapid reperfusion to the ischemic extremity, and the short-term follow-up is satisfactory in the treatment of arterial fresh thrombosis.

Acute limb ischemia； Lower extremity； Embolism and thrombosis； Intervention treatment； Mechanical thrombectomy

縮略語 中文全稱 縮略語 中文全稱CT 計算機斷層掃描 PTV 計劃靶區(qū)體積CTA CT血管成像 GTV 大體靶區(qū)體積DSA 數字減影血管造影 BTV 生物靶區(qū)體積MRI 磁共振成像 ERCP 經內鏡逆行胰膽管造影術fMRI 功能磁共振成像 ERBD 經內鏡膽道內支架放置術MRS 磁共振頻譜 PTCD 經皮經肝穿刺膽管置管引流術MRA 磁共振血管造影 PVCE 經門靜脈栓塞化療術DTI 磁共振彌散張量成像 MRCP 磁共振胰膽管成像術DWI 磁共振彌散加權成像 ENBD 經內鏡鼻膽管引流術PET 正電子發(fā)射計算機斷層掃描 TACE 肝動脈化療栓塞術PET-CT 正電子發(fā)射斷層顯像術-計算機斷層攝影術聯合掃描 PTA 經皮腔內血管成形術CTV 臨床靶區(qū)體積 TIPS 經頸靜脈肝內門體靜脈分流術

2017-04-13)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.009

256603 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入血管外科1，消化內科2

盛玉國，Email：jrksheng@163.com