張 楊，袁清平，彭 慧

(四川省遂寧市中心醫(yī)院手術(shù)室，四川 遂寧 629000)

快速康復(fù)外科理念在肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

張 楊，袁清平，彭 慧

(四川省遂寧市中心醫(yī)院手術(shù)室，四川 遂寧 629000)

目的 探討快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念運(yùn)用于肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理措施中的效果和安全性。方法2013年1月至2015年6月行肝臟切除術(shù)的肝癌患者共80例，按照手術(shù)時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組采用一般圍手術(shù)期護(hù)理模式，觀察組采用FTS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期護(hù)理模式，比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后情況，并發(fā)癥發(fā)生率和血清學(xué)指標(biāo)。結(jié)果對(duì)照組患者腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均高于觀察組，發(fā)生肝功能損害人數(shù)多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間和肝門阻斷時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者術(shù)后3 d的C反應(yīng)蛋白、前蛋白和谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論FTS理念運(yùn)用于肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中能有效改善患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)，加快肝功能恢復(fù)，從而改善患者的預(yù)后。

快速康復(fù)外科;肝癌切除術(shù);圍手術(shù)期護(hù)理;預(yù)后

肝癌是目前我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，切除術(shù)是治療的首選方法。在活體肝移植等技術(shù)發(fā)展下，肝臟占位性病變的切除術(shù)逐漸發(fā)展為微創(chuàng)性的精準(zhǔn)切除［1］。快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是對(duì)患者采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍術(shù)期系列處理，優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理措施，減低其生理及心理創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)目的，F(xiàn)TS是近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛的圍手術(shù)期處理手段，在臨床治療中逐漸受到重視［2，3］。其主要內(nèi)容包括術(shù)前健康宣教、良好的麻醉方法、術(shù)中精準(zhǔn)操作和鎮(zhèn)痛技術(shù)以減少應(yīng)激反應(yīng)和疼痛等，并在實(shí)行過(guò)程中結(jié)合患者的病情和身體狀況制定合適的治療方法［4，5］。本次研究探討FTS理念運(yùn)用于肝癌切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2013年1月至2015年6月行肝臟切除術(shù)的肝癌患者共80例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①診斷為原發(fā)性肝癌;②年齡＜65歲;③兩組患者手術(shù)為同一組醫(yī)護(hù)人員;④肝功能Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)或以上;⑤患者自動(dòng)簽署知情同意書。排除:①行聯(lián)合臟器切除術(shù)患者;②術(shù)前存在其他嚴(yán)重的臟器疾病;③存留出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者;④參與其他有影響的實(shí)驗(yàn)患者。按照手術(shù)時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男28例，女12例，年齡(45.02±8.25)歲，腫瘤直徑:2～5 cm 7例、6～8 cm 24例、9～10 cm 9例;觀察組男29例，女13例，年齡(42.05±10.25)歲，腫瘤直徑:2～5 cm 9例、6～8 cm 25例、9～10 cm 6例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前:患者術(shù)前1d由護(hù)理人員告知其和家屬的手術(shù)方法和需要注意的事項(xiàng)，按照醫(yī)囑規(guī)定禁飲6 h，飲食8 h，手術(shù)前1d晚上護(hù)理人員讓患者口服磷酸鈉鹽以做腸道準(zhǔn)備，護(hù)理人員在術(shù)前留置胃管和尿管。術(shù)中:配合麻醉師進(jìn)行氣管內(nèi)麻醉，在術(shù)中嚴(yán)密控制患者的生命體征，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的完成。術(shù)后:進(jìn)行液體補(bǔ)充，輸入量為3000～3500 ml，采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察組 ①術(shù)前:在患者入院時(shí)針對(duì)患者的基本情況和心理狀態(tài)進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員向患者和家屬進(jìn)行講解治療的流程、手術(shù)方法和配合護(hù)理措施的重要性，針對(duì)患者的不良心理進(jìn)行講解安慰，以消除患者不良的心理反應(yīng)，提高治療的依從性。保證患者在術(shù)前足量合理的營(yíng)養(yǎng)攝入，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行膳食調(diào)整。術(shù)前給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，根據(jù)規(guī)定時(shí)間禁食禁飲，在特殊情況外不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以防患者體液流失，不予以麻醉前用藥，防止術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)。②術(shù)中:采用氣管和硬膜外麻醉的方式，在進(jìn)行肝切除術(shù)時(shí)護(hù)理人員將中心靜脈壓控制在3～5 cmH2O，術(shù)中護(hù)理人員嚴(yán)密觀測(cè)患者的生命體征，控制輸液量和輸液溫度，觀察患者的體溫，將患者的體溫控制在合理的范圍內(nèi)。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)配合麻醉師或醫(yī)生進(jìn)行處理。③術(shù)后:手術(shù)結(jié)束后護(hù)理人員協(xié)助患者回病房前拔出胃管，術(shù)后1～2d拔出尿管，術(shù)后3d拔除鎮(zhèn)痛泵。在術(shù)后1d護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行下床活動(dòng)，并在之后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間。護(hù)理人員給予患者進(jìn)行少量的飲水，術(shù)后1d護(hù)理人員給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑30～50 ml，在第2 d逐漸加大劑量，并由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)度至半流質(zhì)飲食，根據(jù)患者的情況及早進(jìn)行正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的術(shù)中情況(手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間和肝門阻斷時(shí)間)、術(shù)后情況(腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用)及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1、3、6 d血清學(xué)指標(biāo)。

1.4 隨訪采用電話或門診隨訪的方法，隨訪內(nèi)容為觀察患者術(shù)后1月有無(wú)并發(fā)癥和不良反應(yīng)及再次入院的情況，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行后續(xù)治療的方法。隨訪截止時(shí)間為2015年7月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.00軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況兩組患者手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間和肝門阻斷時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肝切除術(shù)中基本情況比較

2.2 術(shù)后情況對(duì)照組的腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均高于(多于)觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝切除術(shù)后情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液2例、 胸腔積液1例，肺部感染和切口感染為4例和2例，出現(xiàn)肝功能損害為25例;觀察組術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液1例、胸腔積液2例，肺部感染和切口感染為5例和2例，出現(xiàn)肝功能損害為10例;兩組患者出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液、肺部感染和切口感染人數(shù)對(duì)比無(wú)差異(P＞0.05)，出現(xiàn)肝功能損害患者對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.429，P＜0.05)。

2.4 血清學(xué)指標(biāo)兩組患者術(shù)前C-反應(yīng)蛋白(CRP)、前蛋白、總膽紅素(TBIL)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3天CRP、前蛋白和 ALT值差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者肝切除術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)情況比較

3 討論

3.1 FTS的應(yīng)用手術(shù)切除是目前肝癌最根本的治療方法，肝臟的血液運(yùn)行豐富，因此手術(shù)后出血較多，是外科領(lǐng)域較為頭痛的問(wèn)題。精準(zhǔn)肝切除是目前的主流方法而精準(zhǔn)肝切除術(shù)的實(shí)現(xiàn)得益于術(shù)前充分準(zhǔn)備，最大程度的減少出血和損傷等［6］。手術(shù)患者多合并多種術(shù)后的負(fù)面效應(yīng)，負(fù)性情緒會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛、手術(shù)應(yīng)激、禁食等傳統(tǒng)術(shù)后因素致患者并發(fā)癥增多，影響康復(fù)。FTS為近年來(lái)圍手術(shù)期的處理手段，其主要目的為促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)、加快肛門排氣，減少手術(shù)住院時(shí)間和費(fèi)用，而不影響長(zhǎng)期療效［7～9］。孫麗莉等［10］在腹腔鏡下行肝部分切除術(shù)護(hù)理中采用FTS結(jié)果顯示該理念運(yùn)用與腹腔鏡下肝部分切除圍手術(shù)期護(hù)理中可有效改善患者的術(shù)后康復(fù)情況，并縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。俞靜嫻［11］等通過(guò)研究也證明了FTS理念指導(dǎo)圍手術(shù)期護(hù)理措施在肝癌切除術(shù)中對(duì)促進(jìn)療效和患者康復(fù)具有十分重要的意義。

3.2 圍手術(shù)期措施的運(yùn)用FTS理念在圍手術(shù)期護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)在于:術(shù)前的健康宣教和心理護(hù)理能緩解患者的緊張情緒。本次研究結(jié)果中顯示:在術(shù)前未留置胃管時(shí)，避免術(shù)后因胃管留置所引起的咽部不適和肺部感染的機(jī)會(huì)，緩解了患者的緊張不安心理狀態(tài)。肝癌切除術(shù)前給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，可有效的改善患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，術(shù)后CRP及應(yīng)激反應(yīng)均低于對(duì)照組，從而避免了患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，這與張珍等的研究是一致的［12］。FTS的應(yīng)用將中心靜脈壓控制在 3～5 cmH2O，嚴(yán)密觀察術(shù)中的生命體征，及時(shí)處理不良反應(yīng)，從而減少了術(shù)中的出血量，該項(xiàng)結(jié)果與Otsubo等［13］研究結(jié)果相似。手術(shù)過(guò)程中，密切檢測(cè)和控制患者體溫，從而避免低溫引起的不良反應(yīng)，加快恢復(fù)患者術(shù)后的腸胃功能。觀察組的肛門排氣時(shí)間少于對(duì)照組，由此可見(jiàn)術(shù)中的保溫措施，術(shù)后早期下床活動(dòng)和進(jìn)食及術(shù)后1d進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)粉劑的流質(zhì)飲食是FTS理念的重要環(huán)節(jié)。觀察組術(shù)后血漿前蛋白水平較對(duì)照組高，ALT恢復(fù)較對(duì)照組好，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善了血清學(xué)指標(biāo)，該項(xiàng)結(jié)果與首志雄［14］等研究結(jié)果相似。

綜上所述，F(xiàn)TS理念運(yùn)用于肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理可以改善術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及減少術(shù)后并發(fā)癥，改善血清學(xué)指標(biāo)，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者健康，具有較好的應(yīng)用前景。在臨床護(hù)理中，F(xiàn)TS應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，于實(shí)踐中不斷進(jìn)行完善優(yōu)化，以便更好地提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

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The application of fast track surgery theory to the perioperative nursing of hepatectomy for hepatocellular carcinoma

ZHANG Yang，YUAN Qing-ping，PENG Hui (The Operating Room，Suining Central Hospital，Suining 629000，Chins)

PENG Hui

Objective Purpose To explore the effect and safety of application of the theory of fast track surgery(FTS)to perioperative nursing care in hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma．MethodsEighty patients with the resection of liver cancer from January 2013 to June 2015 were randomly divided into observation or control groups，40 in each group．The control group used general perioperative nursing mode while the observation group used perioperative nursing mode under the guidance of FTS theory．The intraoperative and postoperative status，incidence of complications and serum indexes were compared between the two groups．Results The time of removal of the drainage tube，time of postoperative ambulation，anal exhaust time，eating time，defecation time，hospitalization days and hospitalization costs in the control group were longer，more or higher than those in the observation group(P＜0.05)．The incidence of liver function damage in control group was higher than that in the observation group．All differences were statistically significant(P ＜ 0.05)．However，there was no significant difference in the operation mode，the amount of blood loss during operation，the amount of blood transfusion，the time of operation and the time of the hepatic portal occlusion between the two groups(P＞0.05)．There was significant difference in the value of CRP，pre-protein and ALT between the two groups(P ＜ 0.05)．ConclusionFTS concept used in perioperative nursing of liver resection of patients with liver cancer can be effective in improving the postoperative stress response，reduce postoperative adverse reactions，and accelerate the recovery of patients with liver function as well as improve the patient's prognosis．

Fast track surgery;Resection of liver cancer;Perioperative nursing;Prognosis

R473.73

A

1672-6170(2017)04-0156-04

2016-12-08;

2017-03-14)

彭 慧