席春生 方春天 劉同存 張強強 劉 飛 關(guān) 懷

單中心維持性血液透析患者死亡相關(guān)因素分析

席春生 方春天 劉同存 張強強 劉 飛 關(guān) 懷

目的 調(diào)查2012年至2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者病死率、死亡患者透析時間及死亡原因等情況，探討影響MHD患者死亡的相關(guān)因素，為血液透析質(zhì)量控制提供數(shù)據(jù)支持。方法 選擇2012年1月1日至2016年12月31日在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院透析的MHD患者276例，其中男189例，女87例，年齡16～79歲，平均年齡（50．8±17．2）歲。收集入選患者的人口學(xué)資料及相關(guān)病史，如原發(fā)腎臟病病因、死亡原因等，隨后進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 2012年至2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院MHD患者的年病死率分別為12．06%、16．39%、16．35%、10．62%和8．13%，2014年后呈現(xiàn)明顯下降趨勢。蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液透析死亡患者透析時間范圍為0～252個月，中位數(shù)為28個月。透析5年以上死亡的患者占總死亡人數(shù)的12．81%。血液透析死亡患者原發(fā)疾病構(gòu)成分析結(jié)果顯示，糖尿病占52．25%，其次是慢性腎炎占27．03%，高血壓占15．32%，腫瘤占8．11%。維持性透析患者主要死亡原因依次是心血管疾?。?6．03%）、感染（27．21%）、腦血管疾?。?1．76%）、營養(yǎng)不良（5．88%）、腫瘤（3．68%）、消化道出血等出血性疾?。?．94%）。結(jié)論 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院2012年至2016年MHD患者的年病死率為8．13%～16．39%?；颊吣挲g及透析的充分性是影響MHD患者病死率的重要因素；糖尿病是血液透析死亡患者最主要的原發(fā)疾??；心血管疾病、感染和腦血管疾病是MHD患者最主要的死亡原因。

病死率；風(fēng)險因素；維持性血液透析

血液透析是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的主要替代治療方法之一。隨著血液透析技術(shù)的進步及疾病管理的完善，ESRD患者的存活率不斷提高，但仍有較多患者死于血液透析相關(guān)并發(fā)癥。血液透析患者的數(shù)量近年來在迅猛增加，但維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的存活率并不理想。本研究調(diào)查了2012年至2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院MHD患者病死率、死亡患者透析時間及死亡原因等流行病學(xué)資料，以期了解蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液透析現(xiàn)狀，探討影響MHD患者死亡的相關(guān)因素，為實施血液透析質(zhì)量控制提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

一、研究對象

選擇2012年1月1日至2016年12月31日在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院透析的MHD患者276例，其中男189例，女87例，年齡16～79歲，平均年齡（50．8±17．2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整的MHD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確意外傷害或放棄治療病例不納入本研究。

二、方法

1．資料收集 收集入選患者的人口學(xué)資料：姓名、性別、出生日期、首次腎臟替代治療日期、死亡日期等。收集相關(guān)病史：原發(fā)腎臟病病因、死亡原因等。相關(guān)數(shù)據(jù)的采集通過蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液凈化中心病例登記系統(tǒng)完成。使用Excel軟件對采集的數(shù)據(jù)進行錄入和整理。數(shù)據(jù)的采集、錄入、整理過程由專人完成。

2．相關(guān)定義 年病死率計算方法：以當(dāng)年透析時間＞3個月的MHD死亡人數(shù)為分子，當(dāng)年透析時間＞3個月的MHD患者的總?cè)藬?shù)為分母。原發(fā)病分層的死亡原因分析構(gòu)成比的計算方法：以某原發(fā)病因明確的死亡患者人數(shù)為分子，原發(fā)病因明確的血液透析死亡患者總?cè)藬?shù)為分母。

3．?dāng)?shù)據(jù)缺失情況 原發(fā)病不明確的有31例，占18．90%；因放棄治療而在家中意外死亡原因不明確的患者17例，占10．37%。這些原發(fā)病因和死亡原因的缺失可能會對原發(fā)病因構(gòu)成比以及死亡原因構(gòu)成比分析造成偏倚。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15．0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，其檢驗水準(zhǔn)為α＝0．05；P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MHD患者死亡情況的相關(guān)數(shù)據(jù)

透析期間MHD患者死亡164例，其中男101例，女63例，年齡23～89歲，平均年齡（61．8± 14．7）歲。164例死亡患者中2012年死亡的有19例，2013年死亡的有32例，2014年死亡的有40例，2015年死亡的有39例，2016年死亡的有34例。血液透析死亡患者與所有入選的MHD患者的平均年齡比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

按原發(fā)病分析：164例死亡患者中，原發(fā)病為慢性腎炎、糖尿病、高血壓和腫瘤占93．27%；其中糖尿病最高占52．25%；其次是慢性腎炎27．03%；高血壓占15．32%；腫瘤占8．11%。按年度分組死亡人數(shù)和病死率的具體情況見表1。

表1 每年血液透析死亡人數(shù)和病死率情況

按透析時間分層分析：2012～2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液透析死亡患者共164例，血液透析死亡患者透析時間范圍在0～252個月，中位數(shù)為28個月。血液透析維持不足3個月的死亡患者24例，占死亡患者總?cè)藬?shù)的14．63%；透析時間1～3年的65例，占死亡患者總?cè)藬?shù)39．63%；透析時間3～5年的26例，占死亡患者總?cè)藬?shù)的15．85%；透析時間5～10年的死亡患者18例，占死亡患者總?cè)藬?shù)的10．98%；透析時間10年以上的死亡患者3例，僅占死亡患者總?cè)藬?shù)的1．83%。與北京市血液透析死亡患者透析時間比較，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院和北京市的差距較大，維持血液透析5年以上的死亡患者中，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院為12．80%，北京市為20．1%［1－2］。

二、死亡原因分析

2012～2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液透析死亡患者共164例，死亡原因包括心血管疾?。ㄐ呐K性猝死、心力衰竭、心律失常）、感染、腦血管疾?。X出血、腦梗塞）、營養(yǎng)不良、腫瘤、消化道出血等出血性疾病及放棄治療家中意外等原因。第一位死亡原因為心血管疾病，占36．03%；其次是感染，占27．21%；第3位死亡原因為腦血管疾病，占11．76%，其他原因營養(yǎng)不良占5．88%、腫瘤占3．68%、消化道出血等出血性疾病占2．94%。透析間期體質(zhì)量增長過多，超濾量≥3 L的死亡患者占總死亡人數(shù)34．1%。

按透析時機分層的死亡原因分析：164例死亡患者中，以臨時透析導(dǎo)管作為血液透析血管通路緊急啟動血液透析占84%。透析時間不足3個月死亡的24例患者中，以臨時血透導(dǎo)管作為血管通路緊急啟動血液透析者占91．67%。

按透析頻率分層的死亡分析：164例死亡患者中，3次／周透析患者死亡78例，5次／2周透析死亡患者20例，≤2次／周透析死亡患者66例。

討 論

隨著我國經(jīng)濟和醫(yī)保覆蓋率以及醫(yī)療水平的提高，近年來MHD患者的數(shù)量在逐年遞增。如何提高MHD患者生存質(zhì)量，延長生存期，降低病死率，成為血液透析領(lǐng)域的重要課題。因此，了解MHD死亡患者的流行病學(xué)特點，尋找影響患者病死率的危險因素，進行及時的臨床干預(yù)和實施血液透析質(zhì)量控制有著重要的臨床意義。

本調(diào)查結(jié)果顯示，2012年至2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液凈化中心血液透析患者的年病死率為8．13%～16．39%，明顯高于北京市報告的年病死率（2007～2011年）7．4%～9．0%［1－2］以及2000～2005年上海市血液透析質(zhì)量控制中心報告的血液透析年病死率為7．5%～9．2%［3］。這可能是由于本中心受各種硬件條件及對信息登記工作重要性認識程度的影響，在統(tǒng)計上可能存在漏報或患者轉(zhuǎn)歸情況等信息不全的情況，影響了資料的完整性所導(dǎo)致。隨著透析質(zhì)量的不斷改進，特別是蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液凈化中心自2013年開始加強了MHD患者的宣傳教育，患者的治療依從性明顯提高，以及血液透析治療處方個體化設(shè)置，MHD患者年病死率已由2013年最高的16．39%下降為2015年的10．62%和2016年的8．13%。

2012年至2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液透析死亡患者透析時間為0～252個月，中位數(shù)僅為28個月，死亡患者中血液透析維持不足12個月的患者占總?cè)藬?shù)的31．70%，透析時間少于3年的患者占總死亡人數(shù)的71．33%。MHD在5年以上的死亡患者，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院和北京市的差距較大，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院僅為12．81%，北京市則能達到20．1%，這提示本中心血液透析患者生存期較短。其原因首先可能與本中心ESRD患者開始透析的時機過晚有關(guān)。前期對蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院新進入透析患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，首次透析時尚未造瘺做透析準(zhǔn)備的患者近84．0%［4－6］，而北京市的比例僅為37．5%。過晚透析使患者進入透析時往往存在嚴(yán)重心功能不全、高血壓、明顯出血傾向等并發(fā)癥，全身臟器損害明顯，嚴(yán)重影響透析后的生存質(zhì)量和生存期［7－8］。其次，可能與透析不充分有關(guān)。透析充分性是影響MHD患者長期存活的最重要的因素之一。有研究證明Kt／V與患者存活有相關(guān)［9］。我們前期的資料顯示，2012年至2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院164例血液透析死亡患者中，透析頻率為每周3次和兩周5次透析患者的比例分別僅為20．8%和16．8%，而每周透析頻率僅為1～2次的患者占到了41．46%［10］。透析頻率的不足必然導(dǎo)致透析充分性較差。故推測本中心MHD患者年病死率高于北京、上海數(shù)據(jù)的主要原因系透析充分性不達標(biāo)。同時，從蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液凈化中心的年度分層分析可以看到，MHD患者年病死率在2014年開始出現(xiàn)逐年下降，患者透析頻率逐年增多，患者單次透析Kt／V提高［10］，也進一步證實了血液透析的充分性對MHD患者存活的影響。張東亮等［9］回顧性分析了北京友誼醫(yī)院血液透析中心MHD患者諸多因素對其長期存活的影響，結(jié)果顯示透析開始時的年齡、透析前尿素、透析前肌酐、透析前血漿鈣磷乘積、Kt／V為死亡的預(yù)測因素。故加強對ESRD患者的宣傳和管理，個體化的設(shè)定透析處方，提高透析的充分性，仍是擺在腎臟病工作者面前的重要課題。

本資料還發(fā)現(xiàn)，MHD死亡患者的平均年齡明顯高于MHD患者總體的平均年齡，這說明年齡同樣影響著血液透析患者的病死率。在血液透析死亡患者中，原發(fā)病因為糖尿病的病死率最高，達12．5%，高血壓和慢性腎炎則分別為6．0%和4．6%。張汝忠等［11］回顧性分析了影響2型糖尿病腎病患者早期血液透析死亡的危險因素，心力衰竭、低蛋白血癥、低膽固醇血癥、透析時Ccr水平、透析前高血壓病程、血紅蛋白為影響糖尿病腎病患者早期高病死率的危險因素。故加強對糖尿病腎病患者的宣傳、教育和管理；適時透析；糾正營養(yǎng)不良、高血壓、貧血等危險因素，有利于降低該類患者的病死率。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2012年至2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院血液透析死亡患者主要死亡原因依次是心血管疾病（36．03%）、感染（27．21%）、腦血管疾?。?1．76%）、其他原因營養(yǎng)不良占5．88%、腫瘤占3．68%、消化道出血等出血性疾?。?．94%）。這結(jié)果與北京市、上海市的資料有一定差異。北京市透析登記年度報告的數(shù)據(jù)（2007～2011年）顯示，第一位的死亡原因為心力衰竭（26．4%），其次為感染（17．6%），腦血管意外（16．8%）居第3位，猝死僅為9．9%，心肌梗死和（或）心律失常為7．7%。上海市2010年的資料顯示，血液透析死亡原因前3位分別為腦血管意外（22．4%）、感染（19．6%）和心血管疾?。?5．2%）。我們的調(diào)查資料表明心血管疾病、感染、腦血管疾病是蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院MHD患者最主要的死亡原因，占到所有死亡原因的75%。心血管并發(fā)癥的發(fā)生目前認為與高血壓、容量負荷過重、嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂、透析不充分、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良等因素相關(guān)［12－13］。腦血管并發(fā)癥可能與血壓控制不良及透析不充分等因素有關(guān)。值得關(guān)注的是，本中心消化道出血等出血性疾病死亡患者僅2．94%，低于其他報道，這與自2013年我們中心應(yīng)用基于體質(zhì)量的小劑量血液透析抗凝方案有關(guān)。諸多因素影響著血液透析患者的長期存活，要降低MHD患者的病死率必須對上述因素進行綜合干預(yù)與治療，尤其應(yīng)嚴(yán)格血液透析患者的質(zhì)量控制。

綜上所述，2012年至2016年蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院MHD患者的年病死率雖高于北京、上海地區(qū)數(shù)據(jù)，但已呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，接近國內(nèi)總體數(shù)據(jù)。要關(guān)注透析的充分性對MHD患者病死率的重要影響；特別是，糖尿病患者的心血管疾病、感染和腦血管疾病的積極防治有望進一步降低MHD死亡患者的風(fēng)險［14－15］。同時，探索最佳的抗凝方案以減少消化道出血等出血性疾病，容量控制、血壓達標(biāo)對血液透析患者的心腦血管保護作用。制定和遵從個體化的血液透析處方應(yīng)是降低MHD患者病死率的關(guān)鍵。

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A single－center clinical risk factors of the death patients with maintenance hemodialysis

XI Chunsheng，F(xiàn)ANG Chun－tian，LIU Tong－cun，ZHANG Qiang－qiang，LIU fei，GUAN Huai．
Department of Nephrology，Lanzhou General Hospital of Chinese PLA Lanzhou Military Command，Lanzhou730050，China

Objective To investigate the mortality，hemodialysis duration and the death causes of maintenance hemodialysis（MHD）patients in Lanzhou General Hospital of Chinese PLA Lanzhou Military Command from2012 to 2016．Methods The information data of MHD patients during 2012－2016 were obtained from blood purification data system．Of all 276 patients with MHD，the age ranged 16－79 years（mean50．8±17．2）．The mortality，hemodialysis duration and the death causes of MHD patients were analyzed．Results The mortality of MHD patients during 2012－2014 was 12．06%，16．39%and 16．35%，respectively，and it was decreased to 10．62%in2015 and 8．13%in 2016．The hemodialysis vintage of patients was 0－252 months（mean 28 months）．The dead patients with MHD for more than 5 years could be only accounted for 12．81%．The underling－diseases of the dead patients with MHD were diabetic mellitus（52．25%），glomeruloneohritis（27．03%），hypertension（15．32%）and malignancy（8．11%）．The leading causes of mortality were cardiovascular events（36．03%），infections（27．21%），cerebrovascular events（11．76%），malnutrition（5．88%），malignancy（3．68%）and hemorrhagic disease（2．94%）．Conclusions The mortality of MHD patients is 8．13%to 16．39%from2012to 2016．Age and hemodialysis adequacy were critical factors for mortality．Diabetic mellitus was the main underlying disease of MHD patients．Cardiovascular events，infections and cerebralvascular events are the leading death causes of patients with MHD．

Mortality；Risk factors；Maintenance hemodialysis

2017－03－06

2017－04－25）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．004

蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助項目（No．CLZ11JB01）

730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院腎臟病內(nèi)科