丁旭青，陳基升，張 印，李國梁

(河南省南陽市第二人民醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473012)

右胸三切口技術(shù)在胸中上段食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

丁旭青，陳基升，張 印，李國梁

(河南省南陽市第二人民醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473012)

目的 探討右胸三切口技術(shù)在胸中上段食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法收集我院2009年1月至2011年12月手術(shù)治療的182例胸中上段食管癌患者資料，按手術(shù)方式分為右胸三切口組80例和左胸兩切口組102例，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生存率等。結(jié)果右胸三切口組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口狹窄、吻合口瘺、術(shù)后生存率高于左胸兩切口組(P＜0.05)。結(jié)論右胸三切口食管癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥增多，但清掃淋巴結(jié)更加徹底，可降低局部復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率。

食管癌;右胸三切口;左胸二切口;生存率

食管癌是常見惡性腫瘤之一，根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)2012年世界腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN 2012)，全世界新發(fā)食管癌患者約45.5萬例，死亡約40萬例［1］。食管癌的高發(fā)病率及高死亡率，對人類健康產(chǎn)生巨大威脅，目前食管癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，我國食管癌傳統(tǒng)手術(shù)為左胸入路，右胸手術(shù)在我國仍非主流入路，研究表明右胸手術(shù)無論在臨床過程還是遠(yuǎn)期生存上似乎均優(yōu)于左胸手術(shù)［2］。本文旨在探討右胸三切口食管癌根治術(shù)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2009年1月至2011年12月手術(shù)治療的182例胸中上段食管癌患者，術(shù)前均經(jīng)胃鏡證實為食管中上段鱗癌，其中中段133例，上段49例，臨床分期為I～I(xiàn)IIA。納入標(biāo)準(zhǔn):①均行胸部增強(qiáng)CT、胃鏡及食管造影檢查證實腫瘤為胸中上段鱗癌(AJCC第7版［3］);②心肺肝腎等各臟器功能檢查無手術(shù)禁忌證;③所有病例術(shù)前均未行輔助放化療及任何針對腫瘤的治療。排除標(biāo)準(zhǔn):多源腫瘤患者或者有其他伴發(fā)病者。按手術(shù)方式分為右胸三切口組80例，男 47例，女 33例，年齡 29～82歲［(55.76±6.14)歲］;左胸兩切口組 102例，男 58例，女 44例，年齡 31～79歲［(57.26±8.54)歲］。

1.2 手術(shù)方式兩組患者均取靜脈復(fù)合全麻。右胸三切口組左側(cè)臥位，經(jīng)右胸第5肋間切口進(jìn)胸(腋中線為中點前后各4～5 cm)，游離胸段食管及癌腫，并分別向上下游離頸段及腹段食管。關(guān)胸后改仰臥位。上腹部正中切口必要時切除劍突，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，游離全胃并以切割縫合器切除小彎側(cè)大部，保留大彎側(cè)胃制作管胃(3.5～4 cm)。左胸鎖乳突肌前緣切口，頸血管前切除食管及病變，清掃頸部區(qū)域淋巴結(jié)，管胃上提至頸部行食管胃吻合。左胸兩切口組左側(cè)臥位，左胸第6肋間切口進(jìn)胸，游離食管及癌腫并清掃胸部淋巴結(jié)。肝脾溝切開膈肌，游離全胃制作管胃(同右胸三切口組)。頸部手術(shù)同右胸三切口組。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

1.3 隨訪采用電話聯(lián)系、門診復(fù)診隨訪記錄術(shù)后資料，隨訪起點時間為食管癌手術(shù)當(dāng)日，末次隨訪時間為2016年12月，隨訪率98%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

182例患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);右胸三切口組清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于左胸兩切口組(P＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況右胸三切口組吻合口狹窄、吻合口瘺發(fā)生率明顯高于左胸兩切口組(P＜0.05)，兩組其余并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 術(shù)后生存率術(shù)后隨訪第3、5年生存率右胸三切口組顯著高于左胸兩切口組(P＜0.05)，見表3，圖 1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

表3 兩組術(shù)后生存率比較 (%)

圖1 兩組術(shù)后生存曲線比較

3 討論

雖然近年來隨著醫(yī)療迅速發(fā)展為食管癌的治療提供了更多可以選擇的方案，但外科手術(shù)仍為其主要治療方式［4］。食管癌的外科治療在我國已取得了巨大進(jìn)步，手術(shù)切除率、并發(fā)癥或死亡率均取得了較好的成績［5］，然而食管癌術(shù)后5年生存率仍未見明顯提高［6］。研究表明，頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常是食管癌術(shù)后最多見轉(zhuǎn)移部位［7，8］，因此為提高手術(shù)后術(shù)后生存率，徹底切除病灶，清掃淋巴結(jié)很有必要。經(jīng)右胸三切口三野清掃手術(shù)術(shù)中可較徹底地清掃頸部、雙側(cè)上縱隔淋巴結(jié)，左胸對雙側(cè)上縱隔淋巴結(jié)清掃的可及性受到極大限制［2］。

3.1 手術(shù)時間及術(shù)中出血量本研究在手術(shù)時間及術(shù)中出血量上與方文濤［9］，鄭軍［10］等研究結(jié)果相差不大。近年來食管微創(chuàng)外科快速發(fā)展，食管胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)在我國多個醫(yī)療中心熟練開展，相對于開胸手術(shù)更加微創(chuàng)化，食管胸腔鏡技術(shù)的開展需要熟練的右胸食管手術(shù)經(jīng)驗，經(jīng)右胸三切口食管癌根治術(shù)可為食管胸腔鏡技術(shù)開展作技術(shù)準(zhǔn)備［11］。

3.2 清掃淋巴結(jié)數(shù)量食管跨越頸、胸、腹多個解剖部位，在第7版AJCC食管癌分期中，食管周圍由頸部至腹腔干這一范圍內(nèi)的所有淋巴結(jié)均為區(qū)域淋巴結(jié)［3］，其黏膜和黏膜下毛細(xì)淋巴管網(wǎng)十分豐富，造成了食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)性、廣泛性及淋巴引流規(guī)律的復(fù)雜性。食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)有局部區(qū)域(包括吻合口、淋巴結(jié))復(fù)發(fā)、血源性轉(zhuǎn)移、漿膜面轉(zhuǎn)移，特別是局部區(qū)域復(fù)發(fā)占重要部分:局部治療徹底，是降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)［12］。毛友生等研究發(fā)現(xiàn)右胸入路手術(shù)較左胸清掃淋巴結(jié)更徹底、更完全，最終有可能改善患者生存，選擇右胸入路行完全的胸腹二野或三野淋巴結(jié)清掃可能成為胸段食管癌外科治療的未來趨向［13］。本研究右胸三切口手術(shù)組經(jīng)右側(cè)頸胸腹切口行三野淋巴結(jié)清掃，其清掃的淋巴結(jié)數(shù)量顯著多于左胸兩切口手術(shù)組，術(shù)后1、3、5年生存率也明顯優(yōu)于左胸兩切口組。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

3.3.1 吻合口瘺 吻合口瘺是食管癌手術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因。雖然近年來治療技術(shù)進(jìn)步和外科醫(yī)生的高度重視，吻合口瘺發(fā)生率顯著下降，但其發(fā)生率仍有3.4%～26%。頸部吻合口瘺病死率低于胸內(nèi)吻合口瘺［14］，因頸部吻合口瘺及感染常局限于頸部，易于及時發(fā)現(xiàn)并處理，從而避免胸內(nèi)吻合口瘺引起的縱隔及胸腔感染?；谶@一點，右胸三切口手術(shù)頸部吻合優(yōu)勢明顯。雖然本研究吻合口瘺發(fā)生率右胸三切口組明顯高于左胸兩切口組，但是左胸兩切口組因胸內(nèi)吻合口瘺致縱隔感染、出血致死亡1例，而右胸三切口組吻合口瘺均及時發(fā)現(xiàn)并保守治療后痊愈，無圍手術(shù)期死亡。右胸三切口組吻合口瘺發(fā)生主要有以下原因:①吻合口張力高:頸部活動扭轉(zhuǎn)、吻合位置高、胃管引流不暢等導(dǎo)致。②缺血性損傷:術(shù)中胃部血供保護(hù)意識欠缺、血供距離長、頸部組織壓迫致靜脈回流不暢等導(dǎo)致。③吻合技術(shù)欠佳:吻合器使用不當(dāng)(吻合器型號過大或過小、釘合時過緊或過松)、縫針距及打結(jié)松緊度不佳等，④感染:吻合口位置高，離咽喉部近，受痰液等污染重，易感染。對于吻合口瘺的處理，右胸三切口組頸部吻合口瘺給予積極敞開引流，保證吻合口干凈，無胸內(nèi)瘺發(fā)生;左胸兩切口組頸部瘺處理同右胸三切口組，發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺4例，一經(jīng)確診即給予縱隔及胸腔充分引流，2例較小瘺口經(jīng)保守治療痊愈，2例較大瘺口給予充分引流、抗感染、營養(yǎng)支持后行支架封堵，但其中1例因吻合口瘺并發(fā)出血后死亡，另1例痊愈出院。

3.3.2 吻合口狹窄 文獻(xiàn)報道術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄達(dá)3%～40%［15］，本研究右胸三切口組明顯多于左胸兩切口組。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)心血管病史、糖尿病病史、管狀胃重建、端端吻合及術(shù)后吻合口瘺等都與術(shù)后吻合口狹窄形成有關(guān)［16］，本研究出現(xiàn)右胸三切口組吻合口狹窄較左胸兩切口組多主要與頸部管狀胃重建及吻合口瘺較多有關(guān)。

3.3.3 喉返神經(jīng)損傷 左喉返神經(jīng)起始于主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動脈弓下方沿氣管食管溝上行，位置較為固定，右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下，勾繞此動脈，然后沿氣管食管溝上行。因食管與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，游離食管或術(shù)中清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時容易損傷喉返神經(jīng)。右胸三切口組清掃喉返神經(jīng)淋巴結(jié)時沒有主動脈弓阻擋，較左胸兩切口組暴露更好。

3.3.4 心血管并發(fā)癥 右胸三切口組發(fā)生11例，左胸兩切口組發(fā)生13例，主要是心房纖顫，部分為竇性心動過速，所有病例經(jīng)積極對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3.3.5 肺部并發(fā)癥 本研究兩組發(fā)生肺部并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中右胸三切口組胸腔積液較左胸兩切口組增多(6例vs 2例)，可能與右胸三切口手術(shù)清掃淋巴結(jié)更多有關(guān);肺不張較左胸兩切口組減少(1例vs 5例)，可能與右胸對肺的擠壓和揉搓減少有關(guān)。相關(guān)研究［17］發(fā)現(xiàn)經(jīng)右胸入路的食管癌手術(shù)由于不切開膈肌群，從而對肺功能影響較左胸入路更?。?8］，與本研究結(jié)果相似。

總之，經(jīng)右胸三切口食管癌根治術(shù)更便捷，清掃淋巴結(jié)更徹底，顯著降低了局部復(fù)發(fā)率，提高了術(shù)后生存率;同時又為腔鏡食管等食管微創(chuàng)技術(shù)的開展奠定了基礎(chǔ)。因此，右胸三切口食管癌根治術(shù)是治療胸中上段食管癌較理想的手術(shù)方式。

［1］Torre LA，Brag F，Siegel RL，et al．Global cancer statistics［J］．CA Cancer J Clin，2015，65(2):87-108．

［2］陳克能．食管癌手術(shù)入路的百年演變及臨床意義［J］．中華胃腸外科雜志，2012，15(9):886-888．

［3］Edge SB，Byrd DR，Compton CC，et al．Esophagus and esophagogastric junction［M］．AJCC cancer staging manual，7 th edn．New York:Springer-Verlag，2009:103-115．

［4］王文憑．食管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(1):58-65．

［5］蔣耀光．食管癌外科的治療進(jìn)展［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2004，33(2):161-162．

［6］Dabbagh KR，Bagheri R，Tehranian S，et al．Accuracy of sentinel node biopsy in esophageal carcinoma:a systematic review and metaanalysis of the pertinent literature［J］．Surgery Today，2014，44(4):607-619．

［7］許之晨．胸段食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)部位的研究［D］．福建醫(yī)科大學(xué)，2013．

［8］Ren X，Zhao Z，Huang W，et al．Analysis of the characteristics and factors influencing lymph node metastasis in thoracic esophageal carcinoma and cancer of the gastric cardia［J］．Hepatogastroenterology，2015，62(137):73-76．

［9］方文濤，陳勇，張祥宇．老年患者開胸術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生的原因分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2006，8(13):233-237．

［10］鄭君．586例食管中下段癌Ivor lewis與Sweet手術(shù)方法臨床經(jīng)驗總結(jié)［J］．四川醫(yī)學(xué)，2012，33(7):1194-1196．

［11］許建功，蔡瑞君，王禹冰，等．胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6):631，634．

［12］Fujita H，Sueyoshi S，Tanaka T，et al．Optimal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus:comparing the short-and long-term outcome among the four types of lymphadenectomy［J］．World J Surg，2003，27(5):571-579．

［13］毛友生，赫捷，董靜思，等．胸段食管癌左右胸入路清掃淋巴結(jié)的結(jié)果比較［J］．中華腫瘤雜志，2012，34(4):296-300．

［14］中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會．食管癌規(guī)范化診治指南［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011:125-131．

［15］馬瑞東，張文通，許起榮，等．食管胃側(cè)側(cè)吻合預(yù)防吻合口狹窄的臨床隨機(jī)對照研究［J］．中華外科雜志，2010，48(8):577-581．

［16］鐘勝，吳清泉，孫蘇安，等．食管切除頸部消化道重建術(shù)后吻合口良性狹窄形成的影響因素［J］．中華胃腸外科雜志，2014，37(9):877-880．

［17］陳恒紅．兩種傳統(tǒng)術(shù)式食管癌切除術(shù)前后患者肺功能情況分析研究［J］．基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，16(34):4660-4661．

［18］黎明，全泓霖，李林艷，等．進(jìn)展期食管癌內(nèi)鏡下序貫治療的臨床研究［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(5):85-89．

The clinical application of the right chest-belly-neck three-incision surgical procedure for middle and upper thoracic esophageal carcinoma

DING Xu-qing，CHEN Ji-sheng，ZHANG Yin，LI Guo-liang

R655.4;R735.1

B

1672-6170(2017)04-0229-03

2017-01-23;

2017-03-24)

河南省中青年衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程［編號:豫衛(wèi)科(2010)49號］