向 毅，楊 泉，郭小川，吉洛哈古，鄭 君，何明學(xué)，杜成華

(1．四川省第四人民醫(yī)院胸外科，四川 成都 610016;2．四川喜德縣人民醫(yī)院，四川 喜德 616750;3．四川省達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

胸腔鏡與常規(guī)手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折并肺撕裂傷的臨床對(duì)照研究

向 毅1，楊 泉1，郭小川1，吉洛哈古2，鄭 君3，何明學(xué)3，杜成華3

(1．四川省第四人民醫(yī)院胸外科，四川 成都 610016;2．四川喜德縣人民醫(yī)院，四川 喜德 616750;3．四川省達(dá)州市中心醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

目的 比較胸腔鏡與常規(guī)手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷的臨床效果。方法回顧性分析多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷患者43例，其中25例行電視胸腔鏡手術(shù)(VATS組)，18例行常規(guī)手術(shù)治療(常規(guī)手術(shù)組)，比較兩組臨床療效。結(jié)果VATS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、胸引管放置時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)查滿意率均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論胸腔鏡手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷臨床效果較滿意，患者手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

多發(fā)肋骨骨折;肺撕裂傷;胸腔鏡

多發(fā)肋骨骨折是臨床常見(jiàn)胸部外傷，易合并肺撕裂［1］。2007年10月至2016年11月筆者共收治43例多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷、且不合并氣管支氣管斷裂、心臟及大血管損傷的患者，分別采用電視胸腔鏡和常規(guī)手術(shù)治療，比較兩種方法的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷患者43例，均經(jīng)X射線片或CT檢查結(jié)果確診為多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷，其中男32例，女11例，年齡15～49歲［(29.2±5.4)歲］，合并顱腦損傷 5例，腹部損傷6例，四肢骨折9例。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為電子胸腔鏡組(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)25例和常規(guī)手術(shù)組18例，兩組年齡、性別、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法①VATS組:采用電視胸腔鏡下手術(shù)治療肋骨骨折并肺撕裂傷。患者行雙腔氣管插管全身麻醉(必要時(shí)麻醉前行患側(cè)胸腔閉式引流)，側(cè)臥位，常規(guī)選取腋中線第8肋間為觀察孔，腋前線第4肋間為操作孔，行胸腔探查、肋間血管或胸廓內(nèi)血管外科止血、肺撕裂傷Flex 60或切割縫合器(強(qiáng)生公司)處置，胸腔鏡下進(jìn)一步了解胸壁多發(fā)肋骨骨折部位，根據(jù)腔鏡探查所見(jiàn)胸壁損傷情況(如肋骨骨折斷端突入胸腔、骨折區(qū)壁層胸膜外血腫)設(shè)計(jì)切口位置(切口可暴露鄰近數(shù)根肋骨骨折)，以鎳鈦記憶合金或可吸收肋骨釘行肋骨內(nèi)固定［2，3］。②常規(guī)手術(shù)組:患者氣管插管全身麻醉，側(cè)臥位，常規(guī)行后胸外側(cè)切口經(jīng)第5肋間入胸，長(zhǎng)約6～8 cm(必要時(shí)根據(jù)術(shù)前胸部CT及三維重建或X射線片檢查，于骨折斷端中心處加做切口)，行胸腔探查、肋間血管或胸廓內(nèi)血管外科止血、肺撕裂傷修補(bǔ)，解剖復(fù)位骨折斷端，以鎳鈦記憶合金或可吸收肋骨釘行肋骨內(nèi)固定［4，5］。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察項(xiàng)目記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肺葉修補(bǔ)或切縫器處置數(shù)、肋間血管或胸廓內(nèi)血管行外科止血數(shù)、內(nèi)固定肋骨數(shù)、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、胸引管放置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后3月胸片復(fù)查滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較VATS組手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)中出血量、肺撕裂傷修補(bǔ)處數(shù)(或切縫器處置數(shù))、肋間血管或胸廓內(nèi)血管行外科止血處數(shù)、內(nèi)固定肋骨數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較VATS組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、胸引管放置時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)手術(shù)組;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)查滿意率優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

肋骨骨折是常見(jiàn)的胸部損傷類(lèi)型之一，占胸部損傷的50%以上，Park等報(bào)道其主要致傷原因包括交通傷、墜落傷以及鈍器傷等，且常合并頭部、腹部及四肢外傷，與本組患者結(jié)果一致［6］。多發(fā)肋骨骨折合并血、氣胸，如出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭，可危及患者生命［7］。錯(cuò)位的骨折斷端易對(duì)肋間神經(jīng)、血管造成損傷，多根多處肋骨骨折則會(huì)出現(xiàn)浮動(dòng)胸壁、反常呼吸，以及保守治療有致胸廓畸形、塌陷的可能。

越來(lái)越多的外科醫(yī)師選擇予以積極的外科治療多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷，近年來(lái)我們本著診治一體化的策略，對(duì)此類(lèi)患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查、肋骨骨折內(nèi)固定，減輕患者病痛、縮短患者病程;而且及早的胸腔探查對(duì)于明確胸部傷情，進(jìn)一步明確或除外氣管、支氣管斷裂、心臟及大血管外傷亦大有裨益。

但常規(guī)剖胸探查手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等局限性，為開(kāi)展系統(tǒng)性研究，我們回顧診治的胸腔鏡及常規(guī)手術(shù)治療患者的臨床數(shù)據(jù)。研究結(jié)果表明，VATS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、胸引管放置時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)手術(shù)組(P＜0.05)。隨著微創(chuàng)理念的樹(shù)立以及胸腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，胸腔鏡較之常規(guī)手術(shù)明顯減少了對(duì)肋間血管、神經(jīng)及胸膜產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，對(duì)骨折部位及周?chē)M織具有較好的保護(hù)作用［8］。故我們認(rèn)為，外科醫(yī)師應(yīng)用胸腔鏡治療多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷，在探明病情的同時(shí)減少了胸部損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了胸引管放置及住院時(shí)間等。

本文結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中肋間血管或胸廓內(nèi)血管外科止血處置數(shù)、肺撕裂傷修補(bǔ)或切縫器處置數(shù)、肋骨骨折內(nèi)固定數(shù)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但兩組術(shù)后1周肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。故我們認(rèn)為此類(lèi)并發(fā)癥在大多年輕患者雖能較快恢復(fù)，但卻顯著延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加了治療費(fèi)用。而對(duì)于老年患者，此類(lèi)并發(fā)癥卻有危及生命之虞［9］。

肋骨骨折內(nèi)固定材料目前多采用鎳鈦記憶合金或可吸收肋骨釘，我們應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)是鎳鈦記憶合金肋骨釘良好組織相容性、符合人體對(duì)植入材料要求，簡(jiǎn)單方便、固定可靠，具有不傷及骨髓腔、術(shù)后骨折端不易旋轉(zhuǎn)移位，利于早期翻身、拍背等優(yōu)點(diǎn);而可吸收肋骨釘雖具有在植入后8～10個(gè)月可自動(dòng)分解，能夠避免應(yīng)力遮擋所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松以及可避免患者日后MRI檢查受限的優(yōu)點(diǎn)，但其固定可靠性明顯不及鎳鈦記憶合金骨釘;故我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者病情及肋骨骨折類(lèi)型，兩者結(jié)合使用、取長(zhǎng)補(bǔ)短，以期獲得較滿意臨床結(jié)果。

總之，胸腔鏡手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折并肺撕裂傷具有較好療效和優(yōu)勢(shì)，能為術(shù)者提供清晰的術(shù)野、減少手術(shù)盲區(qū)，能準(zhǔn)確定位骨折點(diǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而具有較高的復(fù)查滿意率。部分患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，可在麻醉師吸凈氣道分泌物、膨肺后，不常規(guī)安置胸腔閉式引流，避免術(shù)后引流管引起的疼痛、活動(dòng)受限等。但對(duì)于胸腔探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)大出血、氣管支氣管斷裂等情況，我們認(rèn)為則應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)儀器配備情況等盡快選擇或變更手術(shù)方式，避免因?yàn)樽非笪?chuàng)而延誤搶救治療時(shí)機(jī)［10］。本組臨床研究由于樣本量較少、手術(shù)方式選擇受患者知情同意限制、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏的影響，研究結(jié)果尚需進(jìn)一步深入探討。但我們相信，胸腔鏡技術(shù)必將隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展在臨床得到更廣泛的應(yīng)用。

［1］Chou YP，Kuo LC，Soo KM，et al．The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery avacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014，46(1):107-111．

［2］郭小川，向毅．記憶合金內(nèi)接骨板和可吸收肋骨釘在治療多發(fā)肋骨骨折中的臨床應(yīng)用［J］西部醫(yī)學(xué)，2013，25(8):1231-1236．

［3］任守陽(yáng)，黃健，張曉飛，等．電視胸腔鏡手術(shù)及常規(guī)手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的對(duì)比分析［J］．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2014，21(1):33-35．

［4］Nirula R，Mayberry JC．Rib fracture fixation:controversies and technical challenges［J］Ann Surg，2010，76(8):793-802．

［5］徐靖，許國(guó)安，方向明，等．微創(chuàng)肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):64-66．

［6］Park S．Clinical analysis for the correlation of intra-abdominal organ injury in the patients with rib fracture［J］．Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2012，45(4):246-250．

［7］Ke S，Duan H，Cai Y，et al．Thoracoscopy-assisted minimally invasive surgical stablilization of teh anterolateral flail chest using Nuss bars［J］．Ann Thorac Surg，2014，97(6):2179-2182．

［8］茍亞軍，尹昌林，陳翔宇，等．胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)對(duì)多發(fā)肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術(shù)治療比較分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(7):2614-2619．

［9］Zreik NH，F(xiàn)rancis I，Ray A，et al．Blunt chest trauma:bony injury in the thorax［J］．Br J Hosp Med，2016，77(2):72-77．

［10］劉福升，徐建華，宮理達(dá)，等．電視胸腔鏡聯(lián)合肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折合并血胸36例［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志2015，15(4):336-338．

A controlled clinical trial of multiple rib fractures with lung lacerations by video-assisted thoracoscopic surgery and conventional surgery

XIANG Yi1，YANG Quan1，GUO Xiao-chuan1，JI Luohagu2，ZHENG Jun3，HE Ming-xue3，DU Cheng-hua3(1．Department of Thoracic Surgery，Sichuan Provincial Fourth People's Hospital，Chengdu 610016，China;2．Department of Surgery，Xide People's Hospital，Xide 616750，China;3．Department of Thoracic Surgery，Dazhou Central Hospital，Dazhou 635000，China)

YANG Quan

Objective To compare clinical outcomes between video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)and conventional surgery for the treatment of multiple rib fractures with hemothorax or pneumothorax．MethodsA total of 43 patients with multiple rib fractures with lung lacerations were retrospective analyzed．Of these patients，25 cases were treated with video-assisted thoracoscopic surgery(VATS group)，and another 18 cases were treated with conventional surgery(conventional surgery group)．The clinical outcome was compared between the two groups．ResultsThe operation time，duration of mechanical ventilation，ICU monitoring time and time of chest drainage tube placement as well as hospitalization time in the VATS group were significantly shorter than that in the conventional surgery group(P ＜ 0.05)．The complication rate and the rate of review of the satisfaction in the VATS group was better than those in the conventional surgery group(P＜0.05)．ConclusionThe VATS treatment of multiple rib fractures with lung lacerations can achieve a satisfactory clinical outcome with rapid postoperative recovery and less postoperative complications．

Multiple rib fractures;Lung lacerations;Video-assisted thoracoscopic surgery

R683.1

A

1672-6170(2017)04-0184-03

2017-03-08;

2017-04-10)

四川省科技廳科技支撐項(xiàng)目資助(編號(hào):2015FZ0070)

楊 泉