張 俊，王 建，房妮妮，王志強(qiáng)

(1．成都市新都區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610083;2．成都軍區(qū)總醫(yī)院 a．神經(jīng)內(nèi)科，b．干部病房四病區(qū)，四川 成都 610083)

腦卒中后早期電針治療預(yù)防卒中后認(rèn)知功能下降的臨床研究

張 俊1，王 建2a，房妮妮2b，王志強(qiáng)2a

(1．成都市新都區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610083;2．成都軍區(qū)總醫(yī)院 a．神經(jīng)內(nèi)科，b．干部病房四病區(qū)，四川 成都 610083)

目的 探討腦卒中后早期電針治療對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)的療效。方法2013年1月至2016年8月腦卒中并在卒中后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行電針治療的患者112例(觀察組)，同期腦卒中但未進(jìn)行電針治療的患者112例(對(duì)照組)，所有患者均采用腦卒中臨床路徑處理，并根據(jù)病情采用康復(fù)訓(xùn)練，于治療前及治療12周后由專業(yè)人員進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)。結(jié)果治療12周后，觀察組認(rèn)知功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05);其中觀察組認(rèn)知功能評(píng)分較治療前均有提高(P＜0.05)，對(duì)照組MMSE評(píng)分下降，但MOCA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論卒中后早期開始電針治療能有效預(yù)防腦卒中恢復(fù)期認(rèn)知功能的下降。

針灸;腦卒中;卒中后認(rèn)知功能障礙

卒中后認(rèn)知功能障礙(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病率僅次于Alzheimer病(Alzheimer disease，AD)。PSCI是引起老年期認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致老年群體生活質(zhì)量下降的重要因素之一［1］。根據(jù)卒中分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，17%～92%的腦卒中患者在卒中后3個(gè)月有輕度認(rèn)知功能障礙［2］。在卒中后神經(jīng)功能康復(fù)治療領(lǐng)域，針灸療法以其簡(jiǎn)便、有效、無不良反應(yīng)、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，日益引起重視［3］。臨床研究報(bào)道，電針能顯著改善卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)［4］，近期動(dòng)物研究顯示，電針治療能有效改善學(xué)習(xí)記憶功能受損［5～7］。本研究在腦卒中后早期進(jìn)行臨床路徑治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對(duì)PSCI等高級(jí)皮層功能有所改善，能顯著預(yù)防卒中后認(rèn)知功能的下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2016年8月在成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中并在卒中后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行電針治療的患者112例(觀察組)，抽取同期住院確診為腦卒中但未進(jìn)行電針治療的患者112例(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中診斷均符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并經(jīng)影像學(xué)證明;②缺血指數(shù)均大于7分;③患者意識(shí)清楚，有足夠的視覺、聽覺分辨力能完成相關(guān)研究要求;④向研究對(duì)象詳細(xì)告知該研究的意義及存在的不可控因素，均同意并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)診斷為其他類型癡呆;②有全身性疾病及可能影響結(jié)果的外界干擾因素;③有心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病或其他原發(fā)疾病可能危及生命的患者;④活動(dòng)性癲癇、無法完成整個(gè)治療過程、無法評(píng)價(jià)療效的患者;⑤腦卒中病情嚴(yán)重;⑥具有典型的精神疾病癥狀;⑦本次卒中發(fā)生前已經(jīng)有認(rèn)知功能下降者;⑧其他嚴(yán)重疾病不能配合治療及調(diào)查者。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究納入患者均知情同意，并經(jīng)過成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法對(duì)照組采用腦卒中路徑處理，并根據(jù)病情采用康復(fù)訓(xùn)練，包括被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，體外反搏，起坐、行走、日常生活訓(xùn)練等;觀察組在對(duì)照組的方案中增加針刺額區(qū)、頂前區(qū)、百匯、四神聰?shù)妊ㄎ弧?/p>

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)采用MMSE和MOCA量表評(píng)價(jià)患者認(rèn)知狀況。本研究納入的病例均在卒中發(fā)生后第1周內(nèi)及第12周由取得相關(guān)資質(zhì)的技師指導(dǎo)患者完成MOCA、MMSE評(píng)估同時(shí)詳細(xì)記錄評(píng)分。由取得相關(guān)資質(zhì)的技師統(tǒng)一采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)估卒中后生活能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MOCA、MMSE評(píng)分比較治療12周后觀察組MOCA及MMSE總分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05);其中，觀察組治療后評(píng)分均較治療前提高，而對(duì)照組治療后MMSE評(píng)分下降(P＜0.05)，但 MOCA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組治療前后認(rèn)知功能評(píng)估比較 (分)

2.2 兩組治療前后ADL評(píng)分比較治療12周后兩組ADL評(píng)分均較治療前提高，且觀察組提升更顯著(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較 (分)

3 討論

卒中后認(rèn)知功能的損害已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，認(rèn)知康復(fù)和改善認(rèn)知功能的藥物已經(jīng)被用于卒中患者恢復(fù)期的治療，然而目前還沒有一個(gè)可靠的方法或藥物治療取得臨床可靠的證據(jù)。腦卒中后缺血性損傷導(dǎo)致多種炎癥因子的表達(dá)顯著增加，炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)環(huán)路及神經(jīng)系統(tǒng)信息的傳遞都有明顯的損傷。研究顯示，電針能有效降低外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種炎性因子的表達(dá)［9］，從而降低卒中后炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)信息傳遞通路的完整性。同時(shí)腦卒中也是加速腦組織APP的異常堆積和tau蛋白過度磷酸化的重要因素，使認(rèn)知功能受損的發(fā)病年齡明顯前移(年輕化)。而電針能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)Aβ蛋白的異常聚集和 tau蛋白過度磷酸化［10］，從而有效避免了神經(jīng)元的凋亡，減輕學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能的損傷。缺血性卒中還是加速神經(jīng)系統(tǒng)自由基產(chǎn)生的重要因素，研究顯示電針治療能有效減輕自由基對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷［11］。細(xì)胞凋亡是腦卒中事件發(fā)生后神經(jīng)細(xì)胞死亡的一種主要的類型。動(dòng)物研究顯示大鼠記憶障礙與海馬神經(jīng)元凋亡有關(guān)。此外，Bcl-2表達(dá)增強(qiáng)能有效抑制細(xì)胞凋亡。Bcl-2的表達(dá)受CREB和p-CREB調(diào)節(jié)。在腦組織中，CREB與學(xué)習(xí)、記憶和樹突傳遞有關(guān)。腦缺血時(shí)海馬CREB活性降低，學(xué)習(xí)記憶能力受損，電針可以增加p-CREB和bcl-2的活性，降低 Bax的表達(dá)，從而改善學(xué)習(xí)記憶能力［12］。血腦屏障為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了一個(gè)保護(hù)屏障，是保護(hù)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能完整的重要組織。腦缺血后，血管通透性改變、血腦屏障受損、腦水腫、炎癥及腦內(nèi)有害病理改變，導(dǎo)致廣泛的中樞神經(jīng)組織損傷，神經(jīng)元壞死和凋亡隨之發(fā)生。神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)和功能完整性被認(rèn)為是學(xué)習(xí)和記憶的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，因此神經(jīng)元損傷導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶障礙。研究表明，電針能有效改善腦缺血后血腦屏障的損傷，減輕由此引發(fā)的神經(jīng)功能障礙，尤其是腦缺血后認(rèn)知功能的損傷［13］。本研究顯示，早期電針治療結(jié)合腦卒中臨床路徑治療方案能有效預(yù)防腦卒中恢復(fù)期認(rèn)知功能的下降;在早期預(yù)防卒中患者認(rèn)知能力受損的過程中，也能有效提高卒中患者遠(yuǎn)期日常生活自理能力。電針療法為臨床預(yù)防卒中后認(rèn)知功能的下降提供了更好的選擇，也豐富了針灸療法的臨床應(yīng)用。

綜上所述，腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)受到炎癥反應(yīng)、自由基損傷等一系列瀑布樣的打擊，導(dǎo)致神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)血管網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)信息傳遞通路受損，而電針能通過多種作用機(jī)制有效減輕腦卒中對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，從而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)組織形態(tài)和功能的完整性，避免卒中后認(rèn)知功能的損傷，促進(jìn)卒中后認(rèn)知功能的重建及恢復(fù)。

本研究也存在一定的不足。首先，本研究屬于臨床數(shù)據(jù)庫(kù)資料對(duì)比，未進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究;其次，本研究的患者篩選標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格導(dǎo)致樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)誤差;同時(shí)由于數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)還在不斷完善，隨訪周期較短，對(duì)電針治療的遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步評(píng)估;本研究缺乏相關(guān)生化檢查的結(jié)果，不能深入的解釋電針的作用機(jī)制。在下一步工作中還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)目前數(shù)據(jù)庫(kù)不斷完善，增加隨訪周期，從而為預(yù)防腦卒中認(rèn)知功能的下降提供有力的理論與實(shí)踐依據(jù)。

［1］王俊，王建，王慶松，等．首次前循環(huán)TIA后腦血流量降低與認(rèn)知功能減退的關(guān)系［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37(12):1262-1266．

［2］Pasi M，Poggesi A，Salvadori E，et al．Post-stroke dementia and cognitive impairment［J］．Front Neurol Neurosci，2012，30(30):3065-3069．

［3］林曉嵐，柳維林，林爾正．針灸治療腦卒中后總體認(rèn)知功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．福建中醫(yī)藥，2016，47(3):35-36．

［4］劉昕，張曉慶．電針改善術(shù)后認(rèn)知功能可能機(jī)制探討［J］．外科研究與新技術(shù)，2016，5(1):57-60．

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The effect of early electro-acupuncture treatment after stroke on post-stroke cognitive impairment

ZHANG Jun1，WANG Jian2a，F(xiàn)ANG Ni-ni2b，WANG Zhi-qiang2a(1．Department of Neurology，Chengdu Xindu District People's Hospital，Chengdu 610501，China;2a．Department of Neurology，2b．The fourth Wards of Department of Cadres，Chengdu Military General Hospital，Chengdu 610083，China)

WANG Jian

Objective To explore the therapeutic effect of electro-acupuncture at early stage after stroke on post-stroke cognitive dysfunction(PSCI)．MethodsOne hundred and twelve stroke patients who were hospitalized from January 2013 to August 2016 were enrolled in the stroke database in our hospital and treated with electro-acupuncture for 72 hours after stroke as the observation group．Another 112 stroke hospitalized patients during the same period but not treated with electro-acupuncture were taken as control group．All of patients were treated with clinical pathways of stroke，and rehabilitation training according to their disease．The cognitive function before and after 12 weeks of treatment was evaluated by specialists．ResultsAfter 12 weeks of treatment，MOCA and MMSE scores in the observation group were significantly higher than those in the control group(P ＜ 0.05)．Moreover，in the observation group，MOCA and MMSE scores after treatment were higher than before treatment(P ＜ 0.05)．However，in the control group after treatment，the MOCA and MMSE scores were slightly decreased，but not reached statistically significant(P＜0.05)．ConclusionEarly electro-acupuncture treatment can effectively prevent cognitive decline during the recovery period of stroke．

Electro-acupuncture;Cerebral stroke;Post-stroke cognitive impairment

R743.33

A

1672-6170(2017)04-0168-03

2017-01-06;

2017-03-24)

成都軍區(qū)醫(yī)學(xué)科研“十二五”第一批次計(jì)劃研究項(xiàng)目(編號(hào):C12045);成都軍區(qū)總醫(yī)院重點(diǎn)研究項(xiàng)目(編號(hào):2013YG-A006)

王 建