唐 翠，王 健，續(xù)晉銘，徐津磊，李 鎮(zhèn)，馬 樂

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 a．放射科;b．外科，上海 200090)

多層螺旋CT對急性闌尾炎的診斷及臨床意義

唐 翠a，王 健b，續(xù)晉銘a，徐津磊a，李 鎮(zhèn)b，馬 樂b

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 a．放射科;b．外科，上海 200090)

目的 探討多層螺旋CT在急性闌尾炎診斷中的臨床價(jià)值。方法回顧性分析112例臨床疑似急性闌尾炎患者的CT資料。結(jié)合手術(shù)病理，評估多層螺旋CT掃描診斷急性闌尾炎的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。結(jié)果112例疑似急性闌尾炎患者，術(shù)前CT檢出急性闌尾炎94例，與手術(shù)病理診斷符合88例，平掃診斷急性闌尾炎的敏感度為96.7%，特異度為71.4%，陽性預(yù)測值為93.6%，陰性預(yù)測值為83.3%。結(jié)論多層螺旋CT在診斷急性闌尾炎以及判斷闌尾的炎癥嚴(yán)重程度起著重要作用，有助于與其他急腹癥的鑒別，對臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞教峁┝艘罁?jù)。

急性闌尾炎;計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù);診斷

急性闌尾炎是由闌尾腔堵塞及細(xì)菌入侵而引發(fā)的一種炎癥，是外科常見病及多發(fā)病，成人發(fā)病率約6%［1］。急性闌尾炎的典型表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛及反跳痛等，臨床診斷不難，但在實(shí)際工作中，約有三分之一的急性闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型，需要與其他急腹癥進(jìn)行鑒別［2］。早期準(zhǔn)確的診斷對急性闌尾炎的治療起著重要作用，可有效避免并發(fā)癥。近年來隨著多層螺旋CT(MSCT)及其重建技術(shù)的快速發(fā)展，CT掃描在急腹癥中的應(yīng)用越來越廣泛，對急性闌尾炎的確診提供了可靠依據(jù)，為臨床診治提供強(qiáng)有力的輔助支持。然而，在急性闌尾炎的CT診斷中，仍會出現(xiàn)少數(shù)誤診的情況，本研究旨在探討MSCT在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值及其在臨床急腹癥的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2014年6月至2016年6月臨床疑似急性闌尾炎而行CT掃描的患者112例，其中男48例，女64例，年齡17～72歲，平均年齡31.6歲。112例均行CT平掃檢查，其中4例治療后2～5日行增強(qiáng)CT檢查。

1.2 方法使用德國西門子64層(Siemens SomatomSensation 64)螺旋CT掃描儀，平掃范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，增強(qiáng)CT掃描由高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇90 ml(300 mgI/ml)，注射速率3.0 ml/s，開始注射對比劑后延遲60 s行靜脈期掃描。掃描參數(shù):電壓120 kV，電流200 mAs，層厚5 mm，層間距3 mm，螺距為1.375:1，進(jìn)床速為55 mm/rot，冠狀面重建，層厚5 mm，層間距3 mm。

1.3 影像分析由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師雙盲法閱片，取得一致診斷意見為準(zhǔn)。主要觀察闌尾的形態(tài)、最大橫徑、闌尾壁結(jié)果、闌尾內(nèi)部及闌尾周圍組織炎癥的情況。CT診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照。

2 結(jié)果

112例疑似急性闌尾炎患者，術(shù)前CT檢出急性闌尾炎94例，與手術(shù)病理診斷符合88例，其中急性闌尾炎17例，急性化膿性闌尾炎52例，穿孔性闌尾炎12例，闌尾周圍膿腫7例;其余誤診6例，包括2例闌尾類癌，2例盲腸憩室炎，1例升結(jié)腸癌伴周圍浸潤，1例末段回腸炎。其余18例患者，CT診斷闌尾粘液囊腫2例，末段回腸炎2例，盲腸憩室炎1例，泌尿系結(jié)石1例，腸道炎癥2例，胃穿孔1例，急性膽囊炎1例，急性胰腺炎1例，黃體破裂1例，升結(jié)腸占位性病變2例，不全性腸梗阻1例。另有3例CT診斷為陰性，而病理證實(shí)2例為急性單純闌尾炎，闌尾直徑處于臨界水平，周圍無明顯滲出;1例低位闌尾為急性化膿性闌尾炎。所有病例均通過臨床隨訪證實(shí)。CT平掃診斷急性闌尾炎的敏感度為96.7%，特異度為71.4%，陽性預(yù)測值為93.6%，陰性預(yù)測值為83.3%。急性闌尾炎的CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 急性闌尾炎的CT表現(xiàn)CT是急性闌尾炎最常用的影像檢查方法，對診斷有著重要作用，還能觀察急性闌尾炎的嚴(yán)重程度［3］。MSCT空間分辨率和時(shí)間分辨率高，還具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，可以很好地顯示闌尾的解剖形態(tài)和病變程度，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┗A(chǔ)［4］。急性闌尾炎的CT直接征象有:①闌尾腫大增粗，直徑≥6 mm。本組經(jīng)病理證實(shí)的91例急性闌尾炎中，將CT圖像闌尾直徑≥6 mm作為闌尾增粗的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。闌尾增粗是闌尾炎的重要指征(圖1)，多為闌尾全程增粗腫大，也可出現(xiàn)闌尾不均勻增粗，部分表現(xiàn)為局限于闌尾根部增粗，以及少數(shù)表現(xiàn)為闌尾根部橫徑正常。另有極少數(shù)發(fā)炎的闌尾直徑接近于正常，僅表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪間隙模糊。②闌尾壁增厚、模糊。正常闌尾壁厚為1～2 mm［6］，闌尾發(fā)炎時(shí)闌尾壁厚度≥3 mm(圖2)。闌尾壁增厚是診斷急性闌尾炎最有價(jià)值的征象之一，多表現(xiàn)為不均勻增厚，部分可見壁連續(xù)性欠佳、毛糙。然而，當(dāng)闌尾炎癥程度嚴(yán)重時(shí)，如闌尾周圍蜂窩織炎、膿腫形成或闌尾穿孔等，在平掃圖像上通常難以顯示闌尾形態(tài)結(jié)構(gòu)，闌尾被周圍炎癥掩蓋。也有極少數(shù)闌尾腫瘤亦可表現(xiàn)為闌尾壁增厚，本組闌尾類癌均有闌尾增粗及闌尾壁增厚的表現(xiàn)(圖3)，因此，當(dāng)闌尾壁增厚時(shí)，需要考慮到闌尾類癌的可能性。③闌尾腔內(nèi)積液及糞石(圖4)。闌尾糞石CT表現(xiàn)多為闌尾腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的卵圓形的高密度影。急性闌尾炎的誘發(fā)因素主要是闌尾腔內(nèi)分泌物排出受阻，因此，急性闌尾炎患者多有闌尾腔內(nèi)積液，以致有闌尾增粗的表現(xiàn)。闌尾遠(yuǎn)端為盲端，闌尾腔內(nèi)的糞便、細(xì)菌及分泌物混合，且排出時(shí)間通常較長，而經(jīng)過長時(shí)間的濃縮則形成闌尾糞石。闌尾糞石一旦阻礙闌尾腔內(nèi)液體排出，便會引起闌尾腔的擴(kuò)張和積液，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致闌尾壁缺血，產(chǎn)生滲出，加重闌尾腔內(nèi)積液，以及并發(fā)闌尾周圍組織炎性病變。

急性闌尾炎的間接征象為:①闌尾周圍或回盲部周圍脂肪間隙模糊、條紋影(圖5)。闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋影是急性闌尾炎最為敏感的CT征象，該征象反映闌尾周圍炎性擴(kuò)散，即滲出、水腫和細(xì)胞浸潤等，在CT圖像上表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪間隙模糊，并見稍高密度條紋影，多呈彌漫性分布，少部分患者可局限性分布。然而，該征象并不是闌尾炎的特有的典型征象，也可見于回盲部炎性病變、憩室炎、回盲部惡性腫瘤及克羅恩病等疾病［7］。因此，闌尾周圍脂肪條紋在闌尾增粗和(或)積液的情況下增加診斷急性闌尾炎的信心，也增加CT診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性。②回盲部腸壁增厚。CT圖像表現(xiàn)為增粗的闌尾相鄰的回盲部腸壁增厚，表現(xiàn)為回盲部腸壁較均勻性增厚，有時(shí)可見分層狀水腫征象(圖6)。③闌尾周圍膿腫(圖7)。當(dāng)急性闌尾炎發(fā)展成為闌尾周圍膿腫時(shí)，闌尾通常失去正常形態(tài)或顯示不清，CT圖像表現(xiàn)為闌尾區(qū)域不規(guī)則、不均質(zhì)的混合性包塊，邊界模糊，局部見液性低密度影。闌尾穿孔時(shí)可在增粗闌尾周圍見到斑點(diǎn)狀氣體影。此外，急性闌尾炎還需與其他急腹癥如腸梗阻、急性腸穿孔等相鑒別，以及婦科、產(chǎn)科疾病相鑒別，而闌尾周圍膿腫則需與腹部腫瘤相鑒別［8］。

3.2 CT檢查對急性闌尾炎鑒別診斷的臨床意義絕大多數(shù)急性闌尾炎患者依據(jù)臨床癥狀、體征及血實(shí)驗(yàn)室檢查等可得到正確診斷。然而，部分其他疾病也可表現(xiàn)出類似急性闌尾炎的癥狀和體征［5］，比如胃腸道炎癥、急性胰腺炎、右輸尿管結(jié)石、憩室炎、胃或十二指腸潰瘍穿孔、回盲部腫瘤、小腸低位梗阻、婦產(chǎn)科病變等常見急腹癥。這類急腹癥多各自有典型的CT表現(xiàn)，易于診斷，需要注意的是闌尾腫瘤和憩室炎的鑒別診斷。

盲腸憩室炎的術(shù)前診斷通常較有難度，一方面由于其臨床癥狀與急性闌尾炎高度相近，另一方面與其不為臨床醫(yī)生所熟悉有關(guān)。Wanger和Zollinger報(bào)道318例盲腸憩室炎，僅5.3%術(shù)前診斷正確［8］，亦有文獻(xiàn)報(bào)道盲腸憩室炎術(shù)前診斷正確率約為9%［9］。本組3例盲腸憩室炎患者，2例CT誤診為急性闌尾炎，1例準(zhǔn)確診斷。分析盲腸憩室炎的CT表現(xiàn):盲腸壁上向外局限性突出結(jié)構(gòu)(圖8)，其內(nèi)可以為氣體密度、液體密度、軟組織密度或高密度影，伴鄰近腸壁局限性或彌漫增厚、水腫。軟組織密度是憩室發(fā)炎后局部形成腫塊;高密度是憩室內(nèi)糞石或干結(jié)糞便，是導(dǎo)致該病最常見的原因之一?；孛げ恐車嬖诓煌潭葷B出，表現(xiàn)為脂肪間隙模糊，伴有條紋影，有時(shí)可見回結(jié)腸淋巴結(jié)腫大。當(dāng)憩室炎并穿孔時(shí)合并膿腫時(shí)，與急性闌尾炎鑒別困難。因此，在診斷急性闌尾炎時(shí)，應(yīng)注意盲腸腸壁的完整性。

圖1 闌尾增粗CT影像;圖2 闌尾管壁增厚CT影像;圖3 闌尾類癌CT影像 闌尾增粗及闌尾壁增厚;圖4 闌尾腔內(nèi)積液及糞石CT影像;圖5 闌尾周圍或回盲部周圍條紋影CT影像;圖6 回盲部腸壁增厚CT影像;圖7 闌尾周圍膿腫CT影像;圖8 盲腸憩室炎CT影像 盲腸壁上向外突出結(jié)構(gòu)。

原發(fā)性闌尾腫瘤較為罕見，臨床表現(xiàn)多無特異性，部分患者初期無明顯癥狀，30%～50%的病例臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似［10］。闌尾腫瘤雖然少見，但術(shù)前準(zhǔn)確診斷對選擇治療方案具有重要的臨床意義，可一定程度避免二次手術(shù)。原發(fā)性闌尾腫瘤中以類癌最為常見，本組2例闌尾類癌均誤診為急性闌尾炎。分析闌尾類癌的CT表現(xiàn)，可顯示闌尾局限性增粗，呈結(jié)節(jié)狀或腫塊影，伴周圍放射狀條索影，有時(shí)可見小腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大。由于闌尾類癌癌腫直徑通常小于1.0 cm，因此影像表現(xiàn)缺乏特異性。

總之，隨著MSCT的發(fā)展，影像圖片越來越清晰，能與病理解剖水平大致接近［11］。MSCT不僅能直接顯示闌尾的形態(tài)結(jié)構(gòu)及闌尾的完整性，還能同時(shí)顯示闌尾及回盲部周圍的間接征象，能快速、簡便、準(zhǔn)確地診斷急性闌尾炎以及判斷闌尾的炎癥嚴(yán)重程度，還有助于闌尾炎以外的其他急腹癥的鑒別診斷，有利于臨床選擇正確治療方式并制訂個(gè)性化治療，減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高預(yù)后。

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Clinical value of multislice spiral CT in diagnosis of acute appendicitis

TANG Cuia，WANG Jianb，XU Jin-minga，XU Jin-leia，LI Zhena，MA Leb(a．Department of Radiology，b．Department of General Surgery，Yangpu Hospital，Tongji University，Shanghai 200093，China)

WANG Jian

Objective To investigate the clinical value of CT features in acute appendicitis．MethodsCT features of 112 patients with acute appendicitis were retrospectively reviewed．Compared with pathological results，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of the individual CT images of appendicitis were evaluated．ResultsIn the 112 patients with acute appendicitis，94 were diagnosed by CT scan，and 88 were accorded with pathological diagnosis．The sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of CT plain scan were 96.7%，71.4%，93.6%and 83.3%，respectively．ConclusionMultislice spiral CT plays an important role in the diagnosis of acute appendicitis and the severity of inflammation．It also contributes to the diagnosis of acute abdomen other than appendicitis，which is conducive to the clinical selection of appropriate treatment．

Acute appendicitis;Computed tomography;Diagnosis

R814.42

A

1672-6170(2017)04-0159-03

2016-12-23;

2017-03-24)

上海市楊浦區(qū)衛(wèi)計(jì)委、科委課題(編號:YP15 M19)

王 健