李嘉俊，席 勇，陳吉東

(1．成都市第一人民醫(yī)院 a．超聲科，b．泌尿外科，四川 成都 610000;2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲造影特征及其臨床應(yīng)用研究

李嘉俊1a，席 勇1b，陳吉東2

(1．成都市第一人民醫(yī)院 a．超聲科，b．泌尿外科，四川 成都 610000;2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

目的 探討睪丸扭轉(zhuǎn)超聲造影特征及其在指導(dǎo)臨床治療方案選擇方面的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)30例疑診睪丸扭轉(zhuǎn)患者行超聲造影，判斷有無睪丸扭轉(zhuǎn)及其嚴(yán)重程度。根據(jù)超聲造影結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的臨床治療。結(jié)果超聲造影診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)26例，表現(xiàn)為睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見完全性或區(qū)域性造影劑充盈缺損;4例排除睪丸扭轉(zhuǎn)并診斷為睪丸炎。超聲造影提示睪丸不全扭轉(zhuǎn)14例，行手法復(fù)位全部治愈;完全扭轉(zhuǎn)8例，行患側(cè)睪丸切除術(shù)治愈;慢性扭轉(zhuǎn)4例，行睪丸部分切術(shù)治愈;睪丸炎4例，經(jīng)抗炎治療取得滿意療效。結(jié)論超聲造影能敏感地顯示睪丸實(shí)質(zhì)血流灌注，有助于睪丸扭轉(zhuǎn)患者臨床治療方案的正確選擇。

超聲造影;超聲諧波成像;睪丸扭轉(zhuǎn)

睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于青少年，約占陰囊急癥的35%～40%。由于睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易導(dǎo)致誤診而延誤臨床治療，從而出現(xiàn)睪丸缺血壞死。過去對(duì)于睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床處置一般是先行手術(shù)探查觀察睪丸顏色變化，再選擇手術(shù)方式。彩色多普勒超聲的臨床應(yīng)用使睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷準(zhǔn)確率明顯提高，但對(duì)于發(fā)育尚未成熟，血流稀少且流速緩慢的小兒睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷有一定難度。聲學(xué)造影能敏感地判定組織中微循環(huán)的血流變化，在評(píng)價(jià)睪丸扭轉(zhuǎn)方面具有潛在優(yōu)勢(shì)。本文旨在探討超聲諧波聲學(xué)造影在睪丸扭轉(zhuǎn)后臨床處置方法的選擇價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料臨床疑診睪丸扭轉(zhuǎn)病例30例，以急性陰囊疼痛、托高睪丸不能緩解以及睪丸、附睪位置異?；蛴|診不清為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡3～37歲［(22±19)歲］，左側(cè)22例，右側(cè)8例。患者均以患側(cè)睪丸疼痛起病，30例均行超聲造影。超聲造影均取得患者及家屬的知情同意。

1.2 儀器和方法使用百勝M(fèi)ylab-Twics彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)觀察睪丸大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及周邊、內(nèi)部血流情況，配備CPS造影專用程序，7.5～10 MHz變頻探頭，定造影機(jī)械指數(shù)為0.19，造影劑為注射用六氟化硫微泡(意大利BRAC-COImagingB．V 生產(chǎn)，SonoVue)，使用前加入 5 ml生理鹽水(0.9%NaCl)，搖勻后形成微泡混懸液。啟動(dòng)低聲壓實(shí)時(shí)超聲造影成像技術(shù)。經(jīng)手前臂淺靜脈團(tuán)注六氟化硫(SF6)微泡混懸液2.4 ml，繼之快速推注5 ml生理鹽水，團(tuán)注造影劑的同時(shí)啟動(dòng)超聲儀器內(nèi)置計(jì)時(shí)器，連續(xù)觀察3 min。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲結(jié)果二維灰階超聲為依據(jù)，均不能完全確定為睪丸扭轉(zhuǎn)30例?；紓?cè)睪丸腫大14例，形態(tài)飽滿8例，正常大小8例。其中回聲減低10例，回聲不均20例。彩色多普勒超聲顯示14例睪丸內(nèi)血流信號(hào)減少，10例睪丸內(nèi)未測及血流信號(hào)其中6例睪丸周邊見粗大環(huán)狀血流束包繞。4例區(qū)域性見點(diǎn)狀閃爍的彩色血流信號(hào)。2例偶見閃爍不明確彩色信號(hào)，健側(cè)睪丸表現(xiàn)與之相似。

2.2 超聲造影結(jié)果造影后超聲表現(xiàn)正常睪丸，16～22 s后睪丸周邊及實(shí)質(zhì)血管開始顯影并迅速達(dá)到最強(qiáng)效果，持續(xù)30～40 s后效果漸退，消退期持續(xù)時(shí)間60～80 s。睪丸不完全扭轉(zhuǎn)14例，超聲造影表現(xiàn)為患側(cè)輕度強(qiáng)化，而健側(cè)則明顯強(qiáng)化，造影后行手法復(fù)位。睪丸完全扭轉(zhuǎn)8例，整個(gè)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)未見造影劑進(jìn)入，呈“孤島征”(見圖1a)。超聲造影表現(xiàn)為患側(cè)睪丸缺乏病理強(qiáng)化，健側(cè)有較強(qiáng)的、均勻的強(qiáng)化，患側(cè)造影后行睪丸全切術(shù)。4例常規(guī)超聲檢查漏診，經(jīng)超聲造影后證實(shí)睪丸慢性扭轉(zhuǎn)，超聲造影表現(xiàn)為睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見局部造影劑缺損區(qū)，呈局限性低回聲，稱為半島征(見圖1b)，患側(cè)造影后行睪丸部分切術(shù)。4例超聲造影檢查后排除睪丸扭轉(zhuǎn)，結(jié)合臨床考慮睪丸炎癥，抗感染治療后癥狀緩解。

圖1 睪丸完全扭轉(zhuǎn)超聲影像表現(xiàn) a:灰階超聲;b:超聲造影顯示缺乏血流灌注，呈“孤島征”

圖2 睪丸慢性扭轉(zhuǎn)超聲影像表現(xiàn) a:灰階超聲;b:超聲造影顯示缺乏血流灌注，呈“半島征”

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科常見急癥之一，由于睪丸對(duì)缺血的耐受力差，因此及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對(duì)于睪丸的預(yù)后很重要［1］。睪丸扭轉(zhuǎn)的手術(shù)治療主要有睪丸切除及睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位兩種方式，然而臨床選擇卻十分困難。扭轉(zhuǎn)6 h內(nèi)，100%睪丸可保留，6～12 h睪丸可有70%的機(jī)會(huì)存活，超過24 h睪丸存活的可能性極?。?］。彩色多普勒超聲能夠直接觀察睪丸血液供應(yīng)和測定睪丸血流參數(shù)變化，被認(rèn)為是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)最為簡便、準(zhǔn)確和快速的方法［3］。但是，彩色多普勒超聲對(duì)低速血流的檢測有局限性，小兒(包括部分青少年)睪丸發(fā)育尚未成熟，血流信號(hào)檢出率較低，因此造成患、健側(cè)睪丸缺乏對(duì)比，加之操作時(shí)患兒哭鬧出現(xiàn)閃爍的血流信號(hào)偽像，給睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確診斷帶來一定難度。

近年來，諧波聲學(xué)造影技術(shù)成為超聲領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，其能敏感地檢測組織中微小血管的血流變化。Coley等［4］報(bào)道采用聲學(xué)造影增強(qiáng)能量多普勒血流顯像，改善了慢血流和小血管檢出的敏感性，與多普勒和能量多普勒以及放射性核素顯像比較，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的準(zhǔn)確率得到明顯提高。本組排除睪丸扭轉(zhuǎn)4例，其中2例造影前睪丸內(nèi)偶見閃爍不明確彩色信號(hào)，可能因?yàn)樾嚎摁[影響所致。另2例造影前睪丸內(nèi)未探及血流信號(hào)，可能因儀器條件選擇不當(dāng)影響所致，造影后4例睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)均見帶狀增強(qiáng)回聲彌漫充填。本研究采用諧波聲學(xué)造影技術(shù)觀察睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)血流灌注的改變并與健側(cè)睪丸對(duì)比，結(jié)果表明諧波聲學(xué)采用較小劑量的造影劑即能達(dá)到睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)比較滿意的二維灰階增強(qiáng)效果，并顯出扭轉(zhuǎn)睪丸內(nèi)血流灌注缺損區(qū)。并且超聲造影能夠顯著提高睪丸內(nèi)部微細(xì)血管的顯示，較敏感地顯示睪丸內(nèi)部血供，特別是小兒，其睪丸發(fā)育不成熟，血流少，流速慢，CEUS能清楚顯示常規(guī)彩色多普勒超聲無法顯示的血流信息，因此在診斷睪丸不全扭轉(zhuǎn)中，CEUS檢測少量低速血流比彩色多普勒及能量多普勒超聲更敏感。因此本組4例慢性睪丸扭轉(zhuǎn)病例在CEUS檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)部分睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)檢測有血流信息，實(shí)施了睪丸部分切除。造影確診的26例睪丸扭轉(zhuǎn)中8例，CDFI患側(cè)睪丸血流消失，造影后整個(gè)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)未見造影劑進(jìn)入，稱為孤島征，手術(shù)行睪丸全切術(shù)。14例CDFI無明顯改變者，CDFI不能做出最后診斷，但超聲造影后見增強(qiáng)時(shí)間延后，增強(qiáng)強(qiáng)度較健側(cè)減弱，從而明確診斷及時(shí)進(jìn)行了復(fù)位術(shù)，4例CDFI見血流減少，超聲造影同樣表現(xiàn)為增強(qiáng)時(shí)間延后和增強(qiáng)強(qiáng)度減弱，部分睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見局部造影劑缺損區(qū)，稱為半島征，手術(shù)行睪丸部分切除術(shù)。由此可見，雖然CDFI對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷意義重大，對(duì)完全型睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性可達(dá)90%～100%［5］，但對(duì)不完全型睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷敏感性和特異性較低，特別是對(duì)不完全睪丸扭轉(zhuǎn)型中CDFI無明顯改變時(shí)不能做出診斷，而超聲造影敏感性與特異性比 CDFI明顯提高［6，7］。因此，及時(shí)做出準(zhǔn)確診斷是確保睪丸的關(guān)鍵。特別是在急性不完全型睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí) CDFI無明顯改變，而超聲造影則具有較高敏感性和特異性，能為臨床治療提供可靠的診斷和治療依據(jù)。合理地應(yīng)用超聲造影技術(shù)將使臨床獲得更多、更有價(jià)值的信息。

目前有多種影像方法對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)進(jìn)行檢查，如CT、MRI放射性核素等，但檢查繁瑣，敏感性不高，而超聲診斷CDFI聯(lián)合超聲造影有無創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)觀察、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)，因此CDFI聯(lián)合超聲造影在對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床處置中有非常好的臨床價(jià)值。

［1］冉清，王東，李兵，等．睪丸扭轉(zhuǎn)16例臨床總結(jié)［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2004，1(3):64-65．

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Study on ultrasonic contrast in the testicular torsion and its values in the clinical decision making

LI Jia-jun，XI Yong，CHEN Ji-dong

R541.75

B

1672-6170(2017)04-0232-02

2016-10-17;

2017-03-24)